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第一章 總則

第一條（立法目的）為防范和化解保險欺詐風(fēng)險，提升保險行業(yè)全面風(fēng)險管理能力，保護(hù)保險活動當(dāng)事人合法權(quán)益，維護(hù)市場秩序，促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》《中華人民共和國刑法》等法律法規(guī)，結(jié)合行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀，制定本辦法。

第二條 （保險欺詐定義）本辦法所稱保險欺詐（以下簡稱欺詐）是指利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。

本辦法所稱保險欺詐風(fēng)險（以下簡稱欺詐風(fēng)險）是指欺詐實施者進(jìn)行欺詐活動，給保險活動當(dāng)事人及社會公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其他損害的風(fēng)險。

第三條（目標(biāo)任務(wù)）反欺詐工作目標(biāo)是建立“監(jiān)管引領(lǐng)、機(jī)構(gòu)為主、行業(yè)聯(lián)防、各方協(xié)同”四位一體的工作體系，反欺詐體制機(jī)制基本健全，欺詐違法犯罪勢頭有效遏制，行業(yè)欺詐風(fēng)險防范化解能力顯著提升，消費(fèi)者反欺詐意識明顯增強(qiáng)。

第四條（工作流程）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程欺詐風(fēng)險管理體系，逐步健全事前多方預(yù)警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程。

行業(yè)組織應(yīng)按照職責(zé)分工充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)和行業(yè)聯(lián)防在打擊欺詐違法犯罪中的作用，健全行業(yè)欺詐風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警、處置流程，為監(jiān)管部門、公安司法機(jī)關(guān)和保險機(jī)構(gòu)反欺詐工作提供支持。

第五條（網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)安全）保險機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織應(yīng)按照職責(zé)分工統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全與創(chuàng)新發(fā)展，依法履行安全保護(hù)義務(wù)，完善管理制度，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)安全防護(hù)，保障必要的人員和資源投入，采取網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全管理和技術(shù)措施，確保反欺詐信息系統(tǒng)安全可控運(yùn)行。

第六條（消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)作為反欺詐工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，不斷提升保險服務(wù)質(zhì)效，引導(dǎo)保險中介機(jī)構(gòu)、第三方外包服務(wù)商、消費(fèi)者等依法合規(guī)、誠實守信參與保險活動，營造良好保險市場秩序，切實保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

第二章 反欺詐監(jiān)督管理

第七條（監(jiān)管部門）國家金融監(jiān)督管理總局（以下簡稱金融監(jiān)管總局）及其派出機(jī)構(gòu)（以下簡稱派出機(jī)構(gòu)）依法對欺詐風(fēng)險管理工作實施監(jiān)管。

第八條（頂層設(shè)計）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)建立反欺詐監(jiān)管框架，健全反欺詐監(jiān)管制度，加強(qiáng)對保險機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織反欺詐工作指導(dǎo)，推動與公安司法機(jī)關(guān)、相關(guān)行業(yè)主管部門及地方政府職能部門的溝通協(xié)作和信息交流，加強(qiáng)反欺詐跨境合作。

第九條（對機(jī)構(gòu)監(jiān)管職責(zé)）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)開展以下工作：

（一）建立健全欺詐風(fēng)險管理體系；

（二）防范和應(yīng)對欺詐風(fēng)險；

（三）參與反欺詐行業(yè)協(xié)作；

（四）開展反欺詐宣傳教育。

第十條（監(jiān)管評價）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)定期對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系的健全性和有效性進(jìn)行檢查和評價，主要包括：

（一）對反欺詐監(jiān)管規(guī)定的執(zhí)行情況；

（二）內(nèi)部欺詐風(fēng)險管理制度的制定情況；

（三）欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)的建立和人員履職情況；

（四）欺詐風(fēng)險管理流程的完備性、可操作性和運(yùn)行情況；

（五）反欺詐信息系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)行情況；

（六）反欺詐協(xié)作情況；

（七）欺詐風(fēng)險和案件處置情況；

（八）反欺詐培訓(xùn)和宣傳教育情況；

（九）網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)安全和個人信息保護(hù)情況。

第十一條（監(jiān)管措施和行政處罰）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)通過監(jiān)管評價、風(fēng)險提示、通報、約談等方式對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)管。保險機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，造成不良后果的，由金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)依據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)采取監(jiān)管措施或者予以行政處罰。

