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（2019）豫04民終3523號 人身保險合同糾紛 二審 民事 平頂山市中級人民法院 2020-01-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：河南省平頂山市湛河區(qū)。
主要負責(zé)人：屈XX，該支公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程XX，河南科序律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：常X甲，女，1986年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：常X乙，女，1982年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：常X丙，男，1988年出生，漢族，住河南省汝州市。
被上訴人（原審原告）：馬X，女，1959年出生，漢族，住河南省汝州市。
上述四被上訴人共同委托訴訟代理人：郝XX，河南良辰律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人常X甲、常X乙、常X丙、馬X（以下簡稱常X甲等四人）人身保險合同糾紛一案，不服河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月8日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：1.改判某保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任300000元；2.一、二審訴訟費由常X甲等四人承擔(dān)。事實與理由：1.××死亡屬于保險合同約定的免責(zé)情形。首先，根據(jù)常X甲等四人一審中提供的鑒定報告書顯示，常志強系心源性猝死。心源性死亡的病因為冠心病、××、心肌炎、過度勞累，情緒壓抑等?！痢?。另外，洋地黃和奎尼丁等藥物中毒亦可引起。大多數(shù)心臟性猝死則是室性快速心律失常所致。某些因素如自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)失調(diào)、過度勞累、情緒壓抑及用致室性心率失常的藥物等，都可觸發(fā)心臟性猝死?！痢了劳?，一審僅認定常志強死亡是突然的、非本意的，片面適用法律不應(yīng)認可。一審法院明確常志強的死因無法確認，故意回避其因自身疾病造成，有失法律公平，常X甲等四人應(yīng)提供證明常志強系意外死亡的鑒定報告，否則，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。投保人汝州市環(huán)境衛(wèi)生管理處（以下簡稱汝州環(huán)衛(wèi)處）在投保單上蓋章，證明某保險公司已向投保人告知了保險免責(zé)條款，應(yīng)認定某保險公司已履行了對免責(zé)條款的說明義務(wù)。常志強死亡時，某保險公司要求做尸檢報告，但常志強家屬多次阻撓，保險理賠申請系常X甲等四人的主張，在其沒有提供死亡證明或尸檢報告的情況下，某保險公司不承擔(dān)任何賠償義務(wù)。其次，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十條規(guī)定：“保險人將法律、行政法規(guī)中的禁止性規(guī)定情形作為保險合同免責(zé)條款的免責(zé)事由，保險人對該條款作出提示后，投保人、被保險人或者受益人以保險人未履行明確說明義務(wù)為由主張該條款不生效的，人民法院不予支持?！?.2018年1月26日，汝州環(huán)衛(wèi)處作為投保人與某保險公司簽訂了《協(xié)議書》，就常志強的死亡問題雙方達成賠償協(xié)議，某保險公司一次性賠償汝州環(huán)衛(wèi)處110000元，雙方糾紛一次性解決完畢。故常X甲等四人無權(quán)再向某保險公司主張賠償。一審遺漏了汝州環(huán)衛(wèi)處，在向某保險公司理賠時汝州環(huán)衛(wèi)處提交了多份理賠材料，汝州環(huán)衛(wèi)處出具證明稱常志強是摔下死亡，而在領(lǐng)取款項時常X丙向某保險公司出具了《協(xié)議書》，并在《協(xié)議書》中稱與某保險公司今后無任何關(guān)系。某保險公司向汝州環(huán)衛(wèi)處指定的汝州市農(nóng)村信用合作聯(lián)社賬戶（賬號：00×××12）支付了110000元。故某保險公司與常X甲等四人以及汝州環(huán)衛(wèi)處之間的糾紛已處理終結(jié)，某保險公司不應(yīng)再進行任何賠償。3.依據(jù)保險合同的約定，訴訟費系常X甲等四人因本案事故產(chǎn)生的間接損失，不屬于理賠范圍，該費用不應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。
