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中國保險監(jiān)督管理委員會|保監(jiān)發(fā)〔2013〕48號|2013-06-19發(fā)布|2013-06-19實施|現(xiàn)行有效
保監(jiān)發(fā)〔2013〕48號

各人身保險公司：
為防范人身保險公司經(jīng)營風(fēng)險，保護保險消費者合法權(quán)益，我會制定了《人身保險公司風(fēng)險排查管理規(guī)定》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就2013年風(fēng)險排查工作要求通知如下：
一、各人身保險公司應(yīng)當(dāng)按照本通知要求，對公司經(jīng)營管理風(fēng)險進行全面排查。各總公司應(yīng)當(dāng)做好風(fēng)險排查的組織工作，在總、分兩級機構(gòu)成立風(fēng)險排查工作責(zé)任部門，確保排查工作不走過場，不流于形式。
二、2013年度風(fēng)險排查報告（含附表）應(yīng)于9月30日前上報。其中，總公司向保監(jiān)會報告，分公司向保監(jiān)局報告。各單位應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)報送正式文件，并同時通過保監(jiān)會電子文件傳輸系統(tǒng)報送信息模塊，將文件電子版報送至保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部。自2014年起，上述材料應(yīng)統(tǒng)一于每年7月31日前報送。
三、我會將對各人身保險公司的風(fēng)險排查工作情況進行跟蹤指導(dǎo)，對排查情況和排查結(jié)果進行抽查。對風(fēng)險排查工作組織不力、排查不認真、整改不到位的公司，我會將采取行業(yè)通報、監(jiān)管談話、開展專項現(xiàn)場檢查等方式依法嚴肅處理。
中國保監(jiān)會
2013年6月19日
人身保險公司風(fēng)險排查管理規(guī)定
第一條
為建立風(fēng)險排查長效工作機制，防范人身保險業(yè)經(jīng)營風(fēng)險，促進行業(yè)持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，制定本規(guī)定。
第二條
本規(guī)定所稱人身保險公司，是指經(jīng)中國保監(jiān)會批準設(shè)立的人壽保險公司、健康保險公司、養(yǎng)老保險公司及其分支機構(gòu)。
第三條
本規(guī)定所稱風(fēng)險排查，是指對人身保險公司經(jīng)營過程中可能導(dǎo)致公司發(fā)生司法案件、群體性事件以及其他損害保險消費者合法權(quán)益等系統(tǒng)性風(fēng)險的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、操作流程、內(nèi)控管理等進行排查的活動。
第四條
人身保險公司風(fēng)險排查應(yīng)當(dāng)遵循以下基本原則：
（一）系統(tǒng)性原則。制定全面系統(tǒng)的風(fēng)險排查制度，有組織、有計劃地開展風(fēng)險排查工作。
（二）全面性原則。風(fēng)險排查應(yīng)覆蓋公司各項業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、各個業(yè)務(wù)領(lǐng)域，各層級分支機構(gòu)，并對每一類風(fēng)險及可能引發(fā)風(fēng)險的可疑業(yè)務(wù)、可疑人員、重點內(nèi)控風(fēng)險點進行嚴格細致排查，確保排查工作全面有效。
（三）及時處置原則。對于排查發(fā)現(xiàn)的各類重大風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)立即采取預(yù)防和處置措施，防止風(fēng)險擴散蔓延。
（四）持續(xù)優(yōu)化原則。風(fēng)險排查內(nèi)容和排查方法應(yīng)結(jié)合公司經(jīng)營情況和外部經(jīng)營管理環(huán)境的變化不斷調(diào)整優(yōu)化，確保及時發(fā)現(xiàn)各類潛在風(fēng)險隱患，促進公司穩(wěn)健經(jīng)營。
第五條
