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中國保險監(jiān)督管理委員會||2017-12-14發(fā)布|2017-12-14實(shí)施|現(xiàn)行有效


一、
通過電子郵件將意見發(fā)送至：
二、通過信函方式將意見寄至：北京市西城區(qū)金融大街15號中國保監(jiān)會稽查局案件管理處（郵政編碼：100033），并請?jiān)谛欧馍献⒚鳌啊斗幢ｋU欺詐指引》征求意見”。
三、通過傳真方式將意見發(fā)送至：010-66288121。
意見反饋截止時間為2017年12月24日。
中國保監(jiān)會
2017年12月14日
反保險欺詐指引（征求意見稿）
第一章
總則
第一條
為提升保險業(yè)全面風(fēng)險管理能力，防范和化解保險欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》、《中華人民共和國刑法》等法律法規(guī)，制定本指引。
第二條
本指引所稱保險機(jī)構(gòu),是指經(jīng)中國保險監(jiān)督管理委員會（以下簡稱保監(jiān)會）及其派出機(jī)構(gòu)（以下簡稱派出機(jī)構(gòu)）批準(zhǔn)設(shè)立的保險集團(tuán)（控股）公司、保險公司及其分支機(jī)構(gòu)。保險專業(yè)中介機(jī)構(gòu)、再保險公司和其他具有反保險欺詐職能的機(jī)構(gòu)參照本指引開展反欺詐相關(guān)工作。
第三條
保險欺詐（以下簡稱欺詐）是指假借保險名義或利用保險合同謀取非法利益的行為，主要包括保險金詐騙類欺詐行為、非法經(jīng)營保險業(yè)務(wù)類欺詐行為和保險合同詐騙類欺詐行為等。除特別說明，本指引所稱欺詐僅指保險金詐騙類欺詐行為，主要包括故意虛構(gòu)保險標(biāo)的，騙取保險金；編造未曾發(fā)生的保險事故、編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險金；故意造成保險事故，騙取保險金的行為等。
本指引所稱保險欺詐風(fēng)險（以下簡稱欺詐風(fēng)險）是指欺詐實(shí)施者進(jìn)行欺詐活動，給保險行業(yè)、保險消費(fèi)者及社會公眾造成經(jīng)濟(jì)損失或其他損失的風(fēng)險。
第四條
反欺詐工作以保護(hù)保險消費(fèi)者合法權(quán)益，維護(hù)保險市場秩序，促進(jìn)保險行業(yè)健康發(fā)展為目標(biāo)。
第五條保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)依法對保險機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險管理工作實(shí)施監(jiān)管。
第二章
保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理
第六條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的主體責(zé)任，建立健全欺詐風(fēng)險管理制度和機(jī)制，規(guī)范操作流程，妥善處置欺詐風(fēng)險，履行報告義務(wù)。
第七條
保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系應(yīng)包括以下基本要素：
（一）董事會、監(jiān)事會、管理層的有效監(jiān)督和管理；
（二）與業(yè)務(wù)性質(zhì)、規(guī)模和風(fēng)險特征相適應(yīng)的制度機(jī)制；
（三）欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)和流程設(shè)置；
（四）職責(zé)、權(quán)限劃分和考核問責(zé)機(jī)制；
（五）欺詐風(fēng)險識別、計量、評估、監(jiān)測和處置程序；
（六）內(nèi)部控制和監(jiān)督機(jī)制；
（七）欺詐風(fēng)險管理信息系統(tǒng)；
（八）報告和危機(jī)處理機(jī)制。
第一節(jié)
制度體系與組織架構(gòu)
第八條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制定欺詐風(fēng)險管理制度，以明確董事會及其專門委員會、監(jiān)事會（監(jiān)事）、管理層、相關(guān)部門在欺詐風(fēng)險管理中的作用、職責(zé)及報告路徑，規(guī)范操作流程，嚴(yán)格考核、問責(zé)制度執(zhí)行。
第九條
保險機(jī)構(gòu)董事會承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的最終責(zé)任，董事會主要職責(zé)包括：
（一）
確定欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略規(guī)劃和總體政策；
（二）
審定欺詐風(fēng)險管理的基本制度；
（三）
監(jiān)督欺詐風(fēng)險管理制度執(zhí)行有效性；
（四）
審議管理層或風(fēng)險管理委員會提交的欺詐風(fēng)險管理報告；
（五）
根據(jù)內(nèi)部審計結(jié)果調(diào)整和完善欺詐風(fēng)險管理政策，監(jiān)督管理層整改；
（六）
審議涉及欺詐風(fēng)險管理的其他重大事項(xiàng)；
（七）
法律、法規(guī)規(guī)定的其他職責(zé)。
董事會根據(jù)公司章程和董事會議事規(guī)則，可以授權(quán)其下設(shè)的風(fēng)險管理委員會履行其欺詐風(fēng)險管理的部分職責(zé)。
第十條
保險機(jī)構(gòu)管理層承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理的實(shí)施責(zé)任，主要職責(zé)包括：
（一）制定欺詐風(fēng)險管理制度，報董事會批準(zhǔn)后執(zhí)行；
（二）建立欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)，明確職能部門、業(yè)務(wù)部門以及其他部門的職責(zé)分工和權(quán)限,確定欺詐風(fēng)險報告路線；
（三）對重大欺詐風(fēng)險事件或項(xiàng)目，根據(jù)董事會授權(quán)進(jìn)行處置,必要時提交董事會審議；
（四）定期評估欺詐風(fēng)險管理的總體狀況并向董事會提交報告;
（五）建立和實(shí)施欺詐風(fēng)險管理考核和問責(zé)機(jī)制;
（六）法律、法規(guī)規(guī)定的或董事會授予的其他職責(zé)。
第十一條
監(jiān)事會（監(jiān)事）應(yīng)對董事會及管理層在欺詐風(fēng)險管理中的履職情況進(jìn)行監(jiān)督評價。
第十二條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定欺詐風(fēng)險管理負(fù)責(zé)人（以下簡稱負(fù)責(zé)人），并以書面形式告知保監(jiān)會。負(fù)責(zé)人應(yīng)由能夠承擔(dān)欺詐風(fēng)險管理責(zé)任的高級管理人員擔(dān)任，職責(zé)包括：
（一）分解欺詐風(fēng)險管理責(zé)任，明晰風(fēng)險責(zé)任鏈條；
（二）組織落實(shí)風(fēng)險管理措施與內(nèi)控建設(shè)措施；
（三）監(jiān)督欺詐風(fēng)險管理制度和程序的實(shí)施；
（四）為保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理戰(zhàn)略、規(guī)劃、政策和程序提出建議；
（五）審核反欺詐職能部門出具的欺詐風(fēng)險年度報告等文件；
（六）向保監(jiān)會報告，接受監(jiān)管質(zhì)詢等。
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為負(fù)責(zé)人履行職責(zé)提供必要的條件。負(fù)責(zé)人未能履行職責(zé)或者在履行職責(zé)過程中遇到困難的，應(yīng)當(dāng)向保監(jiān)會提供書面說明。負(fù)責(zé)人因崗位或者工作變動不能繼續(xù)履行職責(zé)的，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個工作日內(nèi)另行指定負(fù)責(zé)人并向保監(jiān)會報告變更。
第十三條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在總部設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)欺詐風(fēng)險管理措施的執(zhí)行。指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門的，應(yīng)當(dāng)設(shè)立專職的反欺詐管理崗位。反欺詐職能部門應(yīng)當(dāng)履行下列職責(zé)：