常X甲等四人辯稱：1.常志強是在工作中意外摔倒在地死亡，經(jīng)鑒定考慮心源性猝死，常志強猝死發(fā)生在保險期間內(nèi)。關(guān)于猝死，一般認為其原因包括病理性和非病理性兩方面，猝死只是死亡的一種表現(xiàn)形式而不是死亡原因，導(dǎo)致猝死的原因可能是疾病也可能是非疾病。本案中，并無證據(jù)證明常志強生前患有疾病，××導(dǎo)致。2.保險人向投保人提供的保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容，對保險合同中的免責(zé)條款做出足以引起投保人注意的提示，并對免責(zé)條款內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人進行明確說明，沒有提示或明確說明的，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。案涉投保單上雖加蓋有投保人印章，但沒有投保人的法定代表人或負責(zé)人員的簽字，“投保人聲明”一欄內(nèi)容的字體并沒有加黑、加粗的明顯提示，且投保單中未顯示保險條款，不足以證明某保險公司就免責(zé)條款向投保人履行了說明和告知義務(wù)，免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。3.某保險公司的補充意見與其一審時的意見不一致。一審?fù)彆r，某保險公司明確表示其不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，沒有進行過理賠，而二審時則述稱已賠付了110000元，明顯自相矛盾。
常X甲等四人向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付常X甲等四人保險賠償金共計300000元；2.訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認定事實：2017年8月1日，汝州環(huán)衛(wèi)處作為投保人，在某保險公司為189人辦理了團體意外傷害險，該189人為被保險人，每人意外傷害身故保險金額為300000元，保險單號為：1065327002017001710（其中包括死者常志強）。2018年1月23日，常志強在汝州市汝南工業(yè)區(qū)戎工路清掃街道，大約下午三點半左右，常志強清掃至天瑞集團汝州水泥有限公司東門附近時摔倒在地死亡。2018年1月23日，常X甲委托平頂山金正法醫(yī)臨床司法鑒定所對常志強的死因進行鑒定分析，該司法鑒定所出具了平金正司鑒所【2018】尸鑒字第016號尸體檢驗報告書，意見為常志強的死亡考慮心源性猝死。一審?fù)徶校潮ｋU公司提供了《團體意外保險傷害條款》（2014版）一份，說明保險責(zé)任及責(zé)任免除、保險人、被保險人、投保人權(quán)利義務(wù)；投保單一份，證明保險人已將權(quán)利義務(wù)告知投保人，且收到相關(guān)回執(zhí)，汝州環(huán)衛(wèi)處在“投保人聲明”一欄投保人處蓋章。經(jīng)質(zhì)證，常X甲等四人認為保險條款約定被保險人猝死屬免責(zé)條款，限制了投保人、被保險人的利益，投保人僅在投保單上蓋章，沒有負責(zé)人的簽字，且保單上沒有免責(zé)條款的內(nèi)容，不能證明某保險公司就保險合同內(nèi)容及免責(zé)條款盡到了提示和明確說明義務(wù)。一審法院依職權(quán)調(diào)取了汝州環(huán)衛(wèi)處與常X丙簽訂的《協(xié)議書》及收據(jù)各一份，顯示汝州環(huán)衛(wèi)處一次性賠償甲方常X丙130000元，常X丙已收到該款項。經(jīng)質(zhì)證，常X甲等四人認為此協(xié)議是常X丙與汝州環(huán)衛(wèi)處簽訂的協(xié)議，與本案沒有關(guān)聯(lián)性，不能免除或減少某保險公司應(yīng)當承擔(dān)的保險責(zé)任。某保險公司述稱該協(xié)議和收據(jù)與其無關(guān)，不涉及保險責(zé)任，常志強死亡后某保險公司沒有支付過任何款項。
一審另查明，汝州市汝南辦事處王寨村村民委員會出具證明顯示：常群子，男，漢族，已去世多年；妻子張凈，漢族，已去世多年；兒子常志強，男，漢族，公民身份號碼，于2018年1月23日去世；兒媳馬X，漢族，公民身份號碼；共生育一子二女，長女常X乙，漢族，公民身份號碼；次女常X甲，漢族，公民身份號碼；長子常X丙，漢族，公民身份號碼。
