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（2014）商民二終字第1262號 人身保險合同糾紛 二審 民事 商丘市中級人民法院 2015-01-22

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地柘城縣。
負責人王峰，該公司經(jīng)理。
委托代理人韓廣臣，河南六方律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）王XX，男，漢族，工人，住柘城縣。
委托代理人朱中偉，河南心誠律師事務所律師。
原審被告河南省宏慶建筑有限公司。住所地柘城縣。
法定代表人李冬梅，該公司經(jīng)理。
委托代理人王中良，男，漢族，住柘城縣，該公司項目經(jīng)理。
上訴人因與被上訴人王XX、原審被告河南省宏慶建筑有限公司（以下簡稱宏慶建筑公司）人身保險合同糾紛一案，不服柘城縣人民法院（2014）柘民初字第1131號民事判決，向本院提起上訴。本院于2014年12月19日受理后，依法組成合議庭，于2015年1月9日公開開庭審理了本案。上訴人人財保險柘城支公司的委托代理人韓廣臣，被上訴人王XX的委托代理人朱中偉，原審被告宏慶建筑公司的委托代理人王中亮到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
原審查明：王XX為宏慶建筑公司工地上的工人，工種是瓦工。2013年7月23日，宏慶建筑公司為工地上打工的員工在人財保險柘城支公司投保了人身傷害保險及人身意外傷害醫(yī)療保險。宏慶建筑公司支付保險費后，人財保險柘城支公司向宏慶建筑公司出具了團體人身意外傷害保險單，載明人身意外身故、殘疾、燒傷給付每人保險金額280000元；意外醫(yī)療費用補償，每人保險金額20000元，每次事故門、急診限額500元；每次事故免賠額100元，給付比例80%。保險期間自2012年7月24日零時起至2013年7月21日24時止。2013年3月6日上午王XX在工地上作外粉墻時，從2樓腳手架上不慎摔下受傷，隨后被送往柘城縣人民醫(yī)院住院治療，住院27天，支付醫(yī)療費23606.72元。王XX的傷情經(jīng)鑒定為腰2椎體壓縮性骨折，構成九級傷殘。另查明，王XX有一子王建，生于1995年12月16日，（已年滿18周歲），一女王淑丹，生于1999年5月18日，其母金煥榮，生于1928年4月4日，王XX兄弟姐妹6人。王XX長期在縣城從事建筑行業(yè)，其計算賠償標準應按城鎮(zhèn)標準計算。
原審法院認為，宏慶建筑公司與人財保險柘城支公司簽訂的建筑施工人員團體意外傷害保險合同，是雙方當事人真實意思表示，該合同合法有效，當事人應當按照約定履行自己的義務。王XX參加了建筑施工人員團體意外傷害保險，在保險期間，施工過程中受傷，人財保險柘城支公司應承擔相應的賠償責任。宏慶建筑公司與人財保險柘城支公司簽訂的建筑施工人員團體意外傷害保險合同，采用的是人財保險柘城支公司提供的格式條款，人財保險柘城支公司在審理過程中未提供有效證據(jù)證明對該保險合同中的免責條款按照法律規(guī)定向投保人進行了說明，故該免責條款不產生效力。王XX之子王建，因已年滿18周歲，故對王XX要求其子撫養(yǎng)費的訴請，不予支持。王XX應得到的合理賠償損失為1、醫(yī)療費23606.72元；2、誤工費9266.03元（22398.03元／年÷365天×151天計算至定殘前一日）；3、護理費1656.84元（22398.03元／年÷365天×27天）；4、住院伙食補助費810元（30元×27天）；5、營養(yǎng)費270元（10元×27天）；6、傷殘賠償金89592.12元（22398.03元／年×20年×20%）；7、其女王淑丹的扶養(yǎng)費4446.59元（14821.98元／年×3年×20%÷2人）、其母金煥榮的扶養(yǎng)費937.96元（5627.73元／年×5年×20%÷6人），合計130586.26元。該數(shù)額由人財保險柘城支公司在意外身故、殘疾、燒傷限額內賠付王XX105899.52元（誤工費9266.03元＋護理費1656.84元＋殘疾賠償金89592.1元＋王淑丹扶養(yǎng)費4446.59元＋金煥榮扶養(yǎng)費937.96元），在意外醫(yī)療費用限額內賠付王XX醫(yī)療費19749.38元（醫(yī)療費23606.72元＋住院伙食補助費810元＋營養(yǎng)費270元，每次事故免賠100元，給付比例80%），兩項共計125648.9元。