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（2015）煙商二終字第363號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 煙臺(tái)市中級(jí)人民法院 2015-09-17

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：煙臺(tái)市芝罘區(qū)－297號(hào)。
負(fù)責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托代理人：董X。該單位職工。
被上訴人（原審原告）：宋XX。
委托代理人：王X甲、王X乙，山東乾元律師事務(wù)所律師。
上訴人某保險(xiǎn)公司因與被上訴人宋XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)人民法院（2015）牟商初字第149號(hào)民事判決，向本院提起上訴，本院受理后依法組成合議庭公開開庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司委托代理人董X和被上訴人宋XX委托代理人王X乙到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
被上訴人宋XX起訴至原審法院稱，被上訴人在上訴人處購買了“都邦保險(xiǎn)齊魯平安無憂卡”，約定保險(xiǎn)期間自2013年3月16日零時(shí)起至2014年3月15日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)責(zé)任為意外傷害××保險(xiǎn)金額100000.00元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額為10000.00元。2013年11月20日被上訴人因意外高處墜落受傷，傷后到濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院進(jìn)行救治，診斷為右跟骨骨折。后被上訴人傷情經(jīng)煙臺(tái)富運(yùn)司法鑒定中心鑒定為十級(jí)傷殘。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被上訴人到上訴人處理賠未果。現(xiàn)要求上訴人立即支付意外傷害××保險(xiǎn)金58444.00元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
一審被告辯稱
上訴人某保險(xiǎn)公司在原審中辯稱，被上訴人在上訴人處投保無憂卡意外傷害保險(xiǎn)屬實(shí)，意外事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，但被上訴人的傷情不足以構(gòu)成人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)即未達(dá)到保險(xiǎn)條款中《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》中的傷殘等級(jí)，所以上訴人不同意支付意外傷害××保險(xiǎn)金。
原審法院審理查明，被上訴人宋XX經(jīng)由中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市牟平支公司的保險(xiǎn)從業(yè)人員柳光慶在上訴人都邦財(cái)險(xiǎn)的牟平營銷服務(wù)部購買了“都邦齊魯平安無憂卡”一張，柳光慶將宋XX給他的100.00元及身份證號(hào)碼交給上訴人的工作人員，上訴人工作人員隨即在電腦上將該卡激活，并將激活后的電子保單交給柳光慶，兩三天后上訴人向柳光慶返20余元的手續(xù)費(fèi)。柳光慶將?？ê碗娮颖无D(zhuǎn)交給被上訴人，并告知意外傷害××保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為100000.00元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額為10000.00元，其他內(nèi)容自己回去看。其中意外險(xiǎn)電子保單載明：“1、激活卡號(hào)23×××45，被保險(xiǎn)人名稱宋XX，出生日期1960－12－5，身份證件類型居民身份證，證件號(hào)碼370631196012055016，性別男，保險(xiǎn)起期2013－03－16零時(shí)起，保險(xiǎn)止期2014年3月15日二十四時(shí)止，保險(xiǎn)責(zé)任《都邦齊魯平安無憂卡》A款款保險(xiǎn)責(zé)任：保險(xiǎn)責(zé)任、保額基數(shù)（元）保險(xiǎn)金額（元）分別為意外傷害身故保險(xiǎn)、100000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)；意外傷害××保險(xiǎn)、100000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)、10000、保額基數(shù)X職業(yè)類別系數(shù)。本保險(xiǎn)承保從事本公司職業(yè)分類表中列明職業(yè)的人員，職業(yè)分類以后附都邦《人身險(xiǎn)職業(yè)分類表（2011版）》為準(zhǔn)。在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故，我公司按被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際從事的職業(yè)所對(duì)應(yīng)的職業(yè)類別系數(shù)給付保險(xiǎn)金。