（一）擬定欺詐風(fēng)險管理的具體政策、操作規(guī)程和操作標(biāo)準(zhǔn)，報董事會或管理層批準(zhǔn)后執(zhí)行；
（二）建立并組織實(shí)施欺詐風(fēng)險識別、計量、評估、監(jiān)測和報告流程；
（三）建立并管理反欺詐信息系統(tǒng)；
（四）組織開展反欺詐調(diào)查和風(fēng)險排查；
（五）協(xié)調(diào)其他部門執(zhí)行反欺詐操作規(guī)程；
（六）監(jiān)測和分析欺詐風(fēng)險管理情況，定期向公司管理層、董事會和保監(jiān)會提交欺詐風(fēng)險報告；
（七）提供反欺詐培訓(xùn)，開展反欺詐經(jīng)驗(yàn)交流，建設(shè)欺詐風(fēng)險管理文化，進(jìn)行反欺詐宣傳和教育；
（八）與欺詐風(fēng)險管理相關(guān)的其他工作。
第十四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)保障欺詐風(fēng)險管理工作的有效開展，并配備適當(dāng)?shù)馁Y源，包括但不限于提供必要的經(jīng)費(fèi)、設(shè)置必要的崗位、配備適當(dāng)?shù)娜藛T、提供培訓(xùn)、賦予欺詐風(fēng)險管理人員履行職務(wù)所必需的權(quán)限等。
保險機(jī)構(gòu)法律合規(guī)、風(fēng)險管理、承保、理賠、各業(yè)務(wù)條線、財務(wù)、信息科技、產(chǎn)品開發(fā)、品牌宣傳、人力資源等部門應(yīng)在職責(zé)范圍內(nèi)為反欺詐職能部門提供支持。
第十五條
保險省級機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的部門或者指定內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)作為反欺詐職能部門，負(fù)責(zé)本地區(qū)欺詐風(fēng)險管理措施的執(zhí)行，并按照賠案數(shù)量、保費(fèi)規(guī)模、風(fēng)險特征、機(jī)構(gòu)數(shù)量等指標(biāo)配備一定比例的專職工作人員。保險省級機(jī)構(gòu)應(yīng)以書面形式將反欺詐組織架構(gòu)和負(fù)責(zé)人告知所在地派出機(jī)構(gòu)。
第十六條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立重大欺詐風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警、報告、應(yīng)急處置工作機(jī)制，明確不同層級的應(yīng)急響應(yīng)措施。
第十七條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在綜合考慮業(yè)務(wù)發(fā)展、技術(shù)更新及市場變化等因素的基礎(chǔ)上對欺詐風(fēng)險管理策略、制度和程序及時進(jìn)行評估，并根據(jù)評估結(jié)果判斷相關(guān)策略、制度和程序是否需要更新和修訂。評估工作每年最少進(jìn)行一次。
第二節(jié)
內(nèi)部控制與信息系統(tǒng)
第十八條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)基于全面風(fēng)險管理框架構(gòu)建反欺詐管理體系，合理確定各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動和管理活動的欺詐風(fēng)險控制點(diǎn)，明確欺詐風(fēng)險管理相關(guān)事項(xiàng)的審核部門和審批權(quán)限，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和管理流程，將欺詐風(fēng)險管控覆蓋到機(jī)構(gòu)設(shè)立、產(chǎn)品開發(fā)、承保和核保、理賠管理、資金收付、人員管理、中介及第三方外包服務(wù)等關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元。
第十九條
保險機(jī)構(gòu)在開發(fā)新產(chǎn)品、引入新技術(shù)手段、設(shè)立新機(jī)構(gòu)和新業(yè)務(wù)部門前，應(yīng)在可行性研究中充分評估其對欺詐風(fēng)險產(chǎn)生的影響，制定相應(yīng)欺詐風(fēng)險管理措施，并根據(jù)需要及時進(jìn)行調(diào)整。
第二十條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將員工道德風(fēng)險可能引發(fā)的職務(wù)欺詐作為欺詐風(fēng)險管理的重要部分，營造誠信的企業(yè)文化,健全人員選任和在崗履職檢查機(jī)制,明確崗位責(zé)任,設(shè)置內(nèi)部控制和監(jiān)督措施等。
第二十一條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇中介業(yè)務(wù)合作對象或與保險業(yè)務(wù)相關(guān)的第三方外包服務(wù)商，重點(diǎn)關(guān)注對方的資質(zhì)、財務(wù)狀況、內(nèi)部反欺詐制度和流程等。
第二十二條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)將欺詐風(fēng)險管理納入內(nèi)部審計范圍。內(nèi)審部門應(yīng)定期審查和評價欺詐風(fēng)險管理體系的充分性和有效性，并向董事會報告評估結(jié)果。內(nèi)部審計應(yīng)涵蓋欺詐風(fēng)險管理的所有環(huán)節(jié)，包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）管理體系、內(nèi)部控制制度和實(shí)施程序是否足以識別、計量、監(jiān)測和控制欺詐風(fēng)險；
（二）欺詐風(fēng)險管理的信息系統(tǒng)是否完善；
（三）欺詐風(fēng)險管理報告是否準(zhǔn)確、及時、有效；
（四）相關(guān)機(jī)構(gòu)、部門和人員是否嚴(yán)格執(zhí)行既定的欺詐風(fēng)險管理政策和程序。
審計工作每年應(yīng)至少進(jìn)行一次。鼓勵業(yè)務(wù)復(fù)雜程度較高和規(guī)模較大的保險機(jī)構(gòu)委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對其欺詐風(fēng)險管理體系定期進(jìn)行審計和評價。
第二十三條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為有效地識別、計量、評估、監(jiān)測、控制和報告欺詐風(fēng)險建立信息系統(tǒng)或?qū)F(xiàn)有信息系統(tǒng)嵌入相關(guān)功能，其功能至少應(yīng)當(dāng)包括：
（一）記錄和處理與欺詐風(fēng)險相關(guān)的數(shù)據(jù)；
（二）識別并報告疑似欺詐客戶及交易；
（三）支持不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域、業(yè)務(wù)類型欺詐風(fēng)險的計量；
（四）采用定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)評估欺詐風(fēng)險并進(jìn)行風(fēng)險評級，監(jiān)測欺詐風(fēng)險管理執(zhí)行情況；
（五）為行業(yè)反欺詐共享平臺和保險業(yè)征信系統(tǒng)提供有效數(shù)據(jù)和信息支持；
（六）提供欺詐風(fēng)險信息，滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和共享要求。
第二十四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)對欺詐案件信息或疑似欺詐信息實(shí)行嚴(yán)格管理，保證數(shù)據(jù)安全性和完備性。反欺詐職能部門應(yīng)制定欺詐或疑似欺詐信息的標(biāo)準(zhǔn)、信息類型，根據(jù)數(shù)據(jù)類型進(jìn)行分級保存和管理，并準(zhǔn)確傳遞給核保、核賠、審計等部門。
第二十五條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)保險業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化和保險業(yè)務(wù)要素數(shù)據(jù)規(guī)范等規(guī)定的要求，建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)報送責(zé)任機(jī)制，確保欺詐風(fēng)險管理相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。
第三節(jié)
欺詐風(fēng)險識別、評估與應(yīng)對