人身保險公司的風(fēng)險排查工作由總公司牽頭組織實施。人身保險公司應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定，在總、分兩級成立風(fēng)險排查工作小組，明確風(fēng)險排查的組織機構(gòu)、參與部門、責(zé)任人員及各層級機構(gòu)的相關(guān)責(zé)任。各公司應(yīng)制定符合本公司實際、切實有效的風(fēng)險排查制度，明確排查內(nèi)容、排查標(biāo)準，排查方法以及具體工作流程。風(fēng)險排查過程中要留存工作底稿和有關(guān)數(shù)據(jù)資料，確保排查工作過程可重現(xiàn)、可復(fù)查。
第六條
人身保險公司的風(fēng)險排查應(yīng)包括但不限于以下內(nèi)容：
（一）保險資金案件風(fēng)險。梳理各類案件線索并對較明確的案件線索組織排查，特別是要排查保險機構(gòu)內(nèi)部工作人員或保險銷售從業(yè)人員挪用、侵占客戶資金及詐騙保險金的案件線索。
1.挪用客戶保費；
2.利用偽造、變造保險單證或私刻印章等手段進行保險詐騙；
3.利用虛假或重要空白單證進行保險資金“體外循環(huán)”；
4.私自將客戶保單退保獲取退保金；
5.偽造客戶簽名、印鑒將客戶保單質(zhì)押貸款套取資金；
6.侵占、挪用或非法占有客戶理賠、退保、給付資金，冒領(lǐng)生存金；
7.挪用、非法占有公司營運資金；
8.以保險公司名義或辦理保險業(yè)務(wù)名義進行非法集資、民間借貸等活動；
9.投保人利用保險進行洗錢，或保險機構(gòu)員工、保險銷售從業(yè)人員協(xié)助他人利用保險進行洗錢。
（二）財務(wù)管理風(fēng)險。重點排查人身保險公司因財務(wù)管理問題可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權(quán)益的風(fēng)險隱患。
1.未嚴格執(zhí)行收付費管理制度，現(xiàn)金收費、大額轉(zhuǎn)賬未采取有效手段對客戶身份及交費賬戶進行識別；
2.保險銷售從業(yè)人員或公司員工代客戶開立、保管收付費存折或銀行卡；
3.基層機構(gòu)和業(yè)務(wù)人員私設(shè)“小金庫”；
4.直銷業(yè)務(wù)虛掛中介業(yè)務(wù)套取傭金及手續(xù)費；
5.管理人員侵占傭金及手續(xù)費；
6.編造假賠案、假業(yè)務(wù)套取公司資金、費用；
7.虛列業(yè)務(wù)及管理費套取費用；
8.虛列銷售人員人數(shù)或績效、獎金等套取費用。
（三）業(yè)務(wù)管理風(fēng)險。重點排查人身保險公司銷售活動中因銷售行為不規(guī)范可能導(dǎo)致發(fā)生司法案件、引致群體性事件或其他損害保險消費者權(quán)益的風(fēng)險隱患，特別要排查因銷售誤導(dǎo)、滿期收益顯著低于客戶預(yù)期等原因，可能引發(fā)公司及代理機構(gòu)營業(yè)場所內(nèi)突發(fā)出現(xiàn)投保人集中退保或要求給予滿期給付金之外的額外補償?shù)娜后w性突發(fā)事件的風(fēng)險。
1.私自將客戶保單轉(zhuǎn)保為其他險種；
2.保險銷售從業(yè)人員及保險代理機構(gòu)不具備銷售資格；
3.銷售過程中存在夸大保險責(zé)任或保險產(chǎn)品收益，對保險產(chǎn)品的不確定利益承諾保證收益，將保險產(chǎn)品當(dāng)做儲蓄存款、理財產(chǎn)品銷售，隱瞞除外責(zé)任、猶豫期客戶權(quán)利、退保損失以及萬能保險、投資連結(jié)保險費用扣除情況等保險條款重要事項等銷售誤導(dǎo)行為；
4.培訓(xùn)課件以及對外宣傳資料存在不實、夸大等誤導(dǎo)性表述，對銷售從業(yè)人員的崗前培訓(xùn)不符合監(jiān)管要求；
5.保險銷售從業(yè)人員或代理機構(gòu)擅自設(shè)計、修改、印制宣傳資料，擅自使用含有誤導(dǎo)內(nèi)容的宣傳資料及產(chǎn)品信息；
6.未對合同期限超過一年的個人新單業(yè)務(wù)進行100%回訪；
7.回訪品質(zhì)控制不到位，回訪過程未對投保人進行身份識別，或因回訪語速過快、對多個問題合并提問及回避客戶提問等導(dǎo)致回訪失真；
8.客戶投訴及回訪問題件未及時妥善處理完畢。
（四）內(nèi)控管理缺陷。重點排查人身保險公司在內(nèi)控管理方面存在的制度缺陷及風(fēng)險隱患。
1.不相容崗位未實施人員分離；
2.業(yè)務(wù)財務(wù)系統(tǒng)未實現(xiàn)全封閉運行，未對補錄、修改等特殊性操作建立有效的內(nèi)部管控制度；
3.重要單證未進入單證系統(tǒng)管理，或者未實現(xiàn)系統(tǒng)實時管理，對重要單證未定期盤點、定期核銷；
4.保單未全部實現(xiàn)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)出單，或者單證系統(tǒng)未與業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財務(wù)系統(tǒng)實現(xiàn)對接；
