湖北衅匮贸易有限公司

中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2009〕80號|2009-07-14發(fā)布|2009-07-14實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2009〕80號

一、指導(dǎo)思想
以科學發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，以保護保險消費者合法權(quán)益為根本出發(fā)點和落腳點，以防范化解保險風險為根本目標，動員各方力量，懲防結(jié)合，標本兼治，重點打擊假保險機構(gòu)、假保單和假賠案等嚴重擾亂保險秩序的違法犯罪行為，著力構(gòu)建預(yù)防和打擊保險違法犯罪活動的長效機制，優(yōu)化保險發(fā)展環(huán)境，提升保險業(yè)的社會形象，促進保險業(yè)又好又快發(fā)展。
二、工作目標
通過一段時間的集中排查、重點打擊和綜合治理，依法取締非法設(shè)立的保險機構(gòu)，遏制住制售假保單、編造假賠案等保險犯罪行為，凈化保險發(fā)展環(huán)境；增強社會公眾防范保險詐騙的風險意識，增強保險公司的風險意識和社會責任，提高保險業(yè)案件防范能力；完善制度，加強聯(lián)合執(zhí)法，建立健全保險業(yè)防假、打假的長效機制和快速反應(yīng)機制；進一步提升科學監(jiān)管、依法監(jiān)管的理念，切實保護廣大被保險人的合法權(quán)益。
三、工作原則
(一)內(nèi)外聯(lián)動，齊抓共管。保險監(jiān)管部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)、制度規(guī)范、引導(dǎo)督促和監(jiān)督檢查，加強與其他執(zhí)法部門的執(zhí)法協(xié)作，嚴肅查處嚴重侵害被保險人權(quán)益的違法違規(guī)行為；保險行業(yè)組織要加強組織協(xié)調(diào)。為會員單位打假創(chuàng)造必要的技術(shù)平臺和協(xié)作機制；保險公司要完善內(nèi)控制度，明確管控責任，強化社會責任。通過整合各方面力量，逐步建立起內(nèi)控完善、監(jiān)管得力、行業(yè)維權(quán)、輿論監(jiān)督相結(jié)合的全行業(yè)打擊“三假”的工作格局。
(二)突出重點，分類治理。保險業(yè)“三假”問題，既有非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)、欺騙社會公眾的，又有保險機構(gòu)弄虛作假、違規(guī)經(jīng)營的，還有騙保騙賠、侵害保險公司利益的。要突出重點，嚴厲打擊非法設(shè)立保險公司、非法設(shè)立保險中介機構(gòu)、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務(wù)，以及團伙騙賠、保險機構(gòu)故意編造假賠案等違法犯罪行為。
(三)懲防并舉，標本兼治。保險業(yè)打擊“三假”是一項長期而艱巨的工作，既要堅持依法懲處，更要注重預(yù)防。要通過專項整頓，深入分析違法犯罪行為產(chǎn)生的原因，查擺保險經(jīng)營和監(jiān)管中制度、體制、機制方面的不足，從源頭上治理“三假”。
四、重點打擊內(nèi)容
目前，保險違法犯罪行為的種類繁多，形式多樣。從危害程度上看，假保險機構(gòu)、假保單和假賠案等“三假”違法犯罪行為的社會危害性較大，人民群眾反應(yīng)強烈，應(yīng)列為重點打擊的內(nèi)容。
(一)假機構(gòu)。主要是嚴厲查處非法設(shè)立保險機構(gòu)、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)的違法犯罪行為，包括非法設(shè)立保險公司、非法設(shè)立保險中介機構(gòu)，擅自開設(shè)虛假保險機構(gòu)網(wǎng)站，非法開展商業(yè)保險業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營保險中介業(yè)務(wù)等。