第十二條（對行業(yè)組織的指導(dǎo)）金融監(jiān)管總局應(yīng)指導(dǎo)中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司（以下簡稱銀保信公司）、中國保險行業(yè)協(xié)會、中國保險學(xué)會等行業(yè)組織深入開展行業(yè)合作，構(gòu)建行業(yè)內(nèi)外數(shù)據(jù)共享和欺詐風(fēng)險信息互通機(jī)制，強(qiáng)化風(fēng)險處置協(xié)作，聯(lián)合開展打擊欺詐的行業(yè)行動，組織反欺詐宣傳教育，深化理論研究和學(xué)術(shù)交流，協(xié)同推進(jìn)反欺詐工作。

派出機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)地方保險行業(yè)協(xié)會、保險機(jī)構(gòu)及其分支機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況健全反欺詐組織，可設(shè)立或與公安機(jī)關(guān)共同成立反欺詐中心、反欺詐辦公室等。

第三章 保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理

第十三條（主體責(zé)任）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險管理制度和機(jī)制，規(guī)范操作流程，完善信息系統(tǒng)，穩(wěn)妥處置欺詐風(fēng)險，加強(qiáng)行業(yè)協(xié)作，開展反欺詐交流培訓(xùn)、宣傳教育，履行報告義務(wù)。

第十四條（欺詐風(fēng)險管理體系）保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包括以下基本要素：

（一）董事會、監(jiān)事會（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會職責(zé)的專業(yè)委員會、管理層的有效監(jiān)督和管理；

（二）與業(yè)務(wù)性質(zhì)、規(guī)模和風(fēng)險特征相適應(yīng)的制度機(jī)制；

（三）欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)和流程設(shè)置；

（四）職責(zé)、權(quán)限劃分和考核問責(zé)機(jī)制；

（五）欺詐風(fēng)險識別、計量、評估、監(jiān)測和處置程序；

（六）內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制；

（七）欺詐風(fēng)險管理信息系統(tǒng)；

（九）反欺詐培訓(xùn)和人才隊伍建設(shè)；

（十）反欺詐宣傳教育；

（十一）反欺詐協(xié)作機(jī)制參與與配合；

（十二）誠實守信和合規(guī)文化建設(shè)。

第十五條（年度報告）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在綜合考慮業(yè)務(wù)發(fā)展、技術(shù)更新及市場變化等因素的基礎(chǔ)上定期對欺詐風(fēng)險管理體系有效性進(jìn)行評價，并根據(jù)評價結(jié)果判斷相關(guān)策略、制度和程序是否需要更新和修訂。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年一季度向金融監(jiān)管總局或其派出機(jī)構(gòu)報送上一年度欺詐風(fēng)險管理體系有效性評價報告。保險機(jī)構(gòu)省級分支機(jī)構(gòu)按照屬地派出機(jī)構(gòu)的要求報送欺詐風(fēng)險管理體系有效性評價報告。

第十六條（組織架構(gòu)）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險管理制度，明確董事會、監(jiān)事會（監(jiān)事）或履行監(jiān)事會職責(zé)的專業(yè)委員會、管理層、欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人和反欺詐職能部門在欺詐風(fēng)險管理中的作用、職責(zé)及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問責(zé)制度執(zhí)行。

第十七條（內(nèi)部控制）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)合理確定各項業(yè)務(wù)活動和管理活動的欺詐風(fēng)險控制點(diǎn)，明確欺詐風(fēng)險管理相關(guān)事項的審核部門和審批權(quán)限，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和管理流程，將欺詐風(fēng)險管控覆蓋到各關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元，強(qiáng)化承保端和理賠端風(fēng)險信息核驗，提升理賠質(zhì)效。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)誠信教育與誠信文化建設(shè)，健全人員選任和在崗履職檢查機(jī)制,加強(qiáng)員工行為管理，開展從業(yè)人員異常行為排查，嚴(yán)防內(nèi)部人員欺詐。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇保險中介業(yè)務(wù)合作對象或與業(yè)務(wù)相關(guān)的外包服務(wù)商，加強(qiáng)反欺詐監(jiān)督。

第十八條（風(fēng)險識別、評估、處置）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險識別機(jī)制，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險及風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評估，選擇合適的風(fēng)險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險。

第十九條（信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)管理）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立反欺詐風(fēng)險管理信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，做好業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)銜接，確保欺詐風(fēng)險管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依法處理和使用消費(fèi)者個人信息和行業(yè)數(shù)據(jù)信息，保證數(shù)據(jù)安全性和完備性。