職業(yè)類別系數(shù)：一至二類職業(yè)類別系數(shù)為100%；三類職業(yè)類別系數(shù)80%；四類職業(yè)類別系數(shù)為60%；五類職業(yè)類別系數(shù)為30%；六類職業(yè)類別系數(shù)為15%；七類職業(yè)類別系數(shù)為5%。2受益人信息為空白。3備注本公司客服電話400××××5586本公司官網(wǎng)地址www.dbic.com.cn?！?br>2013年11月20日被上訴人宋XX因意外高處墜落受傷，傷后被送到濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院（煙臺(tái)市牟平人民醫(yī)院）進(jìn)行救治，診斷為右跟骨骨折。后被上訴人傷情經(jīng)煙臺(tái)富運(yùn)司法鑒定中心按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的規(guī)定鑒定為十級(jí)傷殘。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被上訴人到上訴人處理賠未果。被上訴人訴至原審法院，要求上訴人立即支付意外傷害××保險(xiǎn)金58444.00元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。庭審中，上訴人承認(rèn)被上訴人在上訴人處投保和在保險(xiǎn)期間發(fā)生意外事故的事實(shí)，但認(rèn)為被上訴人的傷情應(yīng)按照保險(xiǎn)條款中約定的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》傷殘等級(jí)進(jìn)行評(píng)定，顯然被上訴人的傷情不構(gòu)成傷殘，故不同意支付意外傷害××保險(xiǎn)金。
另查，都邦保險(xiǎn)齊魯平安無憂卡冊(cè)載明：“本卡供客戶使用，按照‘投保激活生效流程’操作完畢，方為完成投保。本卡非保單。激活保單生效流程：登陸網(wǎng)址www.dbic.com.cn→點(diǎn)擊意健險(xiǎn)自助卡激活→點(diǎn)擊投保界面→輸入卡號(hào)及密碼→選擇相應(yīng)投保產(chǎn)品及投保方式→閱讀投保須知并確認(rèn)→填寫投保資料→激活完成查看保單資料?！究ǖ募せ钣行冢?013年12月31日前密碼：22560949卡號(hào)23×××45卡面值：100元服務(wù)電話：400××××5586。其第3－11頁為《都邦齊魯平安無憂卡》A款保險(xiǎn)責(zé)任，包括總則、保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除、保險(xiǎn)人義務(wù)等組成部分，其中保險(xiǎn)責(zé)任中××保險(xiǎn)責(zé)任的內(nèi)容為：“被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間內(nèi)遭受意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起一百八十日（含第一百八十日），內(nèi)因該事故導(dǎo)致身體××，保險(xiǎn)人根據(jù)《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱“比例表”）的規(guī)定給付意外××保險(xiǎn)金。被保險(xiǎn)人仍需繼續(xù)接受治療的，保險(xiǎn)人根據(jù)被保險(xiǎn)人在第一百八十日的身體情況，對(duì)其進(jìn)行××鑒定，并據(jù)此給付××保險(xiǎn)金?！钡?5－17頁載有《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，其主要內(nèi)容如下：“等級(jí)、項(xiàng)目、××程度和給付比例：第一級(jí)，給付比例100%，××程度如下所示：一雙目永久完全失明的二兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上后缺失的……第二級(jí)……第六級(jí)，給付比例15%，××程度如下所示：a.一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個(gè)或三個(gè)以上手指缺失的……。第18－41為《人身險(xiǎn)職業(yè)分類表》（2011版）?！?br>原審法院認(rèn)為，上訴人、被上訴人爭議的焦點(diǎn)是上訴人是否應(yīng)向被上訴人支付意外傷害××保險(xiǎn)金，如應(yīng)支付則需要支付多少。
首先，被上訴人宋XX通過保險(xiǎn)從業(yè)人員柳光慶在上訴人都邦財(cái)險(xiǎn)處投保意外傷害保險(xiǎn)，上訴人收取被上訴人保費(fèi)100.00元并在網(wǎng)上激活后出具電子保單，應(yīng)視為上訴人、被上訴人之間簽訂意外傷害保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反我國相關(guān)的法律法規(guī)，故該保險(xiǎn)合同合法有效，對(duì)于有效合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按照合同的約定履行義務(wù)和行使權(quán)利，現(xiàn)被上訴人已履行了交費(fèi)義務(wù)。
