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保險公司勝訴：診斷為甲狀腺惡性腫瘤、左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌，保險公司以合同條款中的“健康告知”拒賠合理嗎？

2025年02月01日
11:25
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

網(wǎng)絡(luò)投保便捷高效，但也潛藏著風(fēng)險。在點擊 “確認” 之前，投保人是否充分了解健康告知的重要性？吳 XX 的案例，正是對這一問題的警示。

一、案件簡要事實

2018 年 1 月，原告吳 XX 通過 “小雨傘” 網(wǎng)絡(luò)平臺，與 XX 保險公司簽訂編號為 750010190035**** 的《保險單》，保險合同于 1 月 3 日成立并生效。投保人及被保險人均為吳 XX，投保險種包含百年康惠保重大疾病保險和百年附加康惠保特定疾病保險，基本保額均為 50 萬元，交費期 20 年，年交保費。合同約定 180 天等待期，等待期后被保險人經(jīng)公司認可醫(yī)院首次確診合同約定的 100 種重大疾病之一，公司按基本保額給付保險金，合同效力中止。其中 “惡性腫瘤” 被明確界定。

網(wǎng)絡(luò)投保流程中，在選擇投保方案等信息后，會跳出獨立 “健康告知” 頁面，需對多項健康問題如實回答并選擇 “部分情況有（支持智能核保）” 或 “以上情況全無”，否則無法完成投保。

吳 XX 在 2009 - 2016 年多次住院，病歷顯示其患有腦供血不足、亞臨床型甲狀腺功能減退、妊娠期甲減、慢性胃炎、膽囊結(jié)石、肝囊腫等疾病，且長期口服優(yōu)甲樂治療甲狀腺功能減退。2019 年 6 月，吳 XX 因甲狀腺惡性腫瘤住院手術(shù)，出院診斷為甲狀腺惡性腫瘤、左側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌等。因其所患疾病在保險承保范圍內(nèi)，吳 XX 向 XX 保險公司申請理賠，卻被整案拒賠，理由是不實告知，雙方產(chǎn)生爭議，吳 XX 遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，在保險合同訂立過程中，健康告知是極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。根據(jù)網(wǎng)絡(luò)投保流程，在投保人確認保單前，專門設(shè)置了獨立的 “健康告知” 頁面，該頁面詳細且全面地詢問了投保人的健康狀況，包括是否患有各類疾病、是否有住院治療史、是否從事危險職業(yè)等多方面內(nèi)容。其中明確包含 “其他妊娠期疾病”“甲狀腺疾病” 等詢問項目，在勾選選項中也清晰列出 “肝囊腫、膽囊結(jié)石、胃炎、其他妊娠期疾病、甲狀腺功能減退” 。

而吳 XX 在投保時，依據(jù)其過往病歷，理應(yīng)清楚知曉自己曾患有或正在患上述疾病，但卻未如實對這些項目進行勾選，而是選擇 “以上情況全無”，使得合同基于不實的健康告知訂立。這種不實告知行為嚴重影響了保險公司對承保風(fēng)險的評估。保險公司在核保時，會依據(jù)投保人提供的健康告知信息來判斷被保險人的風(fēng)險程度，從而決定是否承保以及以何種條件承保。吳 XX 的不實告知，導(dǎo)致保險公司在不知情的情況下承擔(dān)了超出預(yù)期的風(fēng)險，違背了保險合同訂立的誠信原則和公平原則，所以保險公司有權(quán)拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。

三、法院認為

本案的核心爭議點在于訂立保險合同時，吳 XX 是否履行了如實告知義務(wù)。在網(wǎng)絡(luò)投保流程中，獨立跳出的 “健康告知” 頁面是合同訂立的重要組成部分，吳 XX 有義務(wù)對頁面詢問內(nèi)容如實作答。

從詢問內(nèi)容來看，明確涵蓋了與吳 XX 既往病史相關(guān)的疾病類型。而吳 XX 的病歷清晰記載了其曾經(jīng)或正在患有 “其他妊娠期疾病”“甲狀腺疾病” 等健康告知中涉及的疾病。吳 XX 未如實勾選相關(guān)項目，致使合同基于 “健康告知” 項下的 “以下情況全無” 而訂立，這顯然未盡到如實告知義務(wù)。

根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，投保人的如實告知義務(wù)是影響保險合同效力和保險人責(zé)任承擔(dān)的重要因素。吳 XX 的未如實告知行為已足以影響 XX 保險公司決定是否同意承保，所以 XX 保險公司有權(quán)解除合同，不承擔(dān)賠償或給付保險金的責(zé)任。

四、何帆律師評析

從本案來看，投保人在購買保險時，務(wù)必重視健康告知環(huán)節(jié)。如實告知不僅是法律義務(wù)，更是維護自身權(quán)益的基礎(chǔ)。吳 XX 因未如實告知既往病史，導(dǎo)致理賠遭拒，即便提起訴訟也未能獲得支持。這警示投保人，切不可抱有僥幸心理，隱瞞健康狀況可能在未來理賠時帶來嚴重后果。

同時，保險公司在設(shè)計網(wǎng)絡(luò)投保流程和健康告知問卷時，應(yīng)確保內(nèi)容清晰易懂，提示明確顯著。對于投保人來說，在投保前要仔細閱讀保險條款和健康告知內(nèi)容，如實提供信息。若對某些健康狀況存在疑問，可利用智能核保或人工核保渠道進行咨詢確認，避免因告知問題引發(fā)糾紛。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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