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中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)|保監(jiān)廳函〔2006〕第314號(hào)|2006-11-02發(fā)布|2006-11-02實(shí)施|草案
保監(jiān)廳函〔2006〕第314號(hào)

保監(jiān)廳函[2006]第314號(hào)
各保監(jiān)局，各保險(xiǎn)公司，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，機(jī)關(guān)各部門(mén)：
為完善保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“處理機(jī)制”），積極穩(wěn)妥推進(jìn)試點(diǎn)工作，充分發(fā)揮處理機(jī)制及時(shí)解決保險(xiǎn)糾紛、服務(wù)廣大消費(fèi)者的作用，我會(huì)草擬了《關(guān)于建立保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制的若干指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）》。現(xiàn)就此文件征求你們的意見(jiàn)，請(qǐng)于2006年11月15日前將書(shū)面意見(jiàn)反饋我會(huì)法規(guī)部。
聯(lián)系人：游海東
電話：010-66286290
傳真：010-66011873
郵箱：haidong-you@circ.gov.cn
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)
二○○六年十一月二日
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于建立保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制的若干指導(dǎo)意見(jiàn)（草案）
自去年4月上海、安徽和山東等省市作為保險(xiǎn)合同糾紛快速處理機(jī)制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“處理機(jī)制”）試點(diǎn)地區(qū)以來(lái)，各地結(jié)合自身特點(diǎn)，因地制宜積極開(kāi)展試點(diǎn)工作，積累了一些經(jīng)驗(yàn)，取得了一定成效。為完善處理機(jī)制試點(diǎn)工作，保障其積極穩(wěn)妥推進(jìn)，根據(jù)2006年全國(guó)保險(xiǎn)工作會(huì)議以及《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2006]23號(hào)）關(guān)于“建立保險(xiǎn)糾紛快速處理機(jī)制”的指示精神，現(xiàn)就下一步試點(diǎn)工作提出如下指導(dǎo)意見(jiàn)：
一、
充分認(rèn)識(shí)建立處理機(jī)制的重要意義
建立處理機(jī)制，為投保人和被保險(xiǎn)人提供合理便捷的糾紛解決渠道，及時(shí)有效地化解矛盾糾紛，既可維護(hù)投保人、被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，又能降低保險(xiǎn)消費(fèi)者的索賠或投訴成本。這是保險(xiǎn)業(yè)加強(qiáng)誠(chéng)信建設(shè)、樹(shù)立良好形象的重要舉措，也是健全保險(xiǎn)市場(chǎng)機(jī)制、促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展的基礎(chǔ)工程。試點(diǎn)單位、各地區(qū)要充分認(rèn)識(shí)試點(diǎn)工作的重要意義，繼續(xù)深化試點(diǎn)，積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探索一些可普遍適用的運(yùn)行規(guī)則，為今后向全國(guó)推廣作好基礎(chǔ)工作。
二、
處理機(jī)制應(yīng)遵循的基本原則
（一）
因地制宜，不斷推進(jìn)。處理機(jī)制是司法程序之外的一種保險(xiǎn)糾紛調(diào)解處理方式，各地可以根據(jù)實(shí)際情況，采用不同的具體實(shí)現(xiàn)模式。
由于上海、安徽和山東等省市的試點(diǎn)時(shí)間較短，覆蓋面不廣，案件數(shù)量較少，復(fù)雜多樣性不夠，目前尚不能有效檢驗(yàn)處理機(jī)制在人員、經(jīng)費(fèi)、政策、運(yùn)行機(jī)制等方面的成熟程度和承受能力。因此，建立具有中國(guó)特色、符合保險(xiǎn)業(yè)特點(diǎn)的處理機(jī)制是一個(gè)不斷探索、逐步完善的過(guò)程，既不要操之過(guò)急，又要穩(wěn)步推進(jìn)。
（二）