(二)假保單。主要是嚴厲查處各類印制、銷售假保單的違法犯罪行為。包括非法設(shè)立保險公司制售假保單、假冒合法保險公司保單、保險中介機構(gòu)或其他非法保險中介機構(gòu)印制及銷售假冒保單，以及保險機構(gòu)工作人員通過私刻印章、私印單證等手段偽造、銷售假保險單證，保險公司人員銷售已作廢保單，非法入境銷售“地下保單”等。
(三)假賠案。主要是嚴厲查處制造假賠案、違規(guī)擴大保險損失等詐騙保險金的行為。包括不法團伙編造虛假賠案、制造假賠案，汽車修理廠等保險兼業(yè)代理機構(gòu)制造假賠案、虛增或違規(guī)擴大賠付金額，保險機構(gòu)工作人員內(nèi)外勾結(jié)制造假賠案等。
五、主要工作任務(wù)和責任單位
(一)保險監(jiān)管部門
1．加大監(jiān)管力度，嚴肅查辦重點案件。通過全面深入的排查，對已發(fā)現(xiàn)的假保險機構(gòu)(包括假保險中介機構(gòu))、制售假保單的非法保險中介機構(gòu)、涉及面較大的假保單案件和團伙作案的騙賠案件，以及境外保險機構(gòu)非法入境銷售“地下保單”案件，各保監(jiān)局要會同相關(guān)保險公司，摸清線索，及時上報保監(jiān)會稽查工作委員會，按照一查到底決不姑息的原則嚴肅處理，對涉嫌違法犯罪的要按照相關(guān)規(guī)定及時移交司法部門，并積極配合其他執(zhí)法部門查處工作。(責任單位：保監(jiān)會稽查局、法規(guī)部、國際部，各保監(jiān)局)
2．加強執(zhí)法合作的制度建設(shè)，形成有效的打假機制。保監(jiān)會有關(guān)部門要加強與公安部門在涉及保險業(yè)犯罪案件查辦工作上的執(zhí)法協(xié)作，完善行政與刑事執(zhí)法聯(lián)動工作機制，完善案件移交和聯(lián)合執(zhí)法工作制度。建立與公安、工商等部門的案件和執(zhí)法信息通報制度，形成日常監(jiān)管信息的相互通報和查詢工作機制。同時，在開展打擊保險業(yè)“三假”工作中，要加強政策法規(guī)的研究，通過典型案例，整理打假工作的法律法規(guī)匯編，為全行業(yè)有效開展打假工作提供法律支持。(責任單位：保監(jiān)會稽查局、法規(guī)部)
3．加強重點業(yè)務(wù)的監(jiān)管，完善保險產(chǎn)品管理、單證管理、服務(wù)規(guī)范方面的監(jiān)管制度。研究出臺《保險公司經(jīng)營意外險業(yè)務(wù)基本標準》，加大對意外險業(yè)務(wù)的監(jiān)管力度，統(tǒng)一監(jiān)管尺度，明確保險公司經(jīng)營意外險市場準入管理標準與技術(shù)支持標準，以規(guī)范短期意外險手工出單為重點，及時堵塞制度及實務(wù)操作方面的漏洞，防止利用航意險等實施騙保。(責任單位：保監(jiān)會壽險部、產(chǎn)險部、中介部、國際部)
4．完善中介業(yè)務(wù)管理制度，加強對中介市場的監(jiān)管。制定《保險公司中介業(yè)務(wù)違法違規(guī)行為處罰辦法》、《保險銷售人員從業(yè)資格管理辦法》和《保險經(jīng)紀、保險公估從業(yè)人員資格管理辦法》，修訂完善《保險代理機構(gòu)管理規(guī)定》、《保險經(jīng)紀機構(gòu)管理規(guī)定》、《保險公估機構(gòu)管理規(guī)定》。明確和強化保險公司對中介業(yè)務(wù)的管理責任，督促保險公司加強對與其有業(yè)務(wù)合作關(guān)系的中介機構(gòu)、特別是兼業(yè)代理機構(gòu)的管理。健全中介機構(gòu)設(shè)立和業(yè)務(wù)監(jiān)管制度，研究建立與工商、銀監(jiān)等部門建立對違法中介機構(gòu)的聯(lián)合查處工作機制。(責任單位：保監(jiān)會中介部、法規(guī)部)