第二十六條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立欺詐風(fēng)險識別機(jī)制，對關(guān)鍵業(yè)務(wù)單元面臨的欺詐風(fēng)險進(jìn)行收集、發(fā)現(xiàn)、辨識和描述，形成風(fēng)險清單。欺詐風(fēng)險識別流程包括：
（一）監(jiān)測關(guān)鍵的欺詐風(fēng)險指標(biāo)，收集風(fēng)險信息；
（二）通過欺詐因子篩選、要素分析、風(fēng)險調(diào)查等方法，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險因素；
（三）對識別出的風(fēng)險因素按照損失事件、業(yè)務(wù)類別、風(fēng)險成因、損失形態(tài)和后果嚴(yán)重程度等進(jìn)行合理歸類，形成風(fēng)險清單，為風(fēng)險分析提供依據(jù)。
第二十七條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在風(fēng)險識別的基礎(chǔ)上，對欺詐風(fēng)險發(fā)生的可能性和危害程度進(jìn)行評估。欺詐風(fēng)險評估基本流程包括：
（一）對識別出的欺詐風(fēng)險的發(fā)生概率、頻率、損失程度等因素進(jìn)行綜合分析；
（二）對應(yīng)欺詐風(fēng)險威脅，對公司制度、流程、內(nèi)部控制中存在的薄弱點(diǎn)進(jìn)行分析與評價；
（三）對公司已采取的風(fēng)險控制措施進(jìn)行分析與評價；
（四）依據(jù)欺詐風(fēng)險計量的方法及風(fēng)險等級評價原則，結(jié)合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確定風(fēng)險的大小與等級；
（五）確定公司承受風(fēng)險的能力；
（六）對公司欺詐管理投入的資源、經(jīng)濟(jì)效益做出總體評估，決定是否需要采取控制、緩釋等相應(yīng)措施。
第二十八條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)針對欺詐風(fēng)險事件，綜合考慮欺詐風(fēng)險性質(zhì)和危害程度、經(jīng)營目標(biāo)、風(fēng)險承受能力和風(fēng)險管理能力、法律法規(guī)規(guī)定及對保險行業(yè)的影響，選擇合適的風(fēng)險處置策略和工具，控制事件發(fā)展態(tài)勢、彌補(bǔ)資產(chǎn)損失，妥善化解風(fēng)險。
第二十九條
保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險線索可能涉及多個案件或團(tuán)伙欺詐的，應(yīng)對線索進(jìn)行串并，必要時應(yīng)提請上級機(jī)構(gòu)或總公司在全系統(tǒng)范圍內(nèi)進(jìn)行審核與串并。涉及其他機(jī)構(gòu)或其他地區(qū)的，應(yīng)報請各地保險行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險行業(yè)協(xié)會對風(fēng)險線索進(jìn)行審核與串并。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性、苗頭性問題，各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織開展風(fēng)險排查，做好風(fēng)險預(yù)警。
第三十條
各保險機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌犯罪需要依法追究刑事責(zé)任的，應(yīng)及時向公安機(jī)關(guān)報案。保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌犯罪需要依法追究刑事責(zé)任的，應(yīng)依據(jù)案件線索移送的相關(guān)規(guī)定，及時向公安司法機(jī)關(guān)移送。
第三十一條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐風(fēng)險管理報告制度，明確報告的內(nèi)容、頻率、路線。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)及時報送欺詐風(fēng)險信息和報告,包括:
（一）欺詐案件和重大欺詐風(fēng)險事件報告。對于已經(jīng)由公安、司法機(jī)關(guān)接受處理的欺詐案件或危害特別大、影響范圍特別廣的欺詐事件，應(yīng)根據(jù)保險案件監(jiān)管辦法等相關(guān)規(guī)定向保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。
（二）欺詐線索報送。保險機(jī)構(gòu)通過風(fēng)險識別發(fā)現(xiàn)的欺詐風(fēng)險和線索，預(yù)判可能演化為案件的，應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定及時向上級機(jī)構(gòu)或保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告。
（三）欺詐風(fēng)險定期報告。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析、評估本機(jī)構(gòu)的欺詐風(fēng)險情況、風(fēng)險管理狀況及工作效果。保險法人機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于每年1月31日前向保監(jiān)會報送上一年度欺詐風(fēng)險報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：公司反欺詐風(fēng)險管理設(shè)置和董事會、經(jīng)營管理層履職情況；公司反欺詐制度、流程建設(shè)情況；反欺詐自主評估和審計結(jié)果；重大欺詐風(fēng)險處置結(jié)果；其他相關(guān)情況等。保險分支機(jī)構(gòu)按照派出機(jī)構(gòu)的要求報送欺詐風(fēng)險定期報告。
（四）涉及重大突發(fā)事件的，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
第三十二條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)定期分析欺詐風(fēng)險趨勢、欺詐手法、異動指標(biāo)等，指標(biāo)分析應(yīng)包括：
（一）總體情況指標(biāo)。反映在公司制度、流程、內(nèi)部控制等方面欺詐風(fēng)險應(yīng)對能力的總體情況指標(biāo)，包括欺詐案件占比、欺詐金額占比、欺詐案件的追訴率、定罪率等，用以衡量公司欺詐整體狀況。
（二）分布特征指標(biāo)。主要包括行為分布特征、險種分布特征、人員分布特征、地區(qū)分布特征、金額分布特征等，用以更好地制定欺詐風(fēng)險的防范和識別措施，提升欺詐風(fēng)險管理的經(jīng)濟(jì)效果。
（三）趨勢性指標(biāo)。將不同時期同類指標(biāo)的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，從而綜合、直觀地呈現(xiàn)欺詐風(fēng)險的變化趨勢和變化規(guī)律。
統(tǒng)計分析至少應(yīng)每季度進(jìn)行一次。
第三十三條
保險機(jī)構(gòu)在依法合規(guī)前提下，可適當(dāng)借助公估公司等機(jī)構(gòu)力量開展反欺詐工作。
第四節(jié)
考核、宣傳教育及舉報
第三十四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)針對欺詐風(fēng)險管理建立明確的內(nèi)部評價考核機(jī)制，條件成熟的保險機(jī)構(gòu)可將欺詐風(fēng)險納入產(chǎn)品定價機(jī)制。
第三十五條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過開展案例通報和警示宣傳、發(fā)布風(fēng)險提示等方式，提高保險消費(fèi)者對欺詐的認(rèn)識，增強(qiáng)保險消費(fèi)者防范欺詐的意識和能力。
第三十六條
保險機(jī)構(gòu)反欺詐職能部門應(yīng)定期向公司管理人員和員工提供反欺詐培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括公司內(nèi)部反欺詐制度、操作流程、職業(yè)操守等，針對承擔(dān)反欺詐職能的員工還應(yīng)進(jìn)行欺詐監(jiān)測方法、欺詐手法、關(guān)鍵指標(biāo)、內(nèi)部報告等培訓(xùn)。
第三十七條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立欺詐舉報制度，向社會公眾公布欺詐舉報渠道、方式等,并采取有效保密措施保證舉報信息不被泄露。
