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（2019）冀01民終9316號 人身保險合同糾紛 二審 民事 石家莊市中級人民法院 2019-08-20

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地河北省石家莊市橋西區(qū)。
負責人：王X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：柴X，河北冀華律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：唐X，男，漢族，住石家莊市長安區(qū)。
法定代理人：趙XX，女，漢族，住石家莊市長安區(qū)，系唐X之母。
上訴人因與被上訴人唐X人身保險合同糾紛一案，不服石家莊鐵路運輸法院（2019）冀8601民初463號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年7月29日立案后，依法組成合議庭，進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.請求二審法院撤銷原判，依法改判某保險公司不承擔任何賠償責任。2.二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和上訴理由：一、根據(jù)保險條款約定牙齒修復不屬于保險責任，某保險公司不應承擔賠償責任。二、一審法院對于損失認定不準確應予以重新認定。綜上所述，請求二審法院支持其上訴請求，依法改判某保險公司不承擔任何賠償責任。
唐X答辯稱，某保險公司的上訴請求缺乏事實與法律依據(jù)，原審判決認定事實清楚、適用法律正確，請求駁回上訴、維持原判。
唐X向一審法院起訴請求：1.依法判令某保險公司賠付治療費881元；2.種牙治療費8810元、訴訟費、誤工費300元。
一審法院認定事實：唐X于2018年9月13日在學校上學時不慎摔倒，致左門牙牙冠折斷。在口腔醫(yī)院做牙齒暫封治療，花費881元。醫(yī)生叮囑，每隔兩三月復查牙神經(jīng)，在18周歲成人后做種牙治療，大概費用是8810元。唐X在被告處投有相關(guān)保險，意外發(fā)生在保險期間。
一審法院認為，某保險公司與唐X簽訂的學生、幼兒意外傷害身故保險（附加學生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險）均是雙方的真實意思表示，內(nèi)容符合法律規(guī)定，合同合法有效。雙方應當以誠實信用為原則，按照合同約定全面履行各自的權(quán)利義務。根據(jù)附加學生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險條款（2009版）2.1保險責任規(guī)定：“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，并在中華人民共和國境內(nèi)（不包括港、澳、臺地區(qū)）二級（含）以上醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)進行門診、急診治療，保險人按下列約定給付門診急診醫(yī)療保險金：（1）對于被保險人每次意外傷害所支出的必要且合理的、符合本保險合同簽發(fā)地政府頒布的基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，保險人在扣除社會醫(yī)療保險，公費醫(yī)療或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補償或給付部分以及本附加保險合同約定的免賠額后，對其余額按本附加合同約定的給付比例和門診急診限額給付意外門診急診醫(yī)療保險金。免賠額，賠付比例及門診急診限額由投保人保險，雙方約定，并在保險單中載明?！碧芚持有的保險單載明“門診急診費用補償每人保險金額2000元，給付比例90%，每次事故免賠額100元”。此案中，唐X因意外傷害產(chǎn)生急診治療費用，屬于保險責任范圍。此案的爭議焦點是：某保險公司能否依據(jù)免責條款免除其保險責任。根據(jù)附加學生、幼兒意外傷害門診急診醫(yī)療保險條款（2009版）2.3.1責任免除項下（13）項：“任何原因?qū)е碌难例X修復或牙齒整形、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽器等）保險人不承擔給付保險金責任”。唐X已經(jīng)完成的治療不屬于該項中的情形。后期樁冠修復，雖然符合保險合同的免責情形，但由于某保險公司沒有證據(jù)證明已將該保險條款向唐X進行了有效交付，故該免責條款因其未能盡到提示義務而不產(chǎn)生效力。某保險公司應當在保險賠償限額內(nèi)予以賠償。唐X的損失如下：一、已經(jīng)產(chǎn)生的治療費用，唐X當庭提交了門診治療收費單據(jù)881元，該院予以確認；二、后期樁冠修復的費用，唐X在省口腔醫(yī)院門診記錄顯示“查：21冠唇舌向自牙頸部處折斷、露髓。處：行活髓切斷術(shù)，玻璃暫封。定期復查”當庭唐X撥打省口腔醫(yī)院電話確認：唐X需十八歲后進行樁冠修復，最低費用為國產(chǎn)材料2100元。該院認為唐X進行后期的門診樁冠修復是必要且合理的，故該院對該費用予以確認。關(guān)于唐X主張的誤工費因不在保險賠償責任范圍，該院不予支持。綜上所述，唐X要求某保險公司在保險責任限額范圍內(nèi)賠償意外傷害醫(yī)療保險金的訴訟請求，符合合同約定和法律規(guī)定，該院應予支持。依據(jù)保險合同約定的計算方法：（治療費881元＋樁冠費2100元）X90%—免賠額100元＝2671元。因唐X投保保險金額為2000元，故該院對超出的部分不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十四之規(guī)定，一審法院判決如下：一、某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)給付唐X保險金2000元；二、駁回唐X的其他訴訟請求。案件受理費50元，減半收取計25元，由某保險公司負擔。
本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù),本院查明事實與一審查明一致。
本院認為，根據(jù)當事人上訴、答辯情況，本案的爭議焦點：一是本案訴涉牙齒修復是否屬于保險責任；二是對唐X的損失數(shù)額認定是否準確。
關(guān)于訴涉牙齒修復是否屬于保險責任的問題?！吨腥A人民共和國保險法》第十九條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”雖然本案訴涉保險合同中存在免責條款，牙齒修復亦屬免責情況，但由于某保險公司沒有證據(jù)證明已將該保險條款向唐X進行了有效說明，一審法院認為該免責條款因其未能盡到提示義務而不產(chǎn)生效力并無不妥。故某保險公司應當在保險賠償限額內(nèi)予以賠償。
關(guān)于唐X的損失數(shù)額認定是否準確的問題。唐X在省口腔醫(yī)院門診記錄顯示“查：21冠唇舌向自牙頸部處折斷、露髓。處：行活髓切斷術(shù)，玻璃暫封。定期復查”一審庭審中唐X撥打省口腔醫(yī)院電話確認：唐X需十八歲后進行樁冠修復，最低費用為國產(chǎn)材料2100元。故一審法院認為唐X進行后期的門診樁冠修復是必要且合理的，對該費用予以確認應屬無誤。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元，由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　賈　虹
審判員　李　超
審判員　邢秀杰
二〇一九年八月二十日
法官助理聶瑞強
書記員王歌