5.保險機構(gòu)及工作人員私刻、偽造公司印章，省級以下分支機構(gòu)行政用章、合同專用章未上收一級管理，印章使用未實行嚴格審批登記制度；
6.客戶信息管理使用制度不健全或執(zhí)行不到位，存在客戶信息泄露風(fēng)險。
第七條
各人身保險公司應(yīng)定期對單證印鑒、可疑人員、可疑業(yè)務(wù)線索以及相關(guān)內(nèi)控制度開展排查。各公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)具體業(yè)務(wù)及公司內(nèi)部管控情況，明確風(fēng)險排查的具體標(biāo)準及抽查比例，細化排查業(yè)務(wù)流程及各項指標(biāo)。排查方法可以采取但不限于以下方面：
（一）對單證印鑒進行排查。各人身保險公司應(yīng)定期對重要單證進行清理核銷。存在以下情況的，應(yīng)對單證、印鑒及相關(guān)接觸人員的經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行排查：
1.存在長期未核銷單證或單證去向不明的情況，應(yīng)對未核銷及去向不明單證進行排查；對單證遺失較多的團隊、個人和代理機構(gòu)進行重點排查；
2.存在遺失印鑒情況的，應(yīng)對相關(guān)部門、機構(gòu)及有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)資金去向進行調(diào)查；
3.分支機構(gòu)未經(jīng)批準擅自刻制印章或者偽造、變造印章的，應(yīng)對印章管理和使用情況進行排查；
4.有線索表明保險公司工作人員、銷售從業(yè)人員私刻印章，變造、偽造保險公司單證的，對其經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行排查。
（二）對可疑人員線索進行排查。存在以下情況的，應(yīng)對有關(guān)人員領(lǐng)用的單證進行排查，對其接觸的業(yè)務(wù)進行復(fù)查，對有關(guān)客戶進行回訪或采取其他有效方式進行排查：
1.銷售從業(yè)人員展業(yè)活動較為頻繁，但業(yè)績靠少量保單長期維持相對均衡水平，或業(yè)績較高但保單繼續(xù)率指標(biāo)較差；
2.保險機構(gòu)工作人員、銷售從業(yè)人員及續(xù)期收費人員涉及地下賭博、傳銷組織、非法集資、民間借貸、洗錢等活動；
3.銷售從業(yè)人員與客戶存在經(jīng)濟債務(wù)糾紛；
4.基層保險機構(gòu)的工作人員僅有1
2人且長期無調(diào)整；
5.保險機構(gòu)銷售從業(yè)人員被客戶或其他銷售人員、公司內(nèi)勤投訴次數(shù)較多；
6.保險機構(gòu)工作人員、銷售從業(yè)人員及續(xù)期收費人員經(jīng)常代替客戶辦理變更交費賬戶等客戶重要信息，代辦金額較大的退保、理賠、給付業(yè)務(wù)，或者使用銀行卡為客戶刷卡交費的。
（三）對可疑業(yè)務(wù)線索進行排查。存在以下情況的，應(yīng)通過客戶回訪或其他有效方式對有關(guān)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)進行排查：
1.不同投保人保費來源于同一交費賬戶；
2.多批次不同投保人的保單退保、理賠等資金支付對象為同一賬戶；
3.退保、理賠、給付、分紅等資金支付給投保人、被保險人、受益人之外的人；
4.存在大面積猶豫期內(nèi)撤單情況；
5.同一客戶投保單、投保提示書、保險合同送達回執(zhí)等業(yè)務(wù)檔案上簽名筆跡明顯不同；
6.投訴、咨詢及失效保單回訪中發(fā)現(xiàn)客戶稱已交費且能夠提供交費記錄，但業(yè)務(wù)系統(tǒng)無記錄；
7.對大額退保、賠款、給付業(yè)務(wù)抽取一定比例客戶進行回訪；
8.對未實現(xiàn)收付費全額轉(zhuǎn)賬的保單抽取一定比例客戶進行回訪；
9.對投保人年齡較大且交費期限較長的保單抽取一定比例客戶進行回訪；
10.客戶信息不真實的，對該銷售從業(yè)人員或代理機構(gòu)經(jīng)辦的業(yè)務(wù)進行抽查回訪。
11.發(fā)生大額保單質(zhì)押貸款的，抽取一定比例客戶進行回訪。
（四）對滿期給付及退保風(fēng)險進行排查。排查要求、排查方法及排查結(jié)果報送另行規(guī)定。
（五）對重點內(nèi)控風(fēng)險點進行排查。對內(nèi)控管理流程進行梳理，對可能引發(fā)公司發(fā)生重大風(fēng)險的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及操作流程進行排查整改：