第三章
反欺詐監(jiān)督管理與行業(yè)協(xié)作
第三十八條
保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在行業(yè)反欺詐工作中承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）建立反欺詐監(jiān)管框架，制定反欺詐監(jiān)管制度；
（二）指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)和行業(yè)組織防范和應(yīng)對欺詐風(fēng)險；
（三）審查和評估保險機(jī)構(gòu)反欺詐工作；
（四）依據(jù)保險公司償付能力監(jiān)管規(guī)則中的風(fēng)險綜合評級規(guī)則，對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險進(jìn)行評價和監(jiān)管；
（五）通報欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險信息，定期對行業(yè)整體欺詐風(fēng)險狀況進(jìn)行評估；
（六）推動建立行業(yè)合作平臺，促進(jìn)反欺詐協(xié)作；
（七）加強(qiáng)與其他行業(yè)主管部門、司法機(jī)關(guān)的合作、協(xié)調(diào)和信息交流；
（八）普及反欺詐知識，提高消費(fèi)者對欺詐的認(rèn)識。
第三十九條
保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理體系的健全性和有效性進(jìn)行檢查和評估，包括但不限于：
（一）對反欺詐監(jiān)管規(guī)定的執(zhí)行情況；
（二）內(nèi)部欺詐風(fēng)險管理制度的制定情況；
（三）欺詐風(fēng)險管理組織架構(gòu)的建立和人員履職情況；
（四）欺詐風(fēng)險管理流程的完備性、可操作性和運(yùn)行情況；
（五）反欺詐系統(tǒng)的建設(shè)和運(yùn)行情況；
（六）欺詐風(fēng)險報告情況；
（七）風(fēng)險應(yīng)對和處置情況。
保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)通過監(jiān)管評級、風(fēng)險提示、通報、約談等方式對保險機(jī)構(gòu)欺詐風(fēng)險管理進(jìn)行持續(xù)監(jiān)管。
第四十條
保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)致力于完善反欺詐協(xié)作配合機(jī)制，包括但不限于：
（一）健全與公安部門和司法機(jī)關(guān)的案件移交、聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，深化案件聯(lián)合督辦機(jī)制；
（二）將欺詐行政處罰、刑事處罰記錄納入企業(yè)個人信用記錄和誠信檔案，實(shí)行失信聯(lián)合懲戒，提高打擊欺詐行為的震懾力；
（三）完善與公安、司法、人民銀行、工商等部門的案件信息和執(zhí)法信息通報制度，加強(qiáng)信息共享和交流互訓(xùn)；
（四）會同有關(guān)部委推動反欺詐立法，協(xié)同司法機(jī)關(guān)完善懲治欺詐犯罪的司法解釋，明確欺詐的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理規(guī)范；
（五）探索建立與其他行業(yè)主管部門共同打擊欺詐案件的聯(lián)動機(jī)制；
（六）構(gòu)建與港、澳、臺地區(qū)的反欺詐合作機(jī)制，在信息查詢通報、組織委托調(diào)查、調(diào)查程序與文書認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)、開展技術(shù)交流等領(lǐng)域進(jìn)行協(xié)作，并建立反欺詐工作的日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制；
（七）推動國際合作。建立健全國際交流與合作的框架體系，指導(dǎo)行業(yè)組織加強(qiáng)與國際反欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)，在跨境委托調(diào)查、提供司法協(xié)助、交流互訪等方面開展反欺詐合作，形成打擊跨境欺詐的工作機(jī)制。
第四十一條
保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)、保險行業(yè)協(xié)會和保險學(xué)會深入開展行業(yè)合作，構(gòu)建數(shù)據(jù)共享和欺詐風(fēng)險信息互通機(jī)制，聯(lián)合開展打擊欺詐的行業(yè)行動，深化理論研究和學(xué)術(shù)交流，強(qiáng)化風(fēng)險處置協(xié)作，協(xié)同推進(jìn)反欺詐工作。
第四十二條
保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)在保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，發(fā)揮行業(yè)自律作用，開展以下工作：
（一）建立反欺詐聯(lián)席會議制度；
（二）建立欺詐風(fēng)險警戒線標(biāo)準(zhǔn)和欺詐風(fēng)險關(guān)鍵指標(biāo)；
（三）組織欺詐案件協(xié)查和風(fēng)險排查；
（四）通報欺詐案件、發(fā)布風(fēng)險信息；
（五）搭建反欺詐信息平臺,組織建立反欺詐數(shù)據(jù)庫、警示名單及不良記錄清單等；
（六）加強(qiáng)與國際反保險欺詐組織的溝通聯(lián)絡(luò)；
（七）開展反欺詐培訓(xùn)、專題教育和公益宣傳活動等。
第四十三條
派出機(jī)構(gòu)應(yīng)在保監(jiān)會的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)轄區(qū)行業(yè)協(xié)會、保險分支機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況健全反欺詐組織，如設(shè)立或與公安機(jī)關(guān)共同成立反欺詐中心、反保險詐騙辦公室等，完善案件調(diào)查、移交立案、證據(jù)調(diào)取等機(jī)制。
第四十四條
中國保險信息技術(shù)有限公司應(yīng)在保監(jiān)會的指導(dǎo)下，探索建立多險種的智能化反欺詐信息管理平臺，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)平臺集中管理優(yōu)勢，為保險行業(yè)欺詐風(fēng)險的分析和預(yù)警監(jiān)測提供支持。
第四章
附則
第四十五條
本指引的配套應(yīng)用指引由保監(jiān)會另行制定。
第四十六條
本指引由保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋、修訂。
第四十七條
本指引自2018年×月×日起施行。
反保險欺詐應(yīng)用指引第1號：車險反欺詐指引（征求意見稿）
第一節(jié)
總則
第一條
為加強(qiáng)車險欺詐風(fēng)險管理，防范和化解欺詐風(fēng)險，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等法律法規(guī)及保監(jiān)會《反保險欺詐指引》，制定本應(yīng)用指引。
第二條
本指引是在《反保險欺詐指引》框架下，針對保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營機(jī)動車輛保險業(yè)務(wù)的欺詐風(fēng)險管理所制定的配套應(yīng)用指引。本指引所稱的保險機(jī)構(gòu)，是指依法經(jīng)營機(jī)動車輛保險業(yè)務(wù)的保險機(jī)構(gòu)。其他具有車險反欺詐職能的機(jī)構(gòu)參照本指引開展相關(guān)工作。
第三條
本指引所列的操作規(guī)范是車險反欺詐的基礎(chǔ)性措施，保險機(jī)構(gòu)據(jù)此建立健全車險反欺詐制度體系，以預(yù)防、識別、評估和處置車險欺詐風(fēng)險。本指引所列風(fēng)險評估要素和統(tǒng)計分析指標(biāo)是識別、計量保險機(jī)構(gòu)車險欺詐風(fēng)險的參考性指標(biāo)。
第四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)高度重視車險欺詐風(fēng)險管理工作，加強(qiáng)制度建設(shè)，完善管理架構(gòu)，加大資源配置，強(qiáng)化流程管控，提升風(fēng)險管理能力，有效打擊車險欺詐，維護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。
第二節(jié)