5．加強理賠服務(wù)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，引導(dǎo)公司建立保險理賠規(guī)范。加強對保險公司理賠服務(wù)環(huán)節(jié)的監(jiān)管，督促公司嚴格保險理賠資金的管理，引導(dǎo)建立保險理賠回訪制度、理賠獨立調(diào)查人制度等，加大對重點險種理賠服務(wù)的監(jiān)控，政策性農(nóng)業(yè)保險的理賠要做到“三到戶、五公開”，即承保到戶、定損到戶、理賠到戶和惠農(nóng)政策公開、承保情況公開、理賠結(jié)果公開、服務(wù)標準公開、監(jiān)管情況公開。(責任單位：保監(jiān)會產(chǎn)險部、壽險部、稽查局)
6．加強信息公開和風險提示。完善保險機構(gòu)和高管人員管理信息系統(tǒng)，加強保險機構(gòu)、保險中介機構(gòu)基本信息的披露和更新工作，逐步實現(xiàn)機構(gòu)和條款費率信息全面公開查詢。及時公示涉及保險業(yè)的違法犯罪情況，提示消費風險，并通過典型案例，積極開展保險消費者教育工作，提升消費者識假、防假能力。(責任單位：保監(jiān)會稽查工作委員會各成員單位，各保監(jiān)局)
7．充分運用信息化手段，逐步建立行業(yè)信息共享機制，提高保險行業(yè)打假能力。一是指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會、各財產(chǎn)保險公司，充分發(fā)揮車險聯(lián)合信息平臺的作用，在交強險信息共享的基礎(chǔ)上，加快推進建立商業(yè)車險理賠信息共享機制，建立自動識別和提示可疑案件功能；二是指導(dǎo)行業(yè)協(xié)會督促相關(guān)公司建立車險承保、理賠信息查詢系統(tǒng)，以及短期意外險保單查詢平臺；三是完善營銷員管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)執(zhí)業(yè)記錄的全國聯(lián)網(wǎng)和查詢功能；四是研究完善保險公司信息化建設(shè)標準，逐步規(guī)范保險公司信息化建設(shè)，引導(dǎo)保險公司逐步提高信息化技術(shù)水平。(責任單位：保監(jiān)會產(chǎn)險部、壽險部、中介部、統(tǒng)信部)
8．制定保險業(yè)打假工作宣傳方案并組織實施。(責任單位：保監(jiān)會辦公廳)
(二)保險行業(yè)協(xié)會
1．加強行業(yè)協(xié)作，形成行業(yè)打假合力。建立行業(yè)打假工作聯(lián)動制度，形成會員單位間及時溝通信息、提示風險、互相配合的打假工作局面。加強行業(yè)自律，約束會員單位行為，對惡性競爭、與非法機構(gòu)開展業(yè)務(wù)合作等行為進行必要的制裁。探索發(fā)揮社會性反欺詐機構(gòu)作用，適時引入獨立商業(yè)反欺詐機構(gòu)進行保險欺詐調(diào)查。
2．盡快推動建立保險核保、核賠人員的資格認證管理制度。在保監(jiān)會指導(dǎo)下，提升核保、核賠人員的職業(yè)化與專業(yè)化水平，在此基礎(chǔ)上盡快推動建立兩核人員的職業(yè)資格認證制度。
3．加強行業(yè)信息共享，建設(shè)行業(yè)誠信信息共享平臺。在保監(jiān)會主導(dǎo)下，協(xié)調(diào)會員單位研究建立全行業(yè)理賠信息數(shù)據(jù)庫，提高保險公司整體聯(lián)合防控保險欺詐的能力。探索建立保險行業(yè)誠信黑名單制度，逐步將不誠信的中介機構(gòu)、營銷人員和不法人員等信息納入黑名單管理。
4．建立行業(yè)打假激勵機制。研究探索建立舉報獎勵制度，籌集獎勵基金，對行業(yè)打假有功人員給予適當獎勵。
5．加強公眾教育，提高被保險人維權(quán)能力。加大保險消費知識普及力度，提高公眾防范風險、維護自身權(quán)益的能力，把消費者教育與打擊“三假”工作結(jié)合起來，探索建立消費者教育基金的可行性。加強誠信宣傳教育，形成對保險詐騙等違法犯罪行為的社會輿論壓力。
(三)保險學會
積極開展保險行業(yè)打假的理論研究，為行業(yè)建立打假的長效機制提供切實可行的政策建議。
(四)保險公司