第二十條（宣傳教育）保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將反欺詐宣傳教育納入消費(fèi)者日常教育與集中教育活動，建立多元化反欺詐宣傳教育渠道，通過官方網(wǎng)站、移動互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用程序、營業(yè)場所等開展反欺詐宣傳，提高消費(fèi)者對欺詐的認(rèn)識，增強(qiáng)消費(fèi)者防范欺詐的意識和能力。

第二十一條（案件線索處置）保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)欺詐線索可能涉及其他機(jī)構(gòu)的，應(yīng)報請銀保信公司或地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織對欺詐線索進(jìn)行核查與串并。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全欺詐線索協(xié)查機(jī)制，積極配合行業(yè)組織開展線索串并、風(fēng)險排查、案件處置等工作。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立激勵機(jī)制，對在舉報、調(diào)查、打擊欺詐違法犯罪中成效突出的單位和人員進(jìn)行表彰獎勵。

第二十二條（政策性保險）保險機(jī)構(gòu)開展農(nóng)業(yè)保險、首臺（套）重大技術(shù)裝備保險、新材料首批次應(yīng)用保險等由財政部門給予保險費(fèi)補(bǔ)貼的險種，應(yīng)單獨(dú)就欺詐風(fēng)險開展持續(xù)性評估，并根據(jù)結(jié)果合理制定欺詐風(fēng)險管理措施。

保險機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對協(xié)助辦理業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，不得以虛假理賠、虛列費(fèi)用、虛假退保或者截留、挪用保險金、挪用經(jīng)營經(jīng)費(fèi)等方式?jīng)_銷投保人應(yīng)繳的保險費(fèi)或者財政給予的保險費(fèi)補(bǔ)貼。禁止任何單位和個人挪用、截留、侵占保險機(jī)構(gòu)應(yīng)賠償被保險人的保險金。

第二十三條（及時理賠）保險機(jī)構(gòu)收到投保人、被保險人或者受益人的理賠或者給付保險金的請求后，應(yīng)依照法律法規(guī)和合同約定及時作出處理，沒有確鑿證據(jù)或線索的，不得以涉嫌欺詐為借口拖延理賠、無理拒賠。

第四章 反欺詐行業(yè)協(xié)作

第二十四條（中國保險行業(yè)協(xié)會職責(zé)）中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在金融監(jiān)管總局指導(dǎo)下發(fā)揮行業(yè)自律和協(xié)調(diào)推動作用，承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）建立反欺詐聯(lián)席會議制度，定期召開聯(lián)席會議協(xié)調(diào)推動行業(yè)反欺詐工作；

（二）建立反欺詐專業(yè)人才庫和案例庫，組織開展反欺詐交流培訓(xùn)；

（三）組織開展反欺詐專題教育和公益宣傳活動；

（四）加強(qiáng)與其他行業(yè)、自律組織或國際反欺詐組織的交流合作；

（五）組織開展反欺詐課題研究；

（六）每年一季度向金融監(jiān)管總局書面報告上一年度反欺詐工作情況；

（七）其他應(yīng)承擔(dān)的反欺詐工作。

第二十五條（大數(shù)據(jù)反欺詐）銀保信公司等應(yīng)在金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢，探索建立多險種的行業(yè)反欺詐信息平臺、反欺詐情報中心等基礎(chǔ)設(shè)施對行業(yè)欺詐風(fēng)險進(jìn)行監(jiān)測分析，定期對欺詐可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行集中篩查，對發(fā)現(xiàn)的案件線索交由地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織、保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查。涉嫌犯罪的，及時向公安機(jī)關(guān)報案。

派出機(jī)構(gòu)、地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織可參照上述模式組織開展轄內(nèi)大數(shù)據(jù)反欺詐工作。

第二十六條（地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織職責(zé)）地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織應(yīng)在派出機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下秉承“服務(wù)、溝通、協(xié)調(diào)、自律”的工作方針，承擔(dān)以下職責(zé)：

（一）建立轄內(nèi)反欺詐合作機(jī)制；

（二）發(fā)布轄內(nèi)欺詐風(fēng)險提示、警示，探索建立轄內(nèi)欺詐風(fēng)險指標(biāo)體系；

（三）組織協(xié)調(diào)轄內(nèi)保險機(jī)構(gòu)配合銀保信公司開展欺詐案件線索排查、串并工作，完善案件調(diào)查、移交立案、證據(jù)調(diào)取等相關(guān)機(jī)制；

（四）探索建立地方反欺詐信息平臺，為轄內(nèi)欺詐風(fēng)險分析與預(yù)警提供信息數(shù)據(jù)支持，針對區(qū)域性欺詐線索組織開展聯(lián)合篩查、研判，配合公安機(jī)關(guān)打擊工作；