下余部分5037.34元（下余醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費）和700元鑒定費應由宏達建筑公司承擔。起訴書中王XX訴請數(shù)額為120000元，那么人財保險柘城支公司只賠付王XX各項經(jīng)濟損失114962.66元（120000元-5037.34元），對超出的部分不予承擔。原審法院判決如下：一、人財保險柘城支公司于判決生效之日起十日內賠付王XX醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金、扶養(yǎng)費、共計114962.66元；二、宏慶建筑公司賠償王XX醫(yī)療費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費共計5037.34元；三、駁回王XX的其他訴訟請求。如果未按該判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費2300元，鑒定費700元由被告河南省宏慶建筑有限公司承擔。
上訴人人財保險柘城支公司上訴稱：（一）、原審審判程序違法。王XX與宏慶建筑公司存在勞動關系，宏慶建筑公司依法應當參加工傷保險統(tǒng)籌，王XX如果因工傷事故遭受人身損害并請求宏慶建筑公司承擔賠償責任，應告知其勞動仲裁為前置程序。原審法院不履行告知義務，直接審理，屬于審判程序違法。（二）、原審法院認定事實錯誤，適用法律不當。該案如果認定王XX是在施工過程中發(fā)生安全事故，因宏慶建筑公司在上訴人處投保建筑施工人員團體意外傷害保險，事故如果發(fā)生在保險期間，保險公司應按照保險條款約定對被保險人宏慶建筑公司進行賠償。賠償標準應按保險條款的約定進行理賠。（三）、本案投保人在投保時“在投保人聲明”一欄中簽章的行為，應當認定上訴人人財保險柘城支公司，在投保人投保時履行了如實告知義務和明確說明義務，原審法院不予認定錯誤。（四）、原審被上訴人提供的證據(jù)，不能證明被上訴人王XX受到的傷害應按城鎮(zhèn)標準進行計算。綜上，原審程序違法，事實認定錯誤，法律適用不當，請求二審法院撤銷原判，依法改判。
被上訴人王XX答辯稱：宏慶建筑公司是企業(yè)法人，王XX是雇員，被上訴人王XX與宏慶建筑公司構不成勞動關系，不應按工傷保險條例的規(guī)定進行賠付。上訴人沒有證據(jù)證明，對保險條款中的免責條款已進行了明確說明義務，上訴人提供的保險條款無效。綜上，原審審判程序合法，原審認定事實清楚，上訴人人財保險柘城支公司的上訴理由不能成立，請求二審法院，駁回上訴，維持原判。
原審被告宏慶建筑公司同意被上訴人王XX的答辯意見。
根據(jù)雙方當事人的訴辯意見，本院歸納案件的爭議焦點是：1、原審程序是否合法；2、上訴人人財保險柘城支公司要求按照保險條款的約定對被上訴人王XX賠付保險金是否有事實和法律依據(jù)；3、原審判決上訴人人財保險柘城支公司對被上訴人王XX的賠償按城鎮(zhèn)標準進行計算是否符合法律的規(guī)定。當事人對本院歸納的焦點沒有異議和補充。
圍繞本院歸納的焦點，被上訴人王XX及原審被告宏慶建筑公司沒有提供新證據(jù)。
上訴人人財保險柘城支公司提供的證據(jù)材料是：保監(jiān)發(fā)（1999）237號、保監(jiān)發(fā)（2013）46號人身保險殘疾程度與保險金給付比例表二份，證明目的：保監(jiān)發(fā)（1999）237號文已經(jīng)廢止，保監(jiān)發(fā)（2013）46號繼續(xù)執(zhí)行。人身意外險，應按照傷殘賠償金賠付比例表執(zhí)行。
針對上訴人提供的證據(jù)，被上訴人王XX質證認為，宏慶建筑公司在上訴人處投保建筑施工人員團體意外傷害保險時，上訴人對投保人對保險條款沒有盡到如實告知義務和明確說明義務，保險條款無效。
針對上訴人提供的證據(jù)，原審被告宏慶建筑公司同意王XX的質證意見。
本院分析認為，上訴人人財保險柘城支公司提供的證據(jù)，是在投保人投保時，上訴人對保險條款中的格式條款盡到如實告知義務和明確說明義務的前提下，當事人才可以按建筑施工人員團體意外傷害保險的約定履行，上訴人提供的證據(jù)對被上訴人王XX沒有約束力，上訴人提供的證據(jù)不能證明其證明目的。
本院二審查明的事實與原審認定的事實一致。
