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（2019）內(nèi)07民終872號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 呼倫貝爾市中級(jí)人民法院 2019-08-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地內(nèi)蒙古自治區(qū)**。
負(fù)責(zé)人：馮XX，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：申X，某保險(xiǎn)公司職員。
被上訴人（原審原告）：孫XX，女，漢族，住遼寧省瓦房店市。
委托訴訟代理人：郭XX，內(nèi)蒙古諾敏律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人孫XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服內(nèi)蒙古自治區(qū)阿榮旗人民法院（2019）內(nèi)0721民初568號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年5月31日立案后，依法組成合議庭，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百六十九條第一款關(guān)于'經(jīng)過閱卷、調(diào)查和詢問當(dāng)事人，對(duì)沒有提出新的事實(shí)、證據(jù)或者理由，合議庭認(rèn)為不需要開庭審理的，可以不開庭審理'的規(guī)定，不開庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：請(qǐng)求撤銷一審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司賠付孫XX理賠款4198.86元，并由孫XX承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。事實(shí)和理由：涉案保險(xiǎn)合同已經(jīng)明確約定保險(xiǎn)賠付項(xiàng)目為住院醫(yī)療費(fèi)用，亦明確約定免賠額為10000元，故對(duì)于孫XX外購(gòu)器材的費(fèi)用31500元不屬于涉案保險(xiǎn)合同的理賠范疇，另外，孫XX向案外人劉某提供身份證號(hào)碼并給付劉某保險(xiǎn)費(fèi)用的行為應(yīng)視為孫XX與劉某之間存在委托關(guān)系，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，劉某對(duì)投保流程的操作所產(chǎn)生的后果應(yīng)及于孫XX，故應(yīng)視為某保險(xiǎn)公司向?qū)OXX履行了明確說明義務(wù)。綜上，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定向?qū)OXX進(jìn)行賠償4198.6元，請(qǐng)求二審法院支持某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
孫XX辯稱，在孫XX投保的保險(xiǎn)合同中約定保險(xiǎn)金額為100萬(wàn)元，孫XX住院期間共支付住院醫(yī)療費(fèi)用58306.53元，扣除合作醫(yī)療報(bào)銷的12607.67元，剩余45971.86元某保險(xiǎn)公司應(yīng)依約向?qū)OXX賠付。在孫XX投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司并未向?qū)OXX交付保險(xiǎn)條款，亦未就相關(guān)條款向?qū)OXX進(jìn)行提示說明，故某保險(xiǎn)公司主張依據(jù)的保險(xiǎn)條款不發(fā)生法律效力。請(qǐng)求二審法院駁回某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求。
孫XX向一審法院起訴請(qǐng)求：判令某保險(xiǎn)公司賠付醫(yī)療費(fèi)45971.86元。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年3月29日，孫XX向某保險(xiǎn)公司投保中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)內(nèi)容為住院醫(yī)療，保險(xiǎn)金額為1000000元/人，免賠額為10000元/人，保險(xiǎn)期間自2018年3月29日零時(shí)至2019年3月29日零時(shí)。2018年6月2日，孫XX在大連付家莊醫(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺上葉結(jié)節(jié)。2018年6月11日，孫XX入瓦房店市中心醫(yī)院進(jìn)行住院治療，診斷為左肺上葉結(jié)節(jié)性質(zhì)待查。2018年6月25日，孫XX于瓦房店市中心醫(yī)院接受胸腔鏡下左上肺舌段切除術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)。手術(shù)中孫XX個(gè)人使用通用設(shè)備'腔鏡切割吻合器及釘'，支出31500元。孫XX為此次醫(yī)療支出門診檢查費(fèi)273元，住院醫(yī)療費(fèi)26806.53元，其中醫(yī)保統(tǒng)籌支付12607.67元，孫XX個(gè)人支付14198.86元。
一審法院認(rèn)為，孫XX向某保險(xiǎn)公司投保中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系并生效。孫XX在保險(xiǎn)期間內(nèi)住院治療，孫XX因病住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)屬雙方訂立保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。某保險(xiǎn)公司抗辯稱孫XX提交的醫(yī)療器械發(fā)票不能證明所載設(shè)備系孫XX本人使用，該院認(rèn)為該發(fā)票所載設(shè)備與孫XX手術(shù)記錄相吻合，且有孫XX經(jīng)治醫(yī)院出具的證明，故因使用該通用設(shè)備支出的31500元，應(yīng)為孫XX醫(yī)療過程中必要且合理的支出，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定予以賠償。某保險(xiǎn)公司抗辯稱，保險(xiǎn)的免賠額為10000元/人，該院認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同中的免賠額條款依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款。某保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明在孫XX投保時(shí)，某保險(xiǎn)公司對(duì)涉案保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款向?qū)OXX進(jìn)行了提示和明確說明。