其次，涉案卡式保單系格式合同，通過保險(xiǎn)從業(yè)人員柳光慶的陳述可知，它是由柳光慶從上訴人的牟平營銷服務(wù)部購得，并得到上訴人返還的手續(xù)費(fèi)20余元，作為保險(xiǎn)人的上訴人或者作為保險(xiǎn)代理人員的柳光慶應(yīng)根據(jù)職業(yè)要求應(yīng)將該卡交由投保人即本案被上訴人宋XX本人激活或者協(xié)助投保人激活（須有投保人在場(chǎng)觀看），現(xiàn)上訴人工作人員將?？せ疃磳⒓せ钸^程中見到和確認(rèn)的內(nèi)容向柳光慶一一陳述，且柳光慶僅將保障項(xiàng)目和保險(xiǎn)金額告之被上訴人，其他內(nèi)容讓被上訴人回去自己看。從保險(xiǎn)原理上講，明確說明義務(wù)系保險(xiǎn)人與投保人簽訂合同之前的法定義務(wù)，即投保人在投保前要了解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容特別是保險(xiǎn)條款的真實(shí)含義才能決定是否投保，而不是投保之后再了解相關(guān)內(nèi)容，柳光慶和上訴人工作人員的行為顯然使上訴人無法達(dá)到履行保險(xiǎn)條款的說明及免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”的規(guī)定，本保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)條款應(yīng)認(rèn)定無效，即《都邦齊魯平安無憂卡》的××保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定對(duì)被上訴人不具有約束力。更何況被上訴人對(duì)保險(xiǎn)條款中的《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》一無所知，而參照《山東省高級(jí)人民法院〈關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的意見〉（試行）》第19條“人身意外傷害保險(xiǎn)合同附有《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)），且保險(xiǎn)人履行了提示和明確說明義務(wù)，保險(xiǎn)人主張以該表作為計(jì)算和支付××保險(xiǎn)金依據(jù)的，人民法院應(yīng)予支持?！钡囊?guī)定，如果保險(xiǎn)人未對(duì)該表內(nèi)容履行提示和明確說明義務(wù)，則該表對(duì)投保人不具有法律效力。所以上訴人都邦財(cái)險(xiǎn)認(rèn)為被上訴人的傷情應(yīng)依照保險(xiǎn)合同中《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行傷殘等級(jí)評(píng)定的抗辯主張不成立，故對(duì)上訴人據(jù)此認(rèn)為被上訴人傷情未達(dá)到前述表中的等級(jí)而拒賠傷殘保險(xiǎn)金的主張不予支持。我國目前僅有××致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》，所以，被上訴人作為權(quán)利人有權(quán)選擇上述任一評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)作為評(píng)定傷殘等級(jí)的依據(jù)，并有權(quán)按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的計(jì)算方式要求上訴人支付意外傷害××保險(xiǎn)金58444.00元（2014年度山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入29222.00元X20年X10%），未超過涉案意外傷害保險(xiǎn)金額為10，000.00元，所以對(duì)被上訴人要求上訴人支付意外傷害傷殘保險(xiǎn)金58444.00元的主張予以支持。
綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第二十五條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，原審判決：上訴人某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)向被上訴人宋XX支付意外傷害××保險(xiǎn)金58444.00元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1261.00元減半收取631.00由上訴人交納。
上訴人訴稱
上訴人某保險(xiǎn)公司不服原審判決提出上訴稱，1、上訴人對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品及免責(zé)部分以書面和網(wǎng)頁形式予以提示明確說明，人民法院應(yīng)當(dāng)予以認(rèn)可。該人身保險(xiǎn)合同糾紛案件中保險(xiǎn)人免責(zé)條款應(yīng)當(dāng)產(chǎn)生效力。（1）上訴人銷售的《都邦齊魯平安無憂卡》系自助激活卡。該產(chǎn)品是以紙質(zhì)卡折做載體，客戶在購買紙質(zhì)卡折后得到卡號(hào)及密碼，通過在都邦財(cái)險(xiǎn)官網(wǎng)進(jìn)行自助激活，讀取投保須知同意后保險(xiǎn)合同才能點(diǎn)擊生效，紙質(zhì)卡折產(chǎn)品中上訴人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)計(jì)算方式等信息以書面形式進(jìn)行提示和明確說明。在客戶自助激活過程中，上訴人對(duì)保險(xiǎn)條款以投保須知方式進(jìn)行明確說明，保險(xiǎn)合同必須經(jīng)投保人閱讀后點(diǎn)擊同意后才能生效。（2）根據(jù)《山東省高級(jí)人民法院關(guān)于印發(fā)審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題意見（試行）》第19條“人身意外傷害保險(xiǎn)合同附有《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號(hào)），且保險(xiǎn)人履行了提示和明確說明義務(wù)，保險(xiǎn)人主張以該表作為計(jì)算和支付××保險(xiǎn)金依據(jù)的，人民法院應(yīng)予支持。”