風(fēng)險預(yù)防
第五條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立全流程的車險反欺詐防控體系，涵蓋宣傳、產(chǎn)品開發(fā)、銷售、承保、理賠、保全、反洗錢、客戶服務(wù)、投訴處理等各關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
鼓勵有條件的保險機(jī)構(gòu)配備專業(yè)化的車險欺詐風(fēng)險管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)車險反欺詐組織管理、資源配置、流程管控、數(shù)據(jù)管理、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行保障等的有機(jī)統(tǒng)一。
第六條
保險機(jī)構(gòu)在設(shè)計新的車險產(chǎn)品和條款時，應(yīng)對可能加大的欺詐風(fēng)險進(jìn)行評估。保險機(jī)構(gòu)每年度應(yīng)評估其現(xiàn)有車險產(chǎn)品面臨的欺詐風(fēng)險。評估時應(yīng)該引入相關(guān)專業(yè)人士，如反欺詐專家或車險核賠專家。
第七條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在承保時設(shè)置欺詐風(fēng)險審核程序，包括客戶身份識別，車輛信息識別，欺詐危險信號排查,故意隱瞞或提供虛假背景材料的可能性評估等。
第八條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在承保時對投保人（或被保險人）應(yīng)盡的義務(wù)進(jìn)行書面提示，如及時告知、合理施救、配合調(diào)查等，并告知其本機(jī)構(gòu)的反欺詐政策。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向投保人、被保險人、理賠申請人或其他相關(guān)人員說明提交虛假陳述或證明文件的后果。
第九條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)審慎選擇車險中介業(yè)務(wù)合作對象或第三方外包服務(wù)商，包括合作修理廠、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療評殘機(jī)構(gòu)、公估機(jī)構(gòu)以及其他保險中介機(jī)構(gòu)等，確保其資質(zhì)和信譽(yù)符合標(biāo)準(zhǔn)。
第十條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)相關(guān)規(guī)定，明確車險實(shí)務(wù)操作規(guī)范，嚴(yán)格權(quán)限管理，針對不同崗位風(fēng)險特性，制訂嚴(yán)格崗位互掣制度。如核保崗位不得與核損、核價、核賠崗位兼任；同一賠案中，查勘、定損與核賠崗位，核損與核賠崗位之間不得兼任等。關(guān)鍵操作至少設(shè)置雙人復(fù)核，關(guān)鍵崗位要實(shí)行定期輪崗。
第十一條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)制訂車險反欺詐管理手冊或在業(yè)務(wù)操作手冊中設(shè)置專門的反欺詐條款，規(guī)定各個工作崗位的操作程序和規(guī)范，指導(dǎo)員工執(zhí)行車險反欺詐管理規(guī)定。
第十二條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立常態(tài)化的車險欺詐風(fēng)險排查機(jī)制，及時對異常風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行有效的防范和預(yù)警。
第三節(jié)
數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)
第十三條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)為車險欺詐風(fēng)險的識別、計量、監(jiān)測和控制建立信息系統(tǒng)，確保及時、準(zhǔn)確地提供欺詐風(fēng)險信息，以滿足內(nèi)部管理、監(jiān)管報告、信息披露和行業(yè)共享的要求。
第十四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照保監(jiān)會關(guān)于車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范的要求，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性和規(guī)范性，并按時向行業(yè)車險反欺詐信息系統(tǒng)平臺報送相關(guān)數(shù)據(jù)。不得遲報、漏報、瞞報、錯報和重復(fù)報送數(shù)據(jù)，不得無正當(dāng)理由停報，不得對數(shù)據(jù)進(jìn)行人為清洗、統(tǒng)一賦值和故意篡改。
第十五條
各保險機(jī)構(gòu)可以在權(quán)限范圍內(nèi)通過行業(yè)車險反欺詐信息系統(tǒng),查詢車險行業(yè)歷史理賠案件信息、風(fēng)險信息庫信息等數(shù)據(jù)資料，實(shí)現(xiàn)反欺詐信息篩選、可疑線索比對、風(fēng)險信息統(tǒng)計分析等功能，利用信息化手段開展反車險欺詐的分析、預(yù)警監(jiān)測等工作。
第十六條
中國保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司應(yīng)在中國保監(jiān)會的指導(dǎo)下，承擔(dān)以下職責(zé)：
（一）制定行業(yè)車險反欺詐信息系統(tǒng)運(yùn)營管理的流程、規(guī)范和數(shù)據(jù)報送、質(zhì)量評價的指標(biāo)體系，對數(shù)據(jù)報送和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，并適時向行業(yè)公布監(jiān)控結(jié)果；
（二）向保險機(jī)構(gòu)反饋數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)報送中存在的問題，跟蹤、協(xié)助、督促保險機(jī)構(gòu)解決問題、完成整改。
（三）不斷完善行業(yè)車險反欺詐數(shù)據(jù)庫，引導(dǎo)、鼓勵保險機(jī)構(gòu)上傳、共享更多維度數(shù)據(jù)。
（四）推動各險種間欺詐數(shù)據(jù)的互通，建立多維的欺詐數(shù)據(jù)庫，提升反欺詐打擊的覆蓋面，并探索與其他部門、行業(yè)達(dá)成跨行業(yè)的數(shù)據(jù)共通。
第四節(jié)
風(fēng)險的識別、評估與調(diào)查
第十七條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)至少在車險報案環(huán)節(jié)、查勘環(huán)節(jié)、定損與核賠環(huán)節(jié)等關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)置欺詐風(fēng)險識別程序。識別程序應(yīng)將人工判斷與系統(tǒng)識別相結(jié)合，包括：
（一）車險從業(yè)人員根據(jù)自身的經(jīng)驗(yàn)對欺詐風(fēng)險進(jìn)行判斷；
（二）將識別指標(biāo)內(nèi)嵌至業(yè)務(wù)系統(tǒng)，通過數(shù)據(jù)與系統(tǒng)指標(biāo)的對比，計算出欺詐評判指標(biāo)概率，指標(biāo)評判概率達(dá)到一定數(shù)值時自動預(yù)警；
（三）利用大數(shù)據(jù)分析、云平臺等技術(shù)以及風(fēng)險信息庫和歷史檔案等數(shù)據(jù)，構(gòu)建規(guī)則、模型、欺詐網(wǎng)絡(luò)分析等針對個案或團(tuán)伙欺詐的智能識別系統(tǒng)。
車險欺詐風(fēng)險識別應(yīng)至少關(guān)注相關(guān)人員風(fēng)險、車輛風(fēng)險、事故本身風(fēng)險、第三方機(jī)構(gòu)風(fēng)險（車輛維修廠、公估機(jī)構(gòu)等）、團(tuán)伙欺詐風(fēng)險、內(nèi)部人員風(fēng)險以及因保險機(jī)構(gòu)車險欺詐識別不當(dāng)造成的投訴風(fēng)險等。
第十八條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)通過經(jīng)驗(yàn)積累和數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出車險欺詐的風(fēng)險特征和關(guān)鍵指標(biāo)，在風(fēng)險識別和評估環(huán)節(jié)予以重點(diǎn)關(guān)注。車險欺詐的風(fēng)險指標(biāo)包括：