1．增強公司的社會責任，積極維護公司的信譽和品牌。建立必要的打假工作機制，積極主動地維護公司的信譽和品牌形象，對假冒公司保單的行為，要積極主動地會同公安機關(guān)、監(jiān)管部門進行有效的打擊。同時，要加大對保險消費者的宣傳、教育力度，要把識假、打假作為維護保險消費者知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)的重要內(nèi)容，納入消費者教育范疇。
2．加強公司內(nèi)控，強化責任追究。完善單證、印鑒等重點環(huán)節(jié)的內(nèi)控管理，確保在單證印制、核銷等重要環(huán)節(jié)實行嚴格控制，對停用和作廢的單證、印章進行徹底清理；嚴格按照核定的業(yè)務(wù)范圍和經(jīng)營區(qū)域開展業(yè)務(wù)；加強和改進電話營銷等新型銷售行為的管理；提高出險標的現(xiàn)場查勘率，強化理賠查勘工作的管控；明確各級機構(gòu)和高管人員對違法犯罪行為的管控責任和領(lǐng)導(dǎo)責任，形成制度化的責任追究機制。
3．加強中介業(yè)務(wù)管理，防范中介渠道違法經(jīng)營風險。嚴厲打擊和堅決遏制利用中介業(yè)務(wù)弄虛作假及從事其他違法違規(guī)活動，依法將涉嫌犯罪案件移送公安等司法機關(guān)。督促分支機構(gòu)加強對中介業(yè)務(wù)的管理，建立中介業(yè)務(wù)違法違規(guī)責任追究機制。強化對兼業(yè)代理機構(gòu)的管控責任。杜絕與無資格中介機構(gòu)開展保險業(yè)務(wù)合作。改善中介業(yè)務(wù)管理，實現(xiàn)中介業(yè)務(wù)實時錄入核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)，保證中介業(yè)務(wù)財務(wù)收支兩條線，杜絕坐支保費、賠款等現(xiàn)象。
4．推進信息化建設(shè)，提高信息化管理水平。一是提高信息化管理水平，全面實現(xiàn)保單信息電腦聯(lián)網(wǎng)、電腦出單和實時管理，逐步實現(xiàn)保單信息實時錄入公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)。二是盡快建立重點險種的保單和賠案信息實時查詢系統(tǒng)，通過服務(wù)電話、手機短信或公司網(wǎng)站實現(xiàn)保單和理賠信息實時查詢，使保險消費者能夠隨時核對所購保單真假和理賠服務(wù)情況。
5．認真對待客戶投訴工作，保護客戶權(quán)益。不斷提高客戶投訴處理能力，建立相對獨立的投訴受理和調(diào)查體制，形成對業(yè)務(wù)、財務(wù)線的有效監(jiān)督和制約機制。重視對客戶投訴問題的研究解決，有針對性地完善產(chǎn)品服務(wù)和內(nèi)控制度。
6．強化合規(guī)管理，建立合規(guī)風險和案件報告制度。完善公司合規(guī)風險防范體系，及時改進公司管理和內(nèi)控。及時向保險監(jiān)管部門和其他執(zhí)法部門報告發(fā)現(xiàn)的假機構(gòu)、假保單和假賠案情況。
(五)保險中介機構(gòu)
1．強化依法合規(guī)經(jīng)營的意識，提高辨別非法保險公司的能力。各類保險中介機構(gòu)要加強法律法規(guī)的學習，加強合規(guī)經(jīng)營的意識，提高辨別非法保險公司、假保單的能力，謹防被利用。
2．加強風險管控，自覺規(guī)范保險中介行為。建立健全業(yè)務(wù)操作、財務(wù)核算的管理制度，加強對中介經(jīng)營行為管理，防止成為不法分子實施騙保騙賠的平臺和載體。
六、工作步驟
(一)準備、部署階段(2009年6月—7月)
一是保監(jiān)會稽查工作委員會組織有關(guān)部門，開展調(diào)查研究，全面掌握保險業(yè)“三假”的基本情況、產(chǎn)生的主要原因，研究制定打假工作方案。
二是明確保監(jiān)會相關(guān)部門、各保監(jiān)局、各保險行業(yè)協(xié)會、各保險學會、各保險公司、各保險中介機構(gòu)在打擊保險業(yè)“三假”工作的職責和任務(wù)。
三是全面部署打假工作。在半年工作會上由定富主席部署保險業(yè)打假工作。會后專門召開打假工作視頻會議，由楊明生副主席詳細部署打假工作方案和要求。
