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最近在處理一樁醫(yī)療險(xiǎn)理賠案，涉及到先天性疾病。

在醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)里，先天性疾病通常作為免責(zé)事項(xiàng)，不能被保險(xiǎn)理賠。

比如醫(yī)療險(xiǎn)：

再比如重疾險(xiǎn)：

但是，醫(yī)生診斷為先天性疾病，保險(xiǎn)就統(tǒng)統(tǒng)拒之門外、無(wú)法獲賠嗎？

并不是！

且聽(tīng)我慢慢道來(lái)。

1. 保險(xiǎn)對(duì)先天性疾病的定義，和醫(yī)生不同

在保險(xiǎn)的概念里，一種疾病到底算不算先天性的，通用依據(jù)是ICD-10，文件全稱《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(第十次修訂本)》。

即使醫(yī)生說(shuō)這種疾病是先天性的，也不意味著保險(xiǎn)肯定會(huì)拒賠。如果這種疾病不在ICD-10界定的“先天性畸形、變形或染色體異?！崩铮?/span>也就是疾病編碼不以“Q”開(kāi)頭，保險(xiǎn)都要正常理賠。

舉個(gè)例子：

嬰幼兒有種常見(jiàn)疾病，腹股溝斜疝。在醫(yī)學(xué)上，有很大比例會(huì)被認(rèn)定為先天性疾病，是在母體內(nèi)發(fā)育時(shí)，鞘狀突沒(méi)有閉合導(dǎo)致的。

如果嬰幼兒因?yàn)樽龈构蓽闲别奘中g(shù)住院了，住院醫(yī)療險(xiǎn)能不能賠呢？

可以，而且不用管醫(yī)生怎么說(shuō)；即使出院小結(jié)上寫著“先天性”，也能賠。

因?yàn)椤案构蓽闲别蕖痹贗CD-10內(nèi)的疾病編碼是K40.9，不屬于保險(xiǎn)定義的“先天性疾病”。

所以，應(yīng)該、也必須正常賠付。

說(shuō)明：有些醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品把腹股溝斜疝單獨(dú)寫在免責(zé)事項(xiàng)里，這種情況就得個(gè)案?jìng)€(gè)議了。

2. 有些先天性疾病，本就是保險(xiǎn)的賠付范圍

現(xiàn)在的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品，動(dòng)輒保障100多種重大疾病，其中就有很多是先天性疾病。

這些疾病，也是要正常賠付的，也就是免責(zé)條款里的“另有約定”。

常見(jiàn)的有：艾森門格綜合征，脊柱裂，肝豆?fàn)詈俗?，腎髓質(zhì)囊性，亞歷山大病，嚴(yán)重特發(fā)性脊柱側(cè)彎矯正手術(shù)，骨生長(zhǎng)不全癥。

以“骨生長(zhǎng)不全癥”為例：

所以，如果發(fā)生了這類病種，不要擔(dān)心，不賠才是錯(cuò)誤的。

許岑cen說(shuō)：

總有人說(shuō)，保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)比臨床醫(yī)學(xué)嚴(yán)格。今天這篇內(nèi)容，是對(duì)這類言論的有力反駁。

保險(xiǎn)的意義，是用可預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率做出產(chǎn)品，讓人們擁有保障。

先天性疾病被列為健康險(xiǎn)的免責(zé)事項(xiàng)，一是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)很難測(cè)定，二是防止逆選擇的發(fā)生。

但保險(xiǎn)既然姓“?！?，在其位就得謀其政，所以保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)突破了臨床醫(yī)學(xué)的限制，很多先天性疾病也能賠，今天舉的例子都可以。

當(dāng)然，以上不能代表所有情形。不同的案件，需要具體情況具體分析。