2、僅憑柳光慶個(gè)人的證明不足以證明我司未盡到提示和明確說明義務(wù)，應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)條款合法有效。（1）柳光慶系中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司煙臺(tái)市牟平支公司保險(xiǎn)代理人員，并非我公司工作人員，與我司沒有代理關(guān)系。其受被上訴人宋XX之間有委托關(guān)系，故單憑其個(gè)人證言無法印證其所述的卡單激活過程是否屬實(shí)。（2）柳光慶作為被上訴人的代理人向我司購買卡單，其未明確將激活過程及其中的告知條款向被上訴人轉(zhuǎn)述而導(dǎo)致被上訴人不了解保單的條款，并非我司未履行保險(xiǎn)條款的提示和明確說明義務(wù)。（3）依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋二》第三條規(guī)定，上訴人在購買我司卡單后不管是自助激活或其代理人代為激活，都完全可視為其對(duì)保險(xiǎn)合同中所有要約的認(rèn)可。3、一審法院認(rèn)可的上訴人意外傷害××保險(xiǎn)金的賠償標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤、賠償計(jì)算方式無法律依據(jù)。根據(jù)被上訴人投保的保險(xiǎn)條款約定，被上訴人的傷殘等級(jí)應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行評(píng)定，被上訴人系按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，而按照合同約定標(biāo)準(zhǔn)被上訴人的傷情不在我司給付傷殘賠償金的范圍。綜上，請(qǐng)求二審法院查明事實(shí)，依法改判。
被上訴人宋XX辨稱，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審駁回上訴，維持原判。1、免責(zé)條款未對(duì)被上訴人予以提示和明確說明，對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力。2、盡到提示和明確說明義務(wù)的舉證責(zé)任在上訴人，被上訴人沒有義務(wù)證明上訴人未盡到提示和明確說明義務(wù)，雖然被上訴人沒有義務(wù)，但被上訴人仍然進(jìn)行了證實(shí)，予以舉證。并且柳光慶有保險(xiǎn)代理人資格，系上訴人的代理人，而非被上訴人的代理人。3、道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定準(zhǔn)則，系現(xiàn)存的兩種傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)之一，并且是最嚴(yán)格的，上訴人《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，被上訴人依據(jù)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定準(zhǔn)則主張傷殘保險(xiǎn)金是合理的。
二審審理查明事實(shí)與一審查明事實(shí)一致。
本院認(rèn)為，原審認(rèn)定雙方簽訂意外傷害保險(xiǎn)合同系當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反相關(guān)的法律法規(guī)，故該人身保險(xiǎn)合同合法有效，符合法律規(guī)定和本案的事實(shí)。因此，雙方當(dāng)事人均應(yīng)嚴(yán)格按照合同的約定履行相應(yīng)義務(wù)和行使相應(yīng)權(quán)利。本案雙方爭執(zhí)的焦點(diǎn)在于被上訴人的傷殘應(yīng)否適用《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》進(jìn)行賠償。上訴人主張被上訴人的傷殘只有符合《人身保險(xiǎn)××程度與保險(xiǎn)金給付比例表》所列××之一的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)單所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)××所對(duì)應(yīng)的給付比例給付××保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的××程度不在所附給付表之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付××保險(xiǎn)金責(zé)任。根據(jù)該條款的內(nèi)容，被保險(xiǎn)人出現(xiàn)的傷殘只有部分是屬于理賠范圍，原審認(rèn)定該條款為免責(zé)條款并無不當(dāng)，因此，上訴人對(duì)此條款向投保人即被上訴人負(fù)有明確提示和說明的義務(wù)，而上訴人并沒有證據(jù)證實(shí)其履行了該義務(wù)，故該條款對(duì)被上訴人并不發(fā)生法律效力。因此，上訴人上訴請(qǐng)求法律依據(jù)不足，本院不予支持。原審法院判決正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第㈠項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1261元由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長張秀波
審判員王汝娟
審判員張建慶
二〇一五年九月十七日
書記員范子寒