也未提交證據(jù)證明，在孫XX投保時(shí)某保險(xiǎn)公司未將保險(xiǎn)條款給付孫XX或者在投保時(shí)孫XX在網(wǎng)頁(yè)上可以直觀閱讀保險(xiǎn)條款。故依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，該免責(zé)條款不發(fā)生效力。據(jù)此某保險(xiǎn)公司抗辯免賠額10000元的主張,該院不予支持。關(guān)于保險(xiǎn)金的核定，本案保險(xiǎn)險(xiǎn)種保險(xiǎn)責(zé)任系被保險(xiǎn)人在住院期間必要合理的醫(yī)療費(fèi)用，故孫XX門診檢查支出，不屬保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)賠償，孫XX住院醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)58306.53元，扣除醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷12607.67元，某保險(xiǎn)公司應(yīng)賠償45698.86元。
綜上理由，依照上述法律規(guī)定及《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、《中華人民共和國(guó)合同法》第一百零七條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條、第一百五十二條的規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效后三日內(nèi)賠償原告孫XX保險(xiǎn)金45698.86元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)949.3元，減半收取474.65元（原告已預(yù)繳），由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本院二審期間，雙方當(dāng)事人均未提交新證據(jù)。
二審經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審法院認(rèn)定的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向?qū)OXX賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)金數(shù)額如何確定。
孫XX在某保險(xiǎn)公司投保了中高端住院醫(yī)療保險(xiǎn)，在某保險(xiǎn)公司提交的該保險(xiǎn)單上載明的保障內(nèi)容為'住院醫(yī)療'，在某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款中亦載明在涉案險(xiǎn)種中，某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任為'被保險(xiǎn)人經(jīng)中華人民共和國(guó)境內(nèi)二級(jí)（含）以上醫(yī)院或本合同約定的其他醫(yī)院診斷必須住院治療的，保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人住院期間發(fā)生的合理且必需的醫(yī)療費(fèi)用'。現(xiàn)某保險(xiǎn)公司認(rèn)為孫XX外購(gòu)醫(yī)療器材費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，對(duì)此本院認(rèn)為，首先，孫XX在就診過程中購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備并支付了相應(yīng)費(fèi)用的事實(shí)存在；其次，在某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款中亦未明確將購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備所支付的費(fèi)用排除在涉案保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任之外；再次，某保險(xiǎn)公司并未提供充分證據(jù)證明孫XX購(gòu)買該醫(yī)療設(shè)備并非'合理且必需'，而孫XX一審提交的醫(yī)院出具的證明能夠證實(shí)購(gòu)買該設(shè)備系治療活動(dòng)所必須進(jìn)行的活動(dòng)。故綜合以上理由，本院對(duì)某保險(xiǎn)公司關(guān)于購(gòu)買醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用不應(yīng)計(jì)算在保險(xiǎn)金之內(nèi)的上訴理由不予支持。
關(guān)于涉案保險(xiǎn)合同的賠償額是否應(yīng)扣除免賠額10000元，根據(jù)本案事實(shí)，涉案保險(xiǎn)投保方式為電子投保，而某保險(xiǎn)公司并未將紙質(zhì)保險(xiǎn)條款等材料向?qū)OXX交付，另外，電子投保的過程也并非由孫XX完成，而是由某保險(xiǎn)公司的工作人員劉某代為完成，故在此過程中，某保險(xiǎn)公司并不能證明其已經(jīng)就相關(guān)保險(xiǎn)條款的內(nèi)容向?qū)OXX進(jìn)行告知和說明或推定孫XX已經(jīng)知曉保險(xiǎn)條款內(nèi)容。故根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條關(guān)于'對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力'的規(guī)定，保險(xiǎn)條款中關(guān)于約定免賠額的條款不產(chǎn)生效力，某保險(xiǎn)公司仍應(yīng)按孫XX實(shí)際支出的住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行理賠。
關(guān)于某保險(xiǎn)公司上訴稱孫XX與劉某之間為委托代理關(guān)系的上訴理由，因劉某為某保險(xiǎn)公司的工作人員，劉某為孫XX辦理保險(xiǎn)合同系履行保險(xiǎn)從業(yè)人員的工作職責(zé)，應(yīng)認(rèn)定為職務(wù)行為，故某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)上訴理由并無(wú)法律依據(jù)及事實(shí)根據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)949.3元，由中國(guó)太平洋保險(xiǎn)股份有限公司呼倫貝爾中心支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　李洪波
審判員　　王麗英
審判員　　印　帥
二〇一九年八月十五日
書記員　　吳　雙