四是保監(jiān)會相關(guān)部門、各保監(jiān)局、各保險行業(yè)協(xié)會和各保險公司建立打擊“三假”工作機制，明確在打擊保險“三假”工作中所承擔的責任，細化落實責任的打假工作方案，明確責任人、聯(lián)絡(luò)員，公布打假舉報電話(保監(jiān)會打假電話是66071530)。
(二)排查、打擊階段(2009年7月—11月)
一是在8月底前保監(jiān)會辦公廳、發(fā)改部、產(chǎn)險部、壽險部、中介部、統(tǒng)信部完成保監(jiān)會審批成立的合法的保險機構(gòu)、專業(yè)保險中介機構(gòu)的外網(wǎng)信息披露工作。
二是在9月底前各保險公司完成本公司分支機構(gòu)、兼業(yè)代理機構(gòu)合法性、單證管理、印章管理、賠案真實性自查工作。各保險行業(yè)協(xié)會要協(xié)助保險監(jiān)管部門開展打假工作。
三是根據(jù)掌握的情況，重點打擊一批性質(zhì)惡劣、社會影響壞的“三假”案件。
四是各單位要按《方案》要求，完成各項工作任務(wù)，建立和完善案件預(yù)防和風險范防的長效機制。
五是各單位要及時向保監(jiān)會稽查工作委員會報告工作進展情況和典型案例。
六是對于已掌握的保險犯罪線索，要及時向公安機關(guān)移交，并配合公安部門做好查辦工作。
(三)總結(jié)完善階段(11月—12月)
按照保險業(yè)打擊“三假”的總體部署和要求，認真總結(jié)打擊“三假”工作的開展情況及取得的成效，并就打擊保險業(yè)違法犯罪行為提出建設(shè)性的意見和建議。各單位應(yīng)于12月底前向保監(jiān)會報送打擊“三假”總結(jié)報告。
七、工作要求
(一)高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)。保險業(yè)打假工作任務(wù)重、頭緒多。各保監(jiān)局、各保險行業(yè)協(xié)會、各保險學會和各保險公司要高度重視，堅持在保監(jiān)會黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，在各級稽查工作委員會的統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)下，全力以赴做好打擊“三假”工作。要加強對本地區(qū)、本系統(tǒng)打擊“三假”工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，及時轉(zhuǎn)發(fā)本《方案》，把保險業(yè)打假工作作為今年加強保險監(jiān)管、規(guī)范市場秩序的重點，明確責任，周密安排，精心組織，加強指導(dǎo)。要結(jié)合實際，明確責任人和責任部門。
(二)認真部署，務(wù)求實效。各單位要按《方案》要求，結(jié)合本地區(qū)、本系統(tǒng)實際，盡快制定具體實施方案，明確工作任務(wù)、時間安排，確定各個階段的工作目標、重點和要求。要進行階段性評估分析，及時調(diào)整完善方式方法，確保打假工作取得實效。同時，要加強信息溝通和協(xié)調(diào)配合。保險機構(gòu)、保險中介機構(gòu)要及時向保險監(jiān)管部門匯報工作進展情況。各保監(jiān)局要主動向地方政府匯報，加強同公安、工商等部門聯(lián)系，爭取地方黨政機關(guān)和其他執(zhí)法部門的支持、配合。
(三)完善機制，確保長效。各單位在開展保險業(yè)打擊“三假”工作中，既要立足于現(xiàn)階段的行業(yè)實際，主動應(yīng)對金融危機的影響，認真落實各項工作任務(wù)，更要著眼于行業(yè)長遠發(fā)展，努力踐行科學發(fā)展觀，積極營造行業(yè)誠信文化。要深入剖析典型案例，積極查擺制度、機制方面的漏洞和隱患，完善經(jīng)營管控和監(jiān)督管理方面的制度，認真總結(jié)工作中好的經(jīng)驗做法，積極探索做好保險業(yè)打假工作的新途徑、新辦法。通過著手建立保險業(yè)打假和防范風險的快速反應(yīng)機制和長效機制，營造良好的發(fā)展環(huán)境，切實保護被保險人的合法利益。