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隨著生活條件、健康意識、醫(yī)療水平的提高，我國人均壽命不斷提高，正在快速步入老齡化社會(huì)。當(dāng)長壽遇到失能，養(yǎng)老則背負(fù)更為沉重的壓力。社會(huì)上流傳的“一人失能，全家失衡”也正道出了很多家庭的無奈現(xiàn)實(shí)。

好在長期護(hù)理保險(xiǎn)（簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”）的出現(xiàn)，緩解了不少家庭的壓力。然而，就是這樣一個(gè)利國利民的險(xiǎn)種，卻時(shí)常被一些不法分子利用，甚至在一些失能等級評估環(huán)節(jié)出現(xiàn)偏差，令這一保障在觸達(dá)真正需要幫助的人之前就變了味。

為此，為了加強(qiáng)長護(hù)險(xiǎn)失能等級評估管理，保障參保人合法權(quán)益，12月15日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合制定了《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估管理辦法（試行）》（簡稱《辦法》），對長護(hù)險(xiǎn)評估機(jī)構(gòu)、評估人員、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等作出了相關(guān)規(guī)定。

正如業(yè)內(nèi)人士表示，失能等級的評估是長護(hù)險(xiǎn)的第一道關(guān)口，直接影響到保險(xiǎn)覆蓋人群數(shù)量、費(fèi)用開支。而《辦法》的出臺(tái)，將厘清職責(zé)邊界，強(qiáng)化監(jiān)督管理，同時(shí)可以規(guī)避一些詐騙，讓真正需要的人得到幫助，讓長護(hù)險(xiǎn)資金落到實(shí)處。

試點(diǎn)7年短板猶存

“認(rèn)定”或是最大困境

談及我國的長護(hù)險(xiǎn)發(fā)展，其實(shí)并不算久遠(yuǎn)。從2016年開始局部試點(diǎn)，到2020年將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大至49個(gè)城市，再到今天，長護(hù)險(xiǎn)在我國的探索也僅有7年時(shí)間。

在這7年探索過程中，在國家的大力支持下，長護(hù)險(xiǎn)取得了一定的成績。數(shù)據(jù)顯示，截至2023年6月底，長護(hù)險(xiǎn)制度參保人數(shù)達(dá)到1.7億人，累計(jì)超200萬人享受待遇，支出基金約650億元。

可以說，長護(hù)險(xiǎn)的推行，讓失能失智老人享受到了高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，同時(shí)也大大減輕了這些家庭的經(jīng)濟(jì)和照料負(fù)擔(dān)。

不過，就目前來看，我國長護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展仍然存在不少短板。正如南開大學(xué)金融學(xué)院養(yǎng)老與健康保障研究所所長、教授朱銘來在公開發(fā)文中所表示的，長護(hù)險(xiǎn)仍然存在籌資機(jī)制待完善、待遇保障需調(diào)整、失能評估待優(yōu)化、經(jīng)辦方式需細(xì)化、護(hù)理隊(duì)伍待壯大等方面的挑戰(zhàn)。

也有業(yè)內(nèi)人士表示，中國長期護(hù)理險(xiǎn)剛起步，無論是籌資、認(rèn)定還是保障給予都有著諸多挑戰(zhàn)，而認(rèn)定是中國目前開展護(hù)理險(xiǎn)試點(diǎn)最大的困境。

說到認(rèn)定，其實(shí)就是失能等級評估。據(jù)悉，長護(hù)險(xiǎn)失能等級評估是長護(hù)險(xiǎn)制度機(jī)制的重要組成部分，是管理運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，評估結(jié)論是待遇享受和基金支付的重要依據(jù)。

監(jiān)管表示，在推進(jìn)制度建設(shè)過程中，國家高度重視加強(qiáng)評估管理工作，試點(diǎn)地區(qū)積極探索，因地制宜形成評估管理辦法，但由于各地基礎(chǔ)條件不同，評估工作差異度較大，評估管理規(guī)范性不足。因此，為了促進(jìn)統(tǒng)一規(guī)范，國家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部印發(fā)了《辦法》。

據(jù)悉，此次《辦法》主要對評估機(jī)構(gòu)、評估人員、評估標(biāo)準(zhǔn)、評估流程等作出規(guī)定。如明確對開展評估的機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理，對實(shí)施評估的人員明確具體要求，對評估使用的標(biāo)準(zhǔn)作出統(tǒng)一規(guī)定，對評估遵照的流程予以規(guī)范明確。

探索跨部門互認(rèn)機(jī)制

試圖打破評定壁壘

第十六條 國家醫(yī)療保障行政部門商財(cái)政部門制定全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，明確評估量表、評估指標(biāo)、等級劃分等，并適時(shí)調(diào)整。探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制。

第十七條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門統(tǒng)一執(zhí)行《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《長期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級評估操作指南（試行）》。

談及失能等級的評估標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)在長護(hù)險(xiǎn)剛開始試點(diǎn)時(shí)，由于試點(diǎn)城市之間的經(jīng)濟(jì)狀況差異較大，對長期護(hù)理險(xiǎn)制定的標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一。

有的是按照省級標(biāo)準(zhǔn)，有的按照地市級標(biāo)準(zhǔn)，甚至有的是按照機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。尤其是關(guān)于失能老人的失能水平鑒定標(biāo)準(zhǔn)方面，差異也很大，這也導(dǎo)致了相同的老人在不同地區(qū)鑒定為重度、中度失能的結(jié)果也不盡相同。