積極倡導(dǎo)，自愿參與。誠(chéng)信是保險(xiǎn)業(yè)的生命線，處理機(jī)制是保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信建設(shè)系統(tǒng)工程中非常重要的方面。我們倡導(dǎo)作為誠(chéng)信建設(shè)主體的保險(xiǎn)公司，從促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)定持續(xù)健康快速發(fā)展的大局出發(fā)，積極參與處理機(jī)制。
鑒于各家保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)思路、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品特色等方面存在較大差異，而處理機(jī)制尚處于探索階段，且其發(fā)揮效力的前提是處理結(jié)果對(duì)保險(xiǎn)公司有一定約束力；因此，為了不影響企業(yè)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)，對(duì)保險(xiǎn)公司是否參與處理機(jī)制應(yīng)堅(jiān)持自愿原則。
三、
處理機(jī)制可采用的模式
建立處理機(jī)制，通過(guò)在保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立調(diào)解處理機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)處機(jī)構(gòu)”），由調(diào)解處理人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“調(diào)處人員”）采用調(diào)解模式具體負(fù)責(zé)處理糾紛，符合當(dāng)前我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情和相關(guān)法律規(guī)定。調(diào)處機(jī)構(gòu)可以由省級(jí)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立，也可以根據(jù)需要由地市級(jí)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)成立，不按行政區(qū)劃層層設(shè)立。
調(diào)解模式是指由調(diào)處機(jī)構(gòu)主持，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者達(dá)成對(duì)雙方當(dāng)事人具有約束力的調(diào)解協(xié)議的運(yùn)行模式。在這種模式下，調(diào)處機(jī)構(gòu)在調(diào)處保險(xiǎn)合同糾紛時(shí)，既要遵循法律以及保險(xiǎn)合同的約定，也要充分考慮對(duì)消費(fèi)者利益的保護(hù)。調(diào)處機(jī)構(gòu)受理的糾紛，如果消費(fèi)者拒絕接受調(diào)解意見(jiàn)或在簽署調(diào)解協(xié)議后反悔的，不影響其申請(qǐng)仲裁或提起訴訟。
四、
處理機(jī)制的適用范圍
為充分發(fā)揮處理機(jī)制的功能，處理機(jī)制受理案件的保險(xiǎn)人一方應(yīng)為參與處理機(jī)制的保險(xiǎn)公司。
鑒于保險(xiǎn)合同具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，司法和訴訟成本較高，個(gè)人消費(fèi)者與保險(xiǎn)公司相比處于弱勢(shì)地位，為了充分保護(hù)個(gè)人消費(fèi)者利益，公平、快速地解決保險(xiǎn)合同糾紛，減少糾紛所產(chǎn)生的負(fù)面社會(huì)影響，處理機(jī)制受理案件的投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人一方應(yīng)為自然人，即個(gè)人消費(fèi)者。
五、
處理機(jī)制受案的形式要件
為確保處理機(jī)制在程序方面不會(huì)與訴訟或仲裁產(chǎn)生沖突以及快速解決糾紛的需要，處理機(jī)制受理的案件還應(yīng)當(dāng)符合以下條件：一是事實(shí)清楚，情節(jié)簡(jiǎn)單，適宜快速處理的；二是當(dāng)事保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同糾紛有明確處理意見(jiàn)，而投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人不接受；三是糾紛經(jīng)當(dāng)事保險(xiǎn)公司處理后6個(gè)月以?xún)?nèi)的；四是不涉及第三方的利益以及保險(xiǎn)精算標(biāo)準(zhǔn)及生命表等問(wèn)題；五是未曾申請(qǐng)仲裁或提起訴訟；六是糾紛所涉金額不超過(guò)人民幣50萬(wàn)元（具體金額各地可自行確定）。
六、
處理機(jī)制的工作程序