（一）出險報案環(huán)節(jié)：被保險人、駕駛員及第三者身份特征，出險日期及簽單日期，車輛歷史理賠信息，團(tuán)伙檢測情況，報案事故類型，報案人對事故的描述等。
（二）查勘環(huán)節(jié)：出險區(qū)域及環(huán)境、出險時間，車損及人傷特征，碰撞事故形成機(jī)理、事故各相關(guān)方的關(guān)聯(lián)性、當(dāng)事人陳述等。
（三）定損與核賠環(huán)節(jié)：車損及人傷特征、中介機(jī)構(gòu)介入情況、事故證明效力（如有無交警事故認(rèn)定書，目擊證人及監(jiān)測錄像等）、維修廠家信息、配件及配置信息、維修方式和維修邏輯、收款人身份識別、異常損失比對結(jié)果等。
涉及人傷的，還應(yīng)綜合考慮就診材料、戶籍性質(zhì)、被撫養(yǎng)人情況、賠償信息、傷者原有損傷和疾病史、誤工護(hù)理費(fèi)用情況、鑒定機(jī)構(gòu)或人員信息等。
（四）非現(xiàn)場監(jiān)測和審計環(huán)節(jié):通過對業(yè)務(wù)流程的梳理，按照大數(shù)據(jù)分析方法，查找與業(yè)務(wù)規(guī)律存在較大偏差或者矛盾的事項(xiàng)。
第十九條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依靠大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段,通過關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)分析等方法對風(fēng)險線索進(jìn)行串并,識別團(tuán)伙欺詐風(fēng)險。必要時應(yīng)提請上級機(jī)構(gòu)或總公司在全系統(tǒng)范圍內(nèi)對風(fēng)險線索進(jìn)行審核與串并。涉及其他機(jī)構(gòu)或其他地區(qū)的，應(yīng)報請各地保險行業(yè)協(xié)會或反欺詐中心、中國保險行業(yè)協(xié)會對風(fēng)險線索進(jìn)行審核與串并。必要時，應(yīng)報告保監(jiān)會及其派出機(jī)構(gòu)。
第二十條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)《反保險欺詐指引》的要求，對識別出的車險欺詐風(fēng)險綜合運(yùn)用定量與定性相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，必要時應(yīng)將識別出的欺詐風(fēng)險因素提請欺詐調(diào)查。
第二十一條
欺詐調(diào)查是車險欺詐風(fēng)險識別和評估的重要環(huán)節(jié)，通過欺詐調(diào)查，要達(dá)到查明基本情況、查清疑點(diǎn)、獲取并固定證據(jù)、甄別風(fēng)險、明確結(jié)論的目的，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果擬定相應(yīng)的處置措施。保險機(jī)構(gòu)應(yīng)為欺詐調(diào)查配備具有相關(guān)專業(yè)知識的人員，聘請第三方機(jī)構(gòu)調(diào)查的，應(yīng)確保調(diào)查質(zhì)量和保密性。
車險欺詐常見欺詐方式、風(fēng)險特征及識別調(diào)查方法見附錄。
第二十二條
保險機(jī)構(gòu)可以運(yùn)用各種數(shù)據(jù)挖掘模型和分析工具對車險的承保數(shù)據(jù)和理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度分析，找到風(fēng)險相關(guān)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵指標(biāo)，并根據(jù)風(fēng)險案件篩查的結(jié)果與實(shí)際案件的稽查結(jié)果，測算各風(fēng)險模型篩查結(jié)果的偏差程度，確定更加符合實(shí)際的風(fēng)險篩選閾值。并通過對欺詐風(fēng)險趨勢指標(biāo)、分布特征指標(biāo)、異動指標(biāo)等的分析，調(diào)整本機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展方向、承保和理賠政策、內(nèi)部控制措施等。
第五節(jié)
風(fēng)險的處置與報告
第二十三條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)車險欺詐調(diào)查結(jié)果，確定終止交易、中止理賠程序、追償、控制事件發(fā)展、尋求行業(yè)協(xié)作以及向公安機(jī)關(guān)報案等處置措施。針對發(fā)現(xiàn)的趨勢性問題，各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)積極組織開展風(fēng)險排查，必要時應(yīng)通報行業(yè)協(xié)會或保險監(jiān)管部門，做好風(fēng)險預(yù)警。發(fā)現(xiàn)違法事實(shí)涉嫌犯罪需要依法追究刑事責(zé)任的，應(yīng)及時向公安機(jī)關(guān)報案，并配合做好案件查處工作。
第二十四條
保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立車險欺詐風(fēng)險內(nèi)部報告制度。保險機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)欺詐風(fēng)險案件時，應(yīng)報送至本級機(jī)構(gòu)反欺詐職能部門，職能部門根據(jù)風(fēng)險的影響程度，分級報送至本機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、上級機(jī)構(gòu)或總部反欺詐職能部門，直至風(fēng)險管理委員會、董事會等。
反欺詐職能部門應(yīng)定期收集車險欺詐線索和欺詐報告，制作反欺詐工作總結(jié)，在保險機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行報告和通報。
第二十五條
行業(yè)車險反欺詐信息系統(tǒng)上線后，車險欺詐風(fēng)險以系統(tǒng)報送為主要方式。車險反欺詐數(shù)據(jù)字段的具體錄入規(guī)范應(yīng)符合《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)車險反欺詐數(shù)據(jù)規(guī)范的通知》規(guī)定的接口規(guī)范。
第二十六條
對于故意騙取保險金、保險機(jī)構(gòu)予以拒賠或被發(fā)現(xiàn)后客戶主動放棄索賠的情況，以及賠案存在故意騙取保險金的疑點(diǎn)，但沒有掌握確鑿證據(jù)未能拒賠的（包括部分欺詐減賠的）情況，各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在車險反欺詐信息系統(tǒng)“欺詐標(biāo)志”字段中分別選擇“欺詐拒絕賠付”“欺詐放棄索賠”“疑似欺詐”代碼，同時填列“欺詐類型”、“挽回欺詐損失金額”等欺詐字段以及“是否拒賠案件”“拒賠原因描述”等相關(guān)字段。對于風(fēng)險程度較高的車輛、人員、機(jī)構(gòu)等，各保險機(jī)構(gòu)應(yīng)分別對“車輛風(fēng)險類型代碼”“人員風(fēng)險類型代碼”“機(jī)構(gòu)風(fēng)險類型代碼”字段予以標(biāo)記，并選擇相應(yīng)的風(fēng)險類型代碼，通過專網(wǎng)系統(tǒng)自動報送至行業(yè)車險反欺詐信息系統(tǒng)。
第二十七條
車險欺詐行為構(gòu)成風(fēng)險案件的，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)依據(jù)保監(jiān)會關(guān)于保險風(fēng)險案件報告制度的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告。
第二十八條
對于危害特別大、影響范圍特別廣的車險欺詐案件或風(fēng)險事件，保險機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急管理相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告，并做好應(yīng)急處置工作。
第六節(jié)附則
第二十九條
本指引自2018年×月×日起施行,由中國保監(jiān)會負(fù)責(zé)解釋、修訂。
第三十條本應(yīng)用指引應(yīng)與《反保險欺詐指引》配套使用。
附錄：對各類型車險欺詐的識別調(diào)查方法
附錄：
對各類型車險欺詐的識別調(diào)查方法
一、虛假報案
（一）虛報盜搶
風(fēng)險定義：因車輛被藏匿、變賣或因糾紛等其他原因，向保險機(jī)構(gòu)報案車輛被盜搶，騙取賠款的行為。