（五）加強(qiáng)與其他主管部門或自律組織的反欺詐合作與協(xié)調(diào)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)和信息共享，為反欺詐工作提供便利；

（六）組織開展轄內(nèi)反欺詐專題教育和公益宣傳活動；

（七）建立轄內(nèi)反欺詐專業(yè)人才庫和案例庫，組織開展反欺詐交流培訓(xùn)，推動欺詐風(fēng)險理論研究；

（八）每年一季度向?qū)俚嘏沙鰴C(jī)構(gòu)書面報告上一年度反欺詐工作情況；

（九）其他應(yīng)承擔(dān)的反欺詐工作。

第二十七條（信息保護(hù)）銀保信公司、地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織、保險機(jī)構(gòu)等應(yīng)嚴(yán)格遵守個人信息保護(hù)法律法規(guī)，加強(qiáng)個人信息全生命周期管理，建立信息收集、存儲、使用、加工、傳輸、提供、刪除等制度機(jī)制，明確信息使用用途和信息處理權(quán)責(zé)，嚴(yán)格管控信息使用的范圍和權(quán)限。未經(jīng)信息主體授權(quán)或法律法規(guī)許可，任何機(jī)構(gòu)不得以書面形式、口頭形式或者其他形式對外公開、提供個人信息。

第二十八條（經(jīng)驗交流）銀保信公司、地方保險行業(yè)協(xié)會和反欺詐組織、保險機(jī)構(gòu)等應(yīng)定期就反欺詐信息系統(tǒng)建設(shè)、欺詐指標(biāo)和監(jiān)測模型設(shè)計、欺詐案件調(diào)查、欺詐典型案例分享等方面開展交流和合作。

第五章 反欺詐各方協(xié)同

第二十九條（行刑銜接）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全與公安機(jī)關(guān)、人民檢察院、人民法院之間反欺詐行政執(zhí)法與刑事司法銜接機(jī)制，在統(tǒng)一法律適用、情況通報、信息共享、信息發(fā)布、案件移送、調(diào)查取證、案件會商、司法建議等方面加強(qiáng)合作。

第三十條（案件移送與打擊）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法事實涉嫌犯罪的，應(yīng)根據(jù)行政執(zhí)法機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件的相關(guān)規(guī)定，及時將案件線索移送公安機(jī)關(guān)，并將案件移送書抄送同級人民檢察院，涉嫌公職人員職務(wù)犯罪的，及時移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。

金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)、人民檢察院執(zhí)法聯(lián)動，針對重點(diǎn)領(lǐng)域、新型、重大欺詐案件，開展聯(lián)合打擊或督辦。

第三十一條（行政部門監(jiān)管協(xié)作）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全與市場監(jiān)管、司法行政、醫(yī)療保障等部門的協(xié)作機(jī)制，在信息共享、通報會商、線索移送、交流互訓(xùn)、聯(lián)合執(zhí)法等方面加強(qiáng)合作。

第三十二條（央地協(xié)同）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與地方政府職能部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，推動建立反欺詐常態(tài)化溝通機(jī)制，及時通報重要監(jiān)管信息、重點(diǎn)風(fēng)險線索和重大專項行動，加強(qiáng)信息共享和執(zhí)法協(xié)作。

第三十三條（跨境合作）金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)反欺詐跨境合作，建立健全跨境交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與境外反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、信息查詢通報、交流互訪等方面開展反欺詐合作。

第六章 附則

第三十四條（保險機(jī)構(gòu)定義）本辦法所稱保險機(jī)構(gòu),是指經(jīng)金融監(jiān)管總局及其派出機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)設(shè)立的保險公司、相互保險組織及其分支機(jī)構(gòu)。保險集團(tuán)（控股）公司、再保險公司、保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)和其他具有反欺詐職能的機(jī)構(gòu)根據(jù)自身經(jīng)營實際和風(fēng)險特點(diǎn)參照本辦法開展反欺詐相關(guān)工作。

第三十五條（評價指標(biāo)制定）保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系有效性評價方法和指標(biāo)另行規(guī)定。

第三十六條（解釋權(quán)）本辦法由金融監(jiān)管總局負(fù)責(zé)解釋、修訂。

第三十七條（生效）本辦法自202x年x月x日起施行，《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)<反保險欺詐指引>的通知》（保監(jiān)發(fā)﹝2018﹞24號）同時廢止。