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保險案例分析：與理賠員簽《賠償協(xié)議》后，保險公司拒賠怎么辦？

2024年11月05日
16:02
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

原告訴訟請求及理由

1.請求判令三被告連帶支付原告墊付的醫(yī)療費100,800.2元，住院伙食補助費、營養(yǎng)費、后續(xù)治療費13,844.8元，以上合計114,645元。

2.本案訴訟費用由三被告承擔(dān)。

事實與理由：

2022年1月10日，被告邵先生駕駛重型非載貨專項作業(yè)車與汪女士的親屬汪某德駕駛的電動二輪自行車發(fā)生碰撞，造成汪女士及汪某德受傷、車輛受損的交通事故。貴陽市公安交通管理局認(rèn)定邵先生承擔(dān)全部責(zé)任。原告受傷后，在醫(yī)院住院治療，根據(jù)法律法規(guī)的規(guī)定，XX保險公司貴州分公司及本案三被告應(yīng)連帶支付原告墊付的相關(guān)費用。原告出院后，與中國XX保險公司貴州分公司及XX保險公司成都分公司達(dá)成一致意見，中國XX保險公司貴州分公司賠償118,136元，XX保險公司成都分公司賠償114,645元。中國XX保險公司貴州分公司已履行賠償義務(wù)，但XX保險公司成都分公司未依約履行協(xié)議，故訴至法院。

被告邵先生辯稱：應(yīng)先由保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任，不足部分由法院依法判決。

被告李先生辯稱：已購買保險，應(yīng)由保險公司承擔(dān)賠償責(zé)任。

被告XX保險公司成都分公司辯稱：

1.對事故發(fā)生事實與責(zé)任劃分無異議，案涉車輛在我司投保限額100萬元第三者責(zé)任險，事故發(fā)生后已墊付醫(yī)療費119,950.07元，計算賠償金額應(yīng)扣除墊付的金額，并扣除15%非醫(yī)保費用。

2.案涉車輛在中國XX保險公司投保交強險，應(yīng)先由交強險承擔(dān)責(zé)任，不足部分再由商業(yè)險承擔(dān)。

3.醫(yī)療費以實際產(chǎn)生為準(zhǔn)，營養(yǎng)費住院伙食補貼費按法律標(biāo)準(zhǔn)計算，后續(xù)治療費未實際產(chǎn)生不予支持，且保險公司不是直接侵權(quán)人，不承擔(dān)訴訟費。

4.原告與被告李先生達(dá)成賠償協(xié)議，原告以該協(xié)議為基礎(chǔ)起訴，本案應(yīng)為合同糾紛，保險公司在本案不承擔(dān)責(zé)任。

法院認(rèn)為

法院經(jīng)審理查明：2022年1月10日，被告邵先生駕駛重型非載貨專項作業(yè)車與汪某德駕駛的電動二輪自行車發(fā)生碰撞，造成汪女士及汪某德受傷、車輛受損的交通事故。貴陽市公安局交通管理局經(jīng)開區(qū)分局作出道路交通事故認(rèn)定書，認(rèn)定邵先生承擔(dān)全部責(zé)任。汪女士被送往醫(yī)院治療，診斷為顱骨缺損，行顱骨修補術(shù)。期間，李先生為汪女士墊付醫(yī)療費10,96元，XX保險公司成都分公司已為汪女士墊付醫(yī)療費119,950.07元。2022年11月7日，汪女士及汪某德與李先生簽訂《賠償協(xié)議》，約定李先生賠償汪女士醫(yī)療費、后續(xù)醫(yī)療費、伙食補助及營養(yǎng)費合計114,645元。汪女士與李先生還在XX保險公司成都分公司的《賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》上簽字，載明權(quán)益轉(zhuǎn)讓金額114,645元。后汪女士稱XX保險公司成都分公司未按協(xié)議履行義務(wù)，遂訴至法院。

庭審中，李先生陳述其報案后，XX保險公司成都分公司理賠員聯(lián)系其加了微信，并拉其入群協(xié)商有關(guān)事宜，本案《賠償協(xié)議》、《賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》均是理賠員發(fā)群里其與汪女士簽的，因此，所涉款項應(yīng)當(dāng)由XX保險公司成都分公司履行。李先生提交了微信群聊天記錄，顯示理賠員在群內(nèi)發(fā)信息稱可以在之前計算的基礎(chǔ)上多賠付1萬元，即最終賠款11.3萬元，并起草了《賠償協(xié)議》、《賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》。后雙方繼續(xù)對汪女士受傷賠償事宜進行協(xié)商，理賠員又在群內(nèi)發(fā)送了《賠償協(xié)議》、《賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》，內(nèi)容與本院查明的上述《賠償協(xié)議》、《賠款權(quán)益轉(zhuǎn)讓書》一致。李先生當(dāng)庭撥打了理賠員的電話，對方自稱系XX保險公司成都分公司的理賠員，協(xié)議書系其發(fā)在微信群中給李先生簽的，后因XX保險公司成都分公司不同意，故沒有支付相應(yīng)款項。XX保險公司成都分公司則稱理賠人員身份無法核實，且協(xié)議無其蓋章，理賠員無權(quán)代表公司。

另查，李先生為案涉車輛在XX保險公司成都分公司購買了起重機械財產(chǎn)保險，其中包含起重機械財產(chǎn)保險附加第三者責(zé)任險，保險金額為1000,000元。案外人汪某德出具《情況說明》，同意其與汪女士、李先生于2022年11月7日簽訂的《賠償協(xié)議》中所涉權(quán)益由汪女士主張。