識別動作：1.拍攝車輛所有鑰匙；2.拍攝現(xiàn)場環(huán)境及停放位置；3.拍攝險地周邊是否有盜搶作案工具、作案痕跡；4.拍攝車輛登記證書；5.核實(shí)車輛使用人以及被保險人和車主職業(yè)，及經(jīng)濟(jì)狀況；6.核實(shí)車輛丟失時間；7.申請調(diào)取監(jiān)控；8.走訪公安機(jī)關(guān)及周邊群眾。
（二）虛假起火原因
風(fēng)險定義：未承保自燃險車輛出險，偽造碰撞起火向保險機(jī)構(gòu)報案。
調(diào)查動作：1.拍攝現(xiàn)場環(huán)境，監(jiān)控設(shè)施，可疑車輛等；2.拍攝車輛損失情況；3.請專業(yè)鑒定機(jī)構(gòu)做火災(zāi)鑒定；4.做詢問筆錄，來了解事故經(jīng)過、行駛路線，天氣情況，起火前狀態(tài)；5.車輛技術(shù)車況（維修保養(yǎng)情況、使用狀況）；6.走訪消防部門及周邊群眾，了解事故概況。
（三）虛報水淹
風(fēng)險定義：未實(shí)際發(fā)生水淹事故，通過人為故意行為偽造水淹事故騙取保險賠款。
調(diào)查動作：1.拍攝現(xiàn)場環(huán)境，核實(shí)行車路線和方向；2.核實(shí)出險現(xiàn)場環(huán)境是否空曠、人流量小，是否非低洼易積水地段；3.現(xiàn)場拍照除固定查勘、客戶以外的異常人員；4.拍攝出險駕駛員衣著（是否被水浸濕）；5.拍攝與測量水淹高度，目測車輛離岸邊距離及水淹高度；6.目測車內(nèi)水淹物品是否異常，有無不符合邏輯的情況；7.判斷當(dāng)事人是否存在不配合調(diào)查，或反映異常冷談、過于緊張等情況；8.對客戶作詢問筆錄，核實(shí)水淹原因（涉水被淹、停放被淹）、事故經(jīng)過及行駛車速；9.核實(shí)駕駛員身份，與被保險人及車主關(guān)系；10.核實(shí)報警、報案電話，確定報警人、報案人與駕駛員關(guān)系。
（四）虛報劃痕
風(fēng)險定義：通過人為制造虛假劃痕，向保險公司報案，騙取保險賠款的行為。
調(diào)查動作：判別是否存在用砂紙、膩?zhàn)臃?、信用卡、電腦主板等手段人為涂抹偽造劃痕。
（五）重復(fù)索賠（車物）
風(fēng)險定義：
1.上一保險期間或本保險期間的其他保險事故中已獲得保險機(jī)構(gòu)或致害方賠償?shù)膿p失，再向保險機(jī)構(gòu)索賠的；
2.已從致害方獲得賠償，再次向保險人進(jìn)行索賠的。
調(diào)查動作:1.現(xiàn)場碰撞痕跡是否新鮮，是否有其他舊損；2.比對歷史事故維修情況；3.查詢標(biāo)的和三者出險記錄及賠付情況（含同業(yè)）；4.核實(shí)行駛軌跡，調(diào)取沿途監(jiān)控，走訪現(xiàn)場群眾或目擊者；5.三者逃逸案件（含高空墜物、收費(fèi)停車場等）核實(shí)是否已找到致害方；6.向被保險人核實(shí)車輛進(jìn)出廠記錄。
（六）虛假人傷案件
風(fēng)險定義：虛假人傷案件包括：非標(biāo)的車發(fā)生的交通事故、非交通事故人傷和車上人員謊稱三者等。
調(diào)查動作：1.拍攝碰撞痕跡、散落物、標(biāo)的、三者被撞物痕跡等；2.詢問標(biāo)的及三者客戶詳細(xì)事故經(jīng)過、行經(jīng)路線、事故后處理情況及報警情況等；3.到醫(yī)院詳細(xì)調(diào)查了解傷者入院時間、走訪事故周圍群眾；4.調(diào)查核實(shí)傷者工作性質(zhì)及單位，單位核實(shí)請假原因、核實(shí)傷者與標(biāo)的方雙方關(guān)系等。
二、痕跡不符
（一）二次碰撞
風(fēng)險定義：發(fā)生保險事故的標(biāo)的車損失存在非一次碰撞痕跡。
識別動作：1.拍攝恢復(fù)兩車或標(biāo)的車與被撞物未拆解現(xiàn)場前痕跡；2.拍攝現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境；3.拍攝車身殘留物及現(xiàn)場散落物；4.測量三者物/三者車與標(biāo)的車痕跡對比高度、寬度、走向等；5.事故發(fā)生時間、經(jīng)過及事故發(fā)生前車輛行駛軌跡；6.走訪現(xiàn)場群眾及目擊者；7.申請調(diào)取道路監(jiān)控等。
（二）擺放現(xiàn)場
風(fēng)險定義：標(biāo)的車與三者車或三者物通過拼湊的形式偽造事故現(xiàn)場，騙取保險賠款的行為。
調(diào)查動作：1.拍攝駕駛員與標(biāo)的車合影；2.拍攝恢復(fù)兩車或標(biāo)的車與被撞物未拆解現(xiàn)場前痕跡；3.拍攝現(xiàn)場散落物；4.拍攝地面痕跡；5.拍攝現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境；6.拍攝三者兩證；7.測量碰撞痕跡；8.比對歷史出險信息；9.觀察標(biāo)的與三者是否熟悉；10.必要時可以申請痕跡鑒定；11.分別詢問標(biāo)的與三者駕駛員詳細(xì)事故經(jīng)過；12.走訪現(xiàn)場群眾及目擊者。
（三）套用舊件（查勘）
風(fēng)險定義：使用非本車配件制造事故，騙取保險賠款的行為。
調(diào)查動作：1.拍攝配件新舊程度、有無拆裝痕跡；2.拍攝散落物是否齊全；3.與歷史案件比對；4.比對損失配件與其周邊配件新舊程度是否存在差異；5.標(biāo)的使用及維修情況。
（四）配件掉包（定損）
風(fēng)險定義：發(fā)生事故后，通過調(diào)換事故車上的配件，騙取保險賠款的行為。
調(diào)查動作：1.拍攝散體前外觀照；2.拍攝受損件配件細(xì)節(jié)照，核實(shí)是否為本車配件；3.修復(fù)完成后，復(fù)勘拍攝新舊件細(xì)節(jié)照，對比新舊件外觀是否一致；4.目測受損件及周邊配件新舊程度是否一致；5.對比查勘照片，核實(shí)受損件外觀是否存在前后不一致，判斷受損件與碰撞部位是否存在關(guān)聯(lián)性。
（五）擴(kuò)大損失
風(fēng)險定義：發(fā)生事故后，通過故意破壞，致使事故車損失擴(kuò)大的行為。
調(diào)查動作：1.拍攝配件損壞部位、損壞程度；2.拍攝配件存在人為損壞痕跡；3.比對查勘照片核實(shí)配件是否存在損壞可能。
三、倒簽單
風(fēng)險定義：發(fā)生保險事故時，標(biāo)的車未購買相應(yīng)保險險種或未足額投保，在購買相應(yīng)險種或補(bǔ)足保額后，通過隱瞞事實(shí)、偽造單證等方式再向保險公司報案，以期騙取保險金。
調(diào)查動作：1.拍攝車輛外表照片；2.拍攝車輛內(nèi)部照片；3.拍攝車輛傷痕細(xì)節(jié)照片，核實(shí)痕跡新舊情況；4.拍攝被撞物、三者車痕跡細(xì)節(jié)照片；5.拍攝現(xiàn)場地面痕跡、散落物；6.拍攝現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境；7.與驗(yàn)車照片比對確認(rèn)是否為標(biāo)的車；8.若涉及人傷需去傷者醫(yī)院核實(shí)入院時間；9.測發(fā)動機(jī)溫度；10.詢問駕駛員事故經(jīng)過及車輛出險前24小時內(nèi)的使用情況及行駛軌跡；11.如有三者需向三者詢問事故經(jīng)過及事故發(fā)生時間；12.走訪群眾詢問目擊者；13.核實(shí)是否報警。
四、套牌
風(fēng)險定義：其他車輛套用保險機(jī)構(gòu)承保車輛車牌，并向保險機(jī)構(gòu)報案索賠。
調(diào)查動作：1.車輛外觀、內(nèi)飾、車牌、車架號及發(fā)動機(jī)號；2.車牌損失痕跡與車損痕跡；3.拍攝牌照防盜螺絲是否異常；4.拍攝行駛證領(lǐng)證日期與注冊日期是否一致；5.車輛外觀、內(nèi)飾是否與驗(yàn)車照片一致；6.車架號、發(fā)動機(jī)號是否有篡改痕跡。
五、虛假單證
風(fēng)險定義：在保險事故處理過程中，當(dāng)事人通過虛報、偽造、篡改戶籍、工作證明、發(fā)票等行為，以隱瞞真實(shí)情況，騙取保險賠款。
識別動作：1.拍攝單證原件；2.比對公章，核實(shí)單證信息與前期詢問情況是否相符；3.向單證提供機(jī)構(gòu)核實(shí)單證真實(shí)性。
六、故意制造交通事故
（一）故意制造交通事故（車損）
風(fēng)險定義：被保險人或標(biāo)的車駕駛員主觀故意造成保險事故發(fā)生，或主觀故意至他人人身財產(chǎn)損失，以達(dá)騙取保險賠款的目的。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標(biāo)的車合影；2.拍攝現(xiàn)場環(huán)境，核實(shí)出險現(xiàn)場環(huán)境是否空曠偏僻、人流量??；3.核實(shí)行駛軌跡；4.現(xiàn)場拍照固定除查勘、客戶以外的異常人員；5.拍攝后備箱和車內(nèi)情況；6.走訪現(xiàn)場群眾或目擊者；7.詢問駕駛員事故經(jīng)過及出險原因；8.若存在三者需核實(shí)標(biāo)的與三者關(guān)系；9.若駕駛員非被保險人需聯(lián)系被保險人詢問是否知道此次事故并詢問駕駛員與車主關(guān)系。
（二）故意制造交通事故（人傷）