1.保險公司內(nèi)部工作人員兼任多個不相容崗位；
2.保險公司外勤人員兼任收付費、單證管理、外勤人力資源管理等崗位；
3.系統(tǒng)操作權(quán)限的設(shè)置和崗位牽制存在問題，如：一人持有多個不相容崗位的系統(tǒng)用戶名，不同崗位系統(tǒng)密碼未妥善保存，對具有較高系統(tǒng)操作權(quán)限的人員缺少監(jiān)督，存在越權(quán)或未經(jīng)授權(quán)使用他人權(quán)限處理業(yè)務(wù)情形；
4.銷售人員或者工作人員私自留存客戶身份證、保險合同復(fù)印件等資料；
5.可在業(yè)務(wù)系統(tǒng)外打印收付費環(huán)節(jié)憑證并可在系統(tǒng)中事后補錄；
6.業(yè)務(wù)財務(wù)系統(tǒng)約定的保費收入來源及理賠給付去向賬戶名稱可以為非客戶本人；
7.對內(nèi)或?qū)ν馐褂玫漠a(chǎn)品宣傳資料、各類培訓(xùn)資料存在違規(guī)、失實或易造成重大誤解內(nèi)容；
8.未建立產(chǎn)品宣傳資料、各類培訓(xùn)資料的審核及管理機制，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴格執(zhí)行；
9.未建立產(chǎn)品說明會的審批、管理及巡查/暗訪制度，或已建立但與監(jiān)管規(guī)定不相符或未嚴格執(zhí)行；
10.公司業(yè)務(wù)系統(tǒng)不具備客戶信息真實性自動提示、校驗功能；
11.未建立一年期以上個人新單業(yè)務(wù)100%回訪的有效機制，或雖已建立但并未嚴格實施。
第八條
人身保險公司開展風(fēng)險排查工作后，應(yīng)針對具體的風(fēng)險項目提出相應(yīng)整改措施、整改時限，并落實到具體的職能部門和責(zé)任人。其中，對于排查發(fā)現(xiàn)的重大風(fēng)險隱患應(yīng)在排查發(fā)現(xiàn)之時立即采取措施進行整改，防止風(fēng)險的擴散和蔓延；對于因內(nèi)控缺陷導(dǎo)致的風(fēng)險問題，應(yīng)當(dāng)通過強化制度建設(shè)、加強風(fēng)險管理指標(biāo)考核、優(yōu)化管控流程、完善信息系統(tǒng)等措施加以解決。
第九條
各人身保險公司應(yīng)指定專門的部門負責(zé)跟蹤檢查整改落實情況,評估整改效果。對實際效果不佳的整改措施應(yīng)及時調(diào)整修正，確保風(fēng)險消除或可控。
第十條
對于排查發(fā)現(xiàn)重大案件及存在重大風(fēng)險隱患的，各人身保險公司應(yīng)按照《保險機構(gòu)案件責(zé)任追究指導(dǎo)意見》、《人身保險公司銷售誤導(dǎo)責(zé)任追究指導(dǎo)意見》以及公司內(nèi)部責(zé)任追究制度，對有關(guān)機構(gòu)和人員進行責(zé)任追究。
第十一條
各人身保險公司風(fēng)險排查應(yīng)當(dāng)采取常規(guī)排查與應(yīng)急排查方式結(jié)合進行。每年7月1日至次年6月30日為一個常規(guī)排查周期，各人身保險公司應(yīng)于7月31日以前向中國保監(jiān)會報送上一排查周期的常規(guī)風(fēng)險排查報告。對滿期給付及退保風(fēng)險排查另有規(guī)定的，從其規(guī)定。發(fā)生重大案件或發(fā)現(xiàn)重大風(fēng)險線索時應(yīng)及時向監(jiān)管部門報告并開展應(yīng)急風(fēng)險排查工作，并于排查結(jié)束后5個工作日內(nèi)向監(jiān)管部門報送應(yīng)急風(fēng)險排查報告。各人身保險總公司向保監(jiān)會報告，各人身保險公司分公司向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報告。
年度常規(guī)風(fēng)險排查報告至少應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：公司全面風(fēng)險排查的組織實施、排查范圍、排查內(nèi)容、排查出的主要風(fēng)險點、采取的處置措施、后續(xù)整改情況、責(zé)任追究等，并附排查工作表（見附表）。
第十二條
各人身保險公司未按照本規(guī)定進行排查、未及時上報排查報告、后續(xù)整改不力、責(zé)任追究不到位，以及排查工作存在重大疏漏或過失，風(fēng)險排查之后仍然發(fā)生重大案件的，中國保監(jiān)會將依法進行行政處罰或采取必要的監(jiān)管措施。
第十三條
本規(guī)定自頒發(fā)之日起實施。