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做工時(shí)受傷，保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)變更未正式生效拒賠合理嗎？

2025年02月02日
11:15
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜流程里，一個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間節(jié)點(diǎn)之差，可能就會引發(fā)激烈的糾紛。當(dāng)保險(xiǎn)合同變更的生效時(shí)間與意外事故發(fā)生時(shí)間緊密交織，到底該如何權(quán)衡與判定？就如本案，看似清晰的保險(xiǎn)批單生效時(shí)間標(biāo)注，卻在法律與情理之間引發(fā)了一場關(guān)于責(zé)任承擔(dān)的討論。

一、案件簡要事實(shí)

2019 年 10 月 17 日，案外人四川XX公司為原告貴 XX 鋼結(jié)構(gòu)有限公司，在 XX 保險(xiǎn)公司投保 “雇主責(zé)任險(xiǎn)” ，保費(fèi) 24000 元，保險(xiǎn)期從 2019 年 10 月 18 日零時(shí)起至 2020 年 10 月 17 日 24 時(shí)止，保障項(xiàng)目含人身傷亡責(zé)任（每人傷亡責(zé)任限額 500000 元）、醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任（每人醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額 200000 元，每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額 100 元），保單附有 15 名雇員清單。

2020 年 2 月 21 日，原告通過微信與被告工作人員溝通變更和增加雇員，要求新增 9 名雇員，其中包括盧XX。被告工作人員通過微信發(fā)送電子版批改明細(xì)表、清單及公司對公賬戶等信息，并要求原告提供開具專用發(fā)票所需信息。當(dāng)日下午，原告按電子批改清單載明的 9600 元保費(fèi)向被告公賬支付。2 月 24 日，被告出具保險(xiǎn)批單，完成保險(xiǎn)變更和批改，注明自 2020 年 2 月 25 日零時(shí)起對保單批注。然而，就在 2 月 24 日下午，新增雇員盧XX在原告處做工時(shí)受傷，原告墊付了全部醫(yī)療費(fèi) 259181.38 元。之后，原告多次與被告協(xié)商理賠無果，遂向法院提起訴訟。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，雖然原告在 2020 年 2 月 21 日提出了增加雇員的請求并支付了保費(fèi)，但保險(xiǎn)批單明確注明變更自 2020 年 2 月 25 日零時(shí)起生效。在盧XX受傷的 2 月 24 日下午，保險(xiǎn)合同的變更尚未正式生效。從保險(xiǎn)行業(yè)的常規(guī)操作和保險(xiǎn)合同的嚴(yán)謹(jǐn)性角度來看，批單上所注明的生效時(shí)間是具有明確法律效力的。保險(xiǎn)公司遵循既定的保險(xiǎn)流程和合同約定，只有在保險(xiǎn)變更正式生效后，才會對新增加的被保險(xiǎn)人承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。而且，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，批單是對原保險(xiǎn)合同內(nèi)容進(jìn)行變更的重要憑證，其生效時(shí)間的確定關(guān)乎保險(xiǎn)責(zé)任的界定。所以，在此次事件中，由于盧XX受傷時(shí)間早于保險(xiǎn)變更生效時(shí)間，保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)賠償責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

法院依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用 <中華人民共和國保險(xiǎn)法> 若干問題的解釋（二）》第四條規(guī)定，原告已于 2020 年 2 月 21 日支付保險(xiǎn)費(fèi)，且盧XX是原告雇員，被告最終同意更換雇員名單也表明盧XX符合承保條件。因此，法院認(rèn)定涉案保險(xiǎn)合同變更成立且生效，原告主張被告承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任于法有據(jù)，予以支持。

四、何帆律師評析

在這起保險(xiǎn)糾紛案件中，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)合同變更的生效時(shí)間認(rèn)定。從表面看，保險(xiǎn)公司依據(jù)批單注明的生效時(shí)間拒賠似乎合理。但法院依據(jù)相關(guān)法律解釋，綜合考慮保費(fèi)支付、雇員符合承保條件等因素，認(rèn)定保險(xiǎn)合同變更已成立生效。這提醒企業(yè)在購買保險(xiǎn)時(shí)，要仔細(xì)研讀保險(xiǎn)合同條款，尤其是關(guān)于變更、生效等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的規(guī)定。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在處理業(yè)務(wù)時(shí)，也應(yīng)遵循公平合理原則，不能僅依據(jù)格式條款簡單拒賠。對于類似案件，企業(yè)在保險(xiǎn)變更操作完成后，應(yīng)盡快確認(rèn)生效情況，避免因時(shí)間差產(chǎn)生糾紛，維護(hù)自身合法權(quán)益。

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