本院認為，一、關于原審程序是否合法的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第三十九條規(guī)定，投保人為與其有勞動關系的勞動者投保人身險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。根據(jù)該項規(guī)定，如果雇員發(fā)生人身傷害，基于雇主購買的人身意外險而享有保險金請求權的只有雇員或者雇員的近親屬。雇主作為投保人并不享有保險金的請求權，雇主也不能要求以保險金折低自己應付的賠償款。人身保險屬于商業(yè)險的范疇，基于勞動關系購買的工傷保險屬于社會保險，二者屬于不同的法律關系。本案被上訴人王XX基于原審被告宏慶建筑公司購買的建筑施工人員團體意外傷害保險向上訴人人財保險柘城支公司主張賠償權符合法律的規(guī)定。原審法院是否基于勞動關系，沒有義務向被上訴人王XX進行釋明請求工傷保險理賠。上訴人人財保險柘城支公司上訴稱，被上訴人王XX與宏慶建筑公司存在勞動關系，依法應當參加工傷保險統(tǒng)籌，王XX受到傷害，宏慶建筑公司應該承擔賠償責任，應告知其勞動仲裁為前置程序。一審法院不履行告知義務，徑行審理，審判程序違法的上訴理由，于法無據(jù)，上訴人人財保險柘城支公司的該上訴理由，本院不予采納。
二、關于上訴人人財保險柘城支公司要求按照保險條款的約定對被上訴人王XX賠付保險金是否有事實和法律依據(jù)的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定，保險合同中規(guī)定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款無效。所謂“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等以書面或者口頭形式向投保人或者其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案從投保單看，投保人聲明一欄，上訴人人財保險柘城支公司并沒有證據(jù)證明投保人簽字認可，投保人聲明一欄中，雖有“王忠良”的名字，其實“王忠良”真實名字是王中良，且在原審庭審時王中良作為訴訟代理人否認該簽名為其自己所簽，上訴人人財保險柘城支公司對該簽名的真實性負有舉證責任，上訴人在原審也沒有對該簽名申請鑒定，應視為上訴人業(yè)務員代簽名。雖然該聲明欄中，加蓋有宏慶建筑公司的公章，但宏慶建筑公司并不認可在投保時見到了免責條款，上訴人在投保人聲明欄中對免責已經(jīng)閱讀的字樣也沒有加黑、加粗，保險人履行明確說明義務時也沒有錄音、錄像，且該條款屬于隱性條款，有害于作為普通民眾的投保人、被保險人的利益，原審按建筑施工人員團體意外傷害保險的約定及附加意外傷害醫(yī)療保險的約定，在保險限額內進行判決正確。上訴人人財保險柘城支公司上訴要求按照保險條款的約定對被上訴人王XX賠付保險金也不符合《保險法》的立法本意，該上訴理由本院不予支持。
三、關于原審判決上訴人人財保險柘城支公司對被上訴人王XX的賠償按城鎮(zhèn)標準進行計算是否符合法律的規(guī)定的問題。最高人民法院（2005）民他字第25號復函，人身損害賠償案件中，殘疾賠償金，死亡賠償金和被撫養(yǎng)人生活費的計算，應當根據(jù)案件的實際情況，結合受害人的住所地、經(jīng)常居住地等因素，確定適用城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（人均消費性支出）或者農村居民人均純收入（人均生活消費支出）的標準。從本案原審卷宗第38、39頁，河南省大成建設工程有限公司及宏慶建筑公司出具的證明看，被上訴人王XX自2011年3月份一直在縣城工地施工，原審按城鎮(zhèn)標準計算王XX應得的各項賠償額符合法律的規(guī)定。上訴人上訴稱，原審按城鎮(zhèn)標準計算錯誤的上訴理由不能成立。綜上，原審程序合法，對證據(jù)的彩信正確，判決結果并無不當。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2560元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
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審　判　長　　郭新志
審　判　員　　劉衛(wèi)星
代理審判員　　寧傳正
二〇一五年一月二十二日
書　記　員　　鹿國旗