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意外跌倒死亡，保險(xiǎn)公司認(rèn)為猝死屬于免責(zé)條款拒賠該怎么辦？

2025年01月31日
11:30
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同，是保障的契約，也是責(zé)任的界定。當(dāng) “意外跌倒身故” 與 “猝死” 成為雙方爭議焦點(diǎn)，證據(jù)的天平將如何傾斜？讓我們一同剖析這場保險(xiǎn)糾紛背后的法理邏輯。

一、案件簡要事實(shí)

2018 年 5 月 22 日，原告之父肖X通過電話渠道，在 XX 保險(xiǎn)公司購買保險(xiǎn)產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司出具保險(xiǎn)單，合同號為 0303**** 。主險(xiǎn)為都來保兩全保險(xiǎn)，附加險(xiǎn)為附加都來保長期意外傷害保險(xiǎn)，投保人與被保險(xiǎn)人均為肖X，受益人為原告，生效日 2018 年 5 月 21 日，肖X時(shí)年 50 歲，月交保費(fèi)，交費(fèi)期 10 年，主險(xiǎn)與附加險(xiǎn)保額均為 20 萬元，保險(xiǎn)期間 20 年。條款約定，意外身故需是意外傷害事故發(fā)生 180 日內(nèi)單獨(dú)且唯一導(dǎo)致身故，賠付保額，合同終止；若符合條件，還從次月起每月給付保額 2% 作為意外關(guān)愛保險(xiǎn)金，累計(jì) 36 個(gè)月。同時(shí)規(guī)定，猝死屬于免責(zé)范圍。

2019 年 11 月 25 日，原告肖 XX 報(bào)警，稱父親肖X失聯(lián)，民警到場發(fā)現(xiàn)肖X趴在廁所，120 確認(rèn)死亡，法醫(yī)勘查排除刑事案件，認(rèn)定意外跌倒死亡，派出所出具《非正常死亡證明》，死亡原因?yàn)?“非機(jī)械性暴力死亡”。12 月 2 日，原告向 XX 保險(xiǎn)公司索賠，公司認(rèn)為肖X系猝死，僅支付主險(xiǎn) 20 萬元。2020 年 1 月 15 日，肖X之妻就類似糾紛起訴，法院判決認(rèn)定肖X死亡原因?yàn)?“系意外跌倒導(dǎo)致身故”，該判決已生效。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為肖X系猝死，故而拒絕按照附加險(xiǎn)的意外身故保險(xiǎn)金和意外關(guān)愛保險(xiǎn)金條款進(jìn)行賠付。保險(xiǎn)公司指出，依據(jù)保險(xiǎn)條款中對于猝死的定義，即外表看似健康的人因突發(fā)的急性疾病，并直接且完全由于此急性疾病導(dǎo)致在 24 小時(shí)內(nèi)突然死亡，且認(rèn)定以國家衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和公安部門認(rèn)定為準(zhǔn)。其提供了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書、XX保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告、重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心《急救與急診科病情交接單》、走訪派出所錄音及錄音說明、與出具保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議等作為證據(jù)。保險(xiǎn)公司強(qiáng)調(diào)，雖然居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書無醫(yī)師及民警簽字，但這是臨床醫(yī)生的初步判斷，一定程度上反映了肖X可能是因急性疾病突發(fā)死亡的情況。XX保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告等材料雖未明確肖X死亡原因，但通過綜合分析走訪情況以及各類資料，側(cè)面印證了肖X猝死的可能性。此外，保險(xiǎn)公司還稱肖X家屬拒絕尸體解剖，導(dǎo)致無法確切查明真實(shí)死亡原因，家屬應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，所以保險(xiǎn)公司認(rèn)定肖X是猝死，應(yīng)按照免責(zé)條款處理，僅支付主險(xiǎn)保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

XX 保險(xiǎn)公司提供的居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書存在瑕疵，且只是初步判斷，不能排除意外死亡。其他證據(jù)也未明確肖X死亡原因。而四川省武勝縣人民法院生效判決已認(rèn)定肖X系意外跌倒導(dǎo)致身故，依據(jù)相關(guān)規(guī)定，已生效裁判確認(rèn)的基本事實(shí)當(dāng)事人無須舉證證明，保險(xiǎn)公司證據(jù)無法推翻該事實(shí)。另外，拒絕尸體解剖的并非本案原告，且理賠申請材料清單無尸檢要求，所以不支持保險(xiǎn)公司關(guān)于原告承擔(dān)舉證不能后果的抗辯。因保險(xiǎn)合同合法有效，肖X意外身故符合賠付條件，所以判決 XX 保險(xiǎn)公司支付原告意外身故保險(xiǎn)金 20 萬元，并自 2019 年 12 月起每月給付意外關(guān)愛保險(xiǎn)金。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險(xiǎn)合同條款清晰，但在實(shí)際理賠中，對于死亡原因的認(rèn)定產(chǎn)生爭議。保險(xiǎn)公司在拒賠時(shí)，雖積極舉證，但證據(jù)存在瑕疵，未能有效推翻生效判決認(rèn)定的事實(shí)。在保險(xiǎn)糾紛中，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)更嚴(yán)格的舉證責(zé)任，清晰界定免責(zé)范圍，確保理賠處理的公正性和合理性。而投保人及受益人在簽訂合同前，應(yīng)仔細(xì)研讀條款，明確權(quán)利義務(wù)。發(fā)生事故后，要妥善保存證據(jù)，積極維護(hù)自身權(quán)益。對于死亡原因不明的情況，建議通過合理途徑確定死因，避免因證據(jù)不足導(dǎo)致糾紛。本案也提醒各方，在保險(xiǎn)活動中，誠信原則至關(guān)重要，無論是保險(xiǎn)公司還是投保人，都應(yīng)嚴(yán)格遵守合同約定，履行自身義務(wù) 。

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