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保險公司勝訴：因多種疾病住院治療，保險公司以存在既往病史未告知拒賠

2025年01月30日
11:00
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

保險合同簽訂時的如實告知，與理賠時的責(zé)任界定，常是引發(fā)糾紛的源頭。郭 XX 為子投保后申請理賠遭拒，XX 保險公司以未如實告知為由解除合同。二者爭議的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，將在法院的審視下，揭開最終真相。

一、案件簡要事實

郭 XX 之子楊 XX 于 2020 年 1 月 1 日因多種疾病在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療，7 月 7 日出院。同年 9 月 5 日，郭 XX 作為投保人為楊 XX 在 XX 保險公司投保主險 “金貝優(yōu)享終身壽險” 及 “附加金貝優(yōu)享提前給付重大疾病保險” 等附加險種，保險公司予以承保并出具保單。2021 年 5 月 21 日，楊 XX 因 “手足口?。ㄖ匕Y）” 等疾病住院治療，產(chǎn)生一定醫(yī)療費用。2021 年 6 月 1 日，郭 XX 就楊 XX 此次住院向 XX 保險公司申請保險理賠。然而，6 月 28 日，XX 保險公司作出《理賠決定通知書》，以投保人未履行如實告知義務(wù)為由，解除保險合同，向投保人全額退還保費，且認(rèn)為楊 XX 所患疾病不屬于保險責(zé)任范圍，不承擔(dān)賠付責(zé)任。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，在投保時，其代理人向郭 XX 詢問被保險人身體是否健康、是否有因相關(guān)疾病住院治療等基本情況時，郭 XX 表示被保險人身體健康，僅偶爾感冒，曾因輕微肺炎拿藥，未告知被保險人有過其他疾病及住院治療相關(guān)情況。但實際上，楊 XX 在投保前曾于 2020 年 1 月因 “支氣管肺炎（重癥）；呼吸衰竭；高鉀血癥；雙側(cè)睪丸鞘膜積液；卵圓孔未閉；急性鼻竇炎” 住院治療。

保險公司指出，郭 XX 提交的投保單中健康告知事項部分，對于 “最近五年是否曾或正在接受診療、手術(shù)、住院治療” 勾選 “否”。雖然郭 XX 稱已向業(yè)務(wù)員余XX、吳XX口頭告知楊 XX 曾因支氣管炎住過院，但投保單尾部特別備注 “一切口頭的與本投保單各事項及保險條款內(nèi)容不符的告知、說明、承諾或解釋均無效”，應(yīng)以書面記載內(nèi)容為準(zhǔn)。且即便告知內(nèi)容系保險業(yè)務(wù)員代為填寫，郭 XX 在投保單上簽字確認(rèn)，代為填寫的內(nèi)容應(yīng)視為其真實意思表示。

此外，保險公司認(rèn)為楊 XX 所患的手足口病不符合保險合同中約定的重癥手足口病的條件。綜合以上因素，保險公司認(rèn)為郭 XX 故意隱瞞被保險人的疾病及住院史，未履行如實告知義務(wù)，足以影響其決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率，因此有權(quán)解除保險合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔(dān)賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

郭 XX 雖稱向業(yè)務(wù)員口頭告知楊 XX 住院情況，但投保單明確約定口頭與書面不符時以書面為準(zhǔn)，且郭 XX 不能證明投保單健康告知內(nèi)容非本人真實意思。同時，保險公司依據(jù)投保單內(nèi)容評估風(fēng)險并承保，不能認(rèn)定其在合同訂立時已知曉投保人未如實告知。郭 XX 未如實告知的行為足以影響保險公司承保決定，保險公司有權(quán)解除合同，且解除權(quán)行使未超法定期限，雖解除通知送達地址有誤，但不可歸責(zé)于保險公司，應(yīng)視為已送達，保險合同已解除。因此，無論楊 XX 所患疾病是否屬保險責(zé)任范圍，保險公司均不承擔(dān)賠償責(zé)任，駁回楊 XX 要求賠付保險金 40 萬元的訴訟請求。

四、何帆律師評析

在保險合同訂立過程中，如實告知義務(wù)至關(guān)重要。投保人應(yīng)如實填寫健康告知等內(nèi)容，切勿心存僥幸隱瞞病情或過往病史。本案中，郭 XX 雖主張口頭告知，但因投保單特殊約定及自身簽字確認(rèn)行為，導(dǎo)致其未如實告知的后果由自己承擔(dān)。對于保險公司而言，需規(guī)范業(yè)務(wù)流程，確保對投保人的詢問清晰明確，并留存好相關(guān)證據(jù)。同時，在解除合同及送達通知時，也應(yīng)嚴(yán)格遵循法律規(guī)定。從本案可見，無論是投保人還是保險人，都應(yīng)嚴(yán)格遵守保險法及合同約定，以維護保險市場的公平有序，保障各方合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

診斷為風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，保險公司以投保前存在既往病史拒賠該如何合理獲賠？

鑒定右腕關(guān)節(jié)功能障礙屬十級傷殘，保險公司以遠(yuǎn)低于合同明確約定的免賠額不予賠付合理嗎？