為保證處理機(jī)制的公平、公正和透明，提高調(diào)處工作的社會(huì)公信力，調(diào)處機(jī)構(gòu)調(diào)處人員的組成應(yīng)相對(duì)廣泛，調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)品行良好，為人正派，熱心調(diào)處工作，具有一定保險(xiǎn)或法律知識(shí)、具有較好的政策水平和文化水平。調(diào)處過(guò)程中，如果保險(xiǎn)公司與案件處理結(jié)果有利害關(guān)系，作為具體涉案保險(xiǎn)公司工作人員的調(diào)處人員應(yīng)當(dāng)回避；其他情形調(diào)處人員的回避，參照有關(guān)法官回避的法律規(guī)定執(zhí)行。
試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)根據(jù)本指導(dǎo)意見(jiàn)制定具體程序，調(diào)處工作的受理、立案、審理期限、送達(dá)等由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。調(diào)處工作應(yīng)當(dāng)自立案之日起30日內(nèi)結(jié)案，經(jīng)爭(zhēng)議各方同意，可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但最長(zhǎng)不得超過(guò)60日。
經(jīng)調(diào)處機(jī)構(gòu)主持調(diào)解達(dá)成的調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)遵照?qǐng)?zhí)行，不履行的，調(diào)處機(jī)構(gòu)可督促其履行。對(duì)于因保險(xiǎn)公司不履行調(diào)解協(xié)議而引起的仲裁或訴訟案件，調(diào)處機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院對(duì)該案件的裁判工作。
各地可根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，為調(diào)處人員因參加調(diào)處活動(dòng)提供一定補(bǔ)貼。調(diào)處過(guò)程中發(fā)生的費(fèi)用（如調(diào)處人員因調(diào)處活動(dòng)而發(fā)生的費(fèi)用，包括調(diào)查費(fèi)、差旅費(fèi)和鑒定費(fèi)等）不得向消費(fèi)者收取。
七、
處理機(jī)制的信息反饋
為強(qiáng)化保險(xiǎn)業(yè)誠(chéng)信建設(shè)，統(tǒng)一行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本兼治解決保險(xiǎn)合同糾紛進(jìn)行有益探索，調(diào)處機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同糾紛中反映出的傾向性或普遍性問(wèn)題，可以通過(guò)發(fā)出建議書(shū)等形式，提請(qǐng)有關(guān)公司在承保方案、保單措辭、合同條款和行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面加以改進(jìn)；并可向監(jiān)管部門(mén)提交報(bào)告，以利于監(jiān)管部門(mén)建立、完善相關(guān)監(jiān)管規(guī)章制度，從而從根本上提高處理機(jī)制的效率。
調(diào)處過(guò)程中，調(diào)處人員發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)公司有違法違規(guī)的，應(yīng)當(dāng)將相關(guān)情況向調(diào)處機(jī)構(gòu)報(bào)告，由調(diào)處機(jī)構(gòu)將有關(guān)違法違紀(jì)材料移送監(jiān)管部門(mén)。
八、
建立長(zhǎng)效工作機(jī)制
加強(qiáng)對(duì)調(diào)處人員的培訓(xùn)，增強(qiáng)其調(diào)處技能，以實(shí)現(xiàn)法律效果和社會(huì)效果的統(tǒng)一。為保障調(diào)處工作的獨(dú)立、公正，并進(jìn)一步拓展工作，可多角度、多渠道考慮經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，爭(zhēng)取相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)支持。通過(guò)各種新聞媒體加強(qiáng)對(duì)處理機(jī)制的宣傳，提升處理機(jī)制的社會(huì)公信力。加強(qiáng)與政府有關(guān)部門(mén)的聯(lián)系、溝通，協(xié)調(diào)相關(guān)政策，取得相應(yīng)幫助、支持。探索建立將保險(xiǎn)公司是否參與處理機(jī)制以及履行調(diào)解協(xié)議情況與行政許可相聯(lián)系的機(jī)制，以保障處理機(jī)制的順利運(yùn)行。