為了讓整個(gè)制度更科學(xué)化、規(guī)范化，統(tǒng)一長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。因此，2021年，由國家醫(yī)保局辦公室會(huì)同民政部辦公廳印發(fā)的《長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》）開始推行。據(jù)悉，這是首個(gè)全國統(tǒng)一的長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，使得長期失能人員的評估指標(biāo)、評估實(shí)施和評估結(jié)果有據(jù)可依、有規(guī)可循。

不過，在涉及多個(gè)部門的長護(hù)險(xiǎn)鏈條上，《標(biāo)準(zhǔn)》依舊沒有實(shí)現(xiàn)跨部門的相互認(rèn)可。就比如民政部有《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)》，國家衛(wèi)健委有《老年人能力評估標(biāo)準(zhǔn)表（試行）》及《殘疾人殘疾分類和分級》等。

但此次《辦法》再次對評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)定，并表示要探索建立評估結(jié)果跨部門互認(rèn)機(jī)制，這又將是一個(gè)大跨越。對此，朱銘來也公開表示，這種標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范有助于打破民政、衛(wèi)建等部門各自一套評價(jià)體系的模式，各部門互認(rèn)評定標(biāo)準(zhǔn)后，能夠方便患者認(rèn)定，使得長護(hù)險(xiǎn)待遇更加公平。

加強(qiáng)評定人員、機(jī)構(gòu)管理

降低騙保案件發(fā)生

《辦法》的出臺(tái)，在一定程度上也可以規(guī)避一些詐騙案件的發(fā)生。

其實(shí)，從過去的騙保案來看，發(fā)生在醫(yī)保領(lǐng)域的并不少見，其中利用長護(hù)險(xiǎn)實(shí)施詐騙的也時(shí)常發(fā)生。例如，今年10月份，上海靜安區(qū)檢察院依法以涉嫌詐騙罪對被告人季某某、趙某某等8人集中提起公訴，原因是虛報(bào)“長護(hù)險(xiǎn)”。

具體來看，季某某是某定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)具有專業(yè)資質(zhì)的護(hù)理人員，按照流程，養(yǎng)老護(hù)理員上門服務(wù)時(shí)需在指定App上打卡簽到，服務(wù)完成進(jìn)行簽退。同時(shí)，參保人員在服務(wù)確認(rèn)報(bào)告單上簽字確認(rèn)，完成以上步驟，護(hù)理員才能通過定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)結(jié)算。但2022年季某某多次返回老家，共計(jì)四個(gè)時(shí)間段內(nèi)未對參保人員進(jìn)行照護(hù)服務(wù)，而根據(jù)App后臺(tái)顯示，季某某卻沒有缺勤記錄，正常打卡工作。

依據(jù)調(diào)查看，季某某是利用App有漏洞實(shí)現(xiàn)了打卡，從而騙取國家醫(yī)療保險(xiǎn)基金1.1萬余元。而趙某某等8人同樣是用虛假申報(bào)結(jié)算的方式，分別騙取醫(yī)?；?000余元至2萬余元不等。

今年7月份，經(jīng)上海市嘉定區(qū)檢察院提起公訴，法院以詐騙罪分別判處許某、周某、陳某3名被告人有期徒刑二年至一年不等，適用緩刑，同時(shí)禁止被告人許某在緩刑考驗(yàn)期內(nèi)從事長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)及相關(guān)活動(dòng)。這一起詐騙案的背后，則是通過假冒需要護(hù)理人員，然后利用“掛空單”來薅“長護(hù)險(xiǎn)”羊毛。

其實(shí)，這些騙保案例的背后，主要是由于中國的醫(yī)療體系長期缺乏支付方的約束，對產(chǎn)品和服務(wù)的擴(kuò)張有著較為明顯的沖動(dòng)，因此一直存在著有推高疾病程度的道德風(fēng)險(xiǎn)。

為了規(guī)避這一風(fēng)險(xiǎn)，《辦法》分別對評估人員、評估機(jī)構(gòu)，以及不予受理失能等級評估的申請作出規(guī)定。如：

評估員應(yīng)具備三大基本條件，第一，具備醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、長期照護(hù)、養(yǎng)老服務(wù)與管理等相關(guān)專業(yè)背景，從事相關(guān)專業(yè)工作2年（含）以上；第二，參加規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格，掌握長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)，熟悉評估操作要求；第三，具有良好的職業(yè)道德和操守，在工作中能夠做到遵紀(jì)守法、廉潔自律、客觀公正，相關(guān)行業(yè)領(lǐng)域無不良信用信息記錄。同時(shí)《辦法》規(guī)定，與評估對象有親屬或利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

評估機(jī)構(gòu)方面，《辦法》規(guī)定定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)不得同時(shí)承擔(dān)依評估結(jié)論而開展的長期護(hù)理服務(wù)工作，不得同時(shí)承擔(dān)長期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦工作。同時(shí)，鼓勵(lì)支持發(fā)展獨(dú)立的評估機(jī)構(gòu)。

如果有以下情形的，不予受理失能等級評估申請：未參加長期護(hù)理保險(xiǎn)的；不符合待遇享受條件的；發(fā)生護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支付范圍的；申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；其他長期護(hù)理保險(xiǎn)不予受理評估申請的情形。

監(jiān)管表示，通過引入獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)，促進(jìn)社會(huì)力量參與，有利于保證市場公平競爭和有序發(fā)展。通過明確評估人員管理要求，加強(qiáng)評估專業(yè)人員隊(duì)伍管理，有利于推動(dòng)評估隊(duì)伍規(guī)范化職業(yè)化建設(shè)。通過規(guī)范評估實(shí)施，精準(zhǔn)把握服務(wù)需求，有利于引導(dǎo)和促進(jìn)服務(wù)體系規(guī)范有序發(fā)展。