風(fēng)險定義：被保險人或標(biāo)的車駕駛員主觀故意造成保險事故發(fā)生，以達(dá)騙取保險賠款或主觀故意至他人人身財產(chǎn)損失。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標(biāo)的車合影、現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境現(xiàn)場散落物；2.測量碰撞痕跡、高度、寬度、走向，走訪現(xiàn)場群眾或目擊者；3.詢問駕駛員、三者事故經(jīng)過及出險原因，若駕駛員非被保險人需聯(lián)系被保險人詢問是否知道此次事故;4.到醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，落實(shí)傷者傷情是否符合交通事故致傷；5.死亡事故需跟蹤法醫(yī)對死因的鑒定以及對死亡時的鑒定。
七、同一被保險人
風(fēng)險定義：在保險事故處理過程中，標(biāo)的車被保險人和三者財產(chǎn)所有人或者三者傷者為同一被保險人或者為直系親屬。
識別動作：1.拍攝雙方的證件、資料信息；2、與雙方做詢問筆錄，了解家庭關(guān)系成員與車輛、財產(chǎn)所有權(quán)；3、走訪現(xiàn)場群總或者目擊者了解事故情況及雙方關(guān)系情況；4、走訪交警隊(duì)或者戶籍派出所了解雙方關(guān)系及車輛、財產(chǎn)關(guān)系。
八、肇事逃逸
風(fēng)險定義：
1.保險標(biāo)的出險后，標(biāo)的駕駛員在未經(jīng)交警/公安部門同意的情況下，駕駛保險標(biāo)的離開/逃離現(xiàn)場；
2.保險標(biāo)的出險后，標(biāo)的駕駛員在非因傷緊急就醫(yī)或搶救傷者的情況下，將保險標(biāo)的遺留在現(xiàn)場，自行離開/逃離現(xiàn)場。
識別動作：1.拍攝事故現(xiàn)場痕跡、散落物、嘔吐物、血跡等；2.拍攝駕駛員、車主、報案人手機(jī)不僅限于通話記錄、微信、短信等；3.拍攝現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境；4.測量比對碰撞痕跡；5.詢問駕駛員詳細(xì)事故經(jīng)過；6.詢問駕駛員出險后去向及原因；7.如有三者需向三者核實(shí)事故經(jīng)過，及標(biāo)的去向；8.如存在人員受傷，需核實(shí)傷者去醫(yī)院時間和方式；9.走訪調(diào)查詢問目擊者；10.事故發(fā)生后駕駛員處理情況如報警、報案、施救等；11.如駕駛員不是車主或被保險人需詢問借車經(jīng)過；12.詢問車主或被保險人是如何知道事故發(fā)生的。
九、駕駛員掉包
風(fēng)險定義：因駕駛員存在無證、酒駕、毒駕等免責(zé)情形，為騙取保險賠款，采取的替換駕駛員行為。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標(biāo)的車合影；2.拍攝駕駛員坐在駕駛座位上的照片；3.拍攝車內(nèi)照片；4.拍攝地面痕跡；5.如可能，拍攝駕駛員、車主、報案人手機(jī)通話記錄、微信、短信等；6.拍攝現(xiàn)場周圍停放車輛；7.拍攝現(xiàn)場周圍詳細(xì)環(huán)境，包括但不限于監(jiān)控設(shè)備、道路路牌、周圍建筑物；8.測發(fā)動機(jī)溫度；9.聞車內(nèi)是否存在異味如酒味、煙味等；10.了解詳細(xì)事故經(jīng)過；11.了解駕駛員與車主以及被保險人之間的關(guān)系；12.調(diào)查車輛出險前24小時內(nèi)的使用情況及行駛軌跡；13.了解事故發(fā)生后駕駛員處理情況如報警、報案、施救等；14.了解如駕駛員不是車主或被保險人需詢問借車經(jīng)過；15.了解三者事故經(jīng)過與處理情況；16.走訪調(diào)查詢問目擊者；17.去交警隊(duì)核實(shí)事故情況；18.去醫(yī)院詢問傷者；19.詢問車主或被保險人是如何知道事故發(fā)生的。
十、酒駕、毒駕（無掉包情節(jié)）
風(fēng)險定義：駕駛員飲酒（含醉酒）、服用國家管制的精神藥品或麻醉藥品后，駕駛保險標(biāo)的出險。
識別動作：1.拍攝駕駛員與標(biāo)的車合影；2.拍攝車內(nèi)環(huán)境；3.詢問是否報警，如沒有報警需及時協(xié)助客戶報警；4.詢問出險前行駛軌跡；5.走訪調(diào)查詢問目擊者；6.存在三者方，需向三者詢問出險經(jīng)過，及駕駛員狀態(tài)；7.聞駕駛室內(nèi)是否有酒味，觀察駕駛員是否存在大量吸煙、大量飲水的情形；8.觀察駕駛員是否存在吸毒者的典型特征等。
十一、隱瞞事故真相
（一）修理期間出險
風(fēng)險定義：標(biāo)的車在修理期間發(fā)生的事故，當(dāng)事人不如實(shí)告知保險機(jī)構(gòu)，騙取賠款。
識別動作：1.拍攝標(biāo)的車維修痕跡；2.拍攝標(biāo)的車內(nèi)照片；3.拍攝標(biāo)的車維修記錄；4.拍攝事故地點(diǎn)周圍環(huán)境；5.拍攝駕駛員人車合影；6.如有條件可調(diào)取標(biāo)的車進(jìn)出場監(jiān)控；7.詢問標(biāo)的駕駛員和車主關(guān)系；8.詢問詳細(xì)的事故經(jīng)過及事故發(fā)生前的行經(jīng)軌跡；9.詢問駕駛員職業(yè)；10.詢問車主車輛最近的維修保養(yǎng)情況；11.在維修場內(nèi)詢問汽修工人。
（二）未經(jīng)被保險人允許
風(fēng)險定義：保險標(biāo)的駕駛員未經(jīng)被保險人同意或允許駕駛保險車輛發(fā)生保險事故。
識別動作：1.詢問駕駛員與被保險人關(guān)系及借車經(jīng)過；2.詢問被保險人與駕駛員關(guān)系及借車經(jīng)過；3.拍攝駕駛?cè)撕妥C件；4.詢問目擊者。
（三）非營運(yùn)車輛從事營運(yùn)活動出險
風(fēng)險定義：保險標(biāo)的行駛證登記為非營運(yùn)且按照非營運(yùn)投保，但出險時從事營運(yùn)活動。
識別動作：1.拍攝標(biāo)的車上人員情況，有條件可以拍攝其身份證；2.拍攝標(biāo)的車及駕駛員證件；3.拍攝后備箱中是否有較多較雜的行李；4.拍攝車輛里程數(shù)；5.拍攝車內(nèi)是否有名片；6.詢問車上人員與駕駛員關(guān)系；7.詢問車上人員收費(fèi)情況。
十二、準(zhǔn)駕異常
風(fēng)險定義：標(biāo)的車駕駛員無證、準(zhǔn)駕不符或在證件過期；標(biāo)的車無行駛證；特殊車輛無相應(yīng)營運(yùn)資格證。
識別動作：1.拍攝兩車兩證原件；2.拍攝標(biāo)的車檔位照片；3.通過公安網(wǎng)核對駕駛證和行駛證基本信息，核實(shí)年審記錄；4.若為特種車，詢問事故經(jīng)過、核實(shí)出險時是否處于作業(yè)期間。
十三、未告知的車輛改裝，新增配件
風(fēng)險定義：是指車輛在承保前或者承保后，標(biāo)的車存在違法國家規(guī)定非法改裝、加裝、新增配件，從而導(dǎo)致車輛安全性質(zhì)變化、風(fēng)險增加的情況。
識別動作：1.與駕駛員做詢問筆錄，了解車輛承保前后是否存在改裝、加裝、新增配件情況；2、現(xiàn)場拍攝、測量事故痕跡記錄取證事故發(fā)生的原因；3、走訪車管所調(diào)取車輛上牌時驗(yàn)車相片集車輛檔案；4、走訪服務(wù)站了解車輛配置情況。
十四、違規(guī)裝載
風(fēng)險定義：標(biāo)的車違規(guī)裝載是導(dǎo)致保險事故發(fā)生的直接原因。
識別動作：1.拍攝車上貨物情況；2.拍攝貨物規(guī)格；3.拍攝貨運(yùn)單、過磅單；4.拍攝車輛行駛證；5.測量高度、寬度、長度；6.貨物稱重；7.清點(diǎn)數(shù)量；8咨詢貨物生產(chǎn)商貨物規(guī)格等。
十五、虛構(gòu)人傷案件
風(fēng)險定義：包括人傷偽裝預(yù)后和以傷養(yǎng)病、小傷大養(yǎng)等情況。主要指傷者在治療交通事故造成的損傷時，同時治療與損傷無關(guān)的自身原發(fā)疾病，或過度治療，拖延治療時間，又或偽裝傷情預(yù)后不良，如詐聾，詐盲，偽裝活動能力受限等，以獲得更高額保險賠償?shù)男袨椤?br>識別動作：1.拍攝病人病歷記錄、治療費(fèi)用清單；2.到醫(yī)院詳細(xì)了解病人住院指征，是否有掛床；3.通過鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理治療時長和治療費(fèi)用鑒定、傷殘鑒定；4.走訪傷者居住地點(diǎn)周圍群眾，詢問傷者日?；顒忧闆r。
十六、套取賠款
風(fēng)險定義：在保險事故處理過程中，保險公司內(nèi)部人員或被保險人、三者的代理人通過陰陽合同，偽造被保險人或三者授權(quán)證明等方式套取部分或全部賠款，侵占被保險人和三者利益的行為。
識別動作：1.對被保險人或三者的授權(quán)書，應(yīng)仔細(xì)核對簽名，必要時與被保險人或三者取得聯(lián)系，確認(rèn)授權(quán)真實(shí)性；2.支付銀行卡與支付對象身份證應(yīng)拍照存檔，杜絕根據(jù)復(fù)印件直接支付的情況；3.需明確告知三者或被保險人賠款金額；4.稽核審計部門不定期抽查,確認(rèn)三者或被保險人獲得的賠款是否與公司賠款相符。