一審法院認為，本案的爭議焦點是常X甲等四人主張的保險金300000元，某保險公司是否應(yīng)當支付。汝州環(huán)衛(wèi)處在某保險公司2017年8月1日為189人辦理了團體意外傷害險，該189人為被保險人、每人意外傷害身故保險金額為300000元，保險期間自2017年8月1日零時起至2018年7月31日二十四時止。保險合同系雙方的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強制性規(guī)定，該合同合法有效。本案中，常志強摔倒在地死亡，經(jīng)鑒定為考慮心源性猝死，心源性猝死是死亡的一種表現(xiàn)形式，而不是死亡原因，既沒有證據(jù)排除是意外傷害所致，又沒有證據(jù)證明自身疾病是常志強死亡的唯一原因。常志強的死亡是突然的、非本意的意外死亡，可以確認常志強死亡屬于意外事故死亡范疇?，F(xiàn)已無法查明常志強的死亡原因，且常志強的死亡系意外的、突然的、非本意的死亡，故某保險公司應(yīng)當按照合同約定在意外身故保險限額內(nèi)承擔(dān)賠付責(zé)任。常志強死亡后，其家屬及時通知了某保險公司，履行了通知義務(wù)，而某保險公司作為從事保險工作的專業(yè)公司，接到報案通知后，既未及時對常志強進行尸檢，以查明常志強是否因疾病死亡，也未通知常X甲等四人保全尸體以備尸檢，致使無法查明死亡原因，對此，某保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。某保險公司不能提供常志強系因疾病死亡的直接證據(jù)，故其不承擔(dān)賠償責(zé)任的理由不能成立?！吨腥A人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！备鶕?jù)最高人民法院《關(guān)于對保險法第17條規(guī)定的“明確說明”應(yīng)如何理解的問題的答復(fù)》，這里所規(guī)定的“明確說明”，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中約定的免責(zé)條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應(yīng)當對有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。本案中，某保險公司提交了汝州環(huán)衛(wèi)處投保的意外險和健康險投保單（團體），并據(jù)此主張就該險種的免責(zé)條款已向投保人履行了說明和告知義務(wù)。一審法院認為，雖然投保單上加蓋了投保人汝州環(huán)衛(wèi)處的公章，但沒有法定代表人或授權(quán)人的簽字，“投保人聲明”一欄內(nèi)容的字體沒有加黑、加粗的明顯標示，且投保單中未顯示保險條款，不足以證明某保險公司就免責(zé)條款向投保人履行了說明和告知義務(wù)，依法應(yīng)由某保險公司承擔(dān)舉證不能的法律后果，該免責(zé)條款對投保人不發(fā)生法律效力，某保險公司應(yīng)當在意外傷害身故責(zé)任限額內(nèi)向常X甲等四人賠付保險金300000元。某保險公司的辯稱理由及證據(jù)不足，不予采納。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第二條、第十七條之規(guī)定，一審判決：某保險公司于判決生效后十日內(nèi)支付常X甲、常X乙、常X丙、馬X保險金300000元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)的，應(yīng)當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費5800元，減半收取2900元，由某保險公司負擔(dān)。
二審期間，某保險公司向本院提交兩份證據(jù)。證據(jù)一為理賠材料七頁，用以證明：在常志強死亡后，常X丙等人領(lǐng)取了某保險公司支付的保險賠償金110000元。證據(jù)二為《團體意外保險傷害條款》（2014版）保險單一張，用以證明：某保險公司向投保人汝州環(huán)衛(wèi)處明確說明了責(zé)任免除和保險責(zé)任。常X甲等四人向本院提交了情況說明和注銷證明各一份，用以證明：尸體檢驗報告書落款時間為2019年4月3日的原因以及常志強已經(jīng)死亡注銷。為查明本案案情，本院分別對常X甲及汝州環(huán)衛(wèi)處工作人員劉琳麗進行了調(diào)查、詢問。本院組織雙方當事人對上述證據(jù)及調(diào)查、詢問筆錄進行了質(zhì)證。本院經(jīng)審理查明的事實與一審判決認定的事實相一致。
二審另查明：1.一審法院到汝州環(huán)衛(wèi)處調(diào)取的《協(xié)議書》顯示，汝州環(huán)衛(wèi)處向常志強家屬支付的130000元賠償款中包含有保險金。常X丙在《協(xié)議書》落款處簽名并按指印，汝州環(huán)衛(wèi)處加蓋公章。2.某保險公司二審時提供的其（甲方）與汝州環(huán)衛(wèi)處（乙方）之間于2018年1月26日簽訂的《協(xié)議書》顯示：關(guān)于常志強上班期間從電動車上摔下導(dǎo)致死亡賠償一事，經(jīng)協(xié)商，某保險公司賠償汝州環(huán)衛(wèi)處110000元，某保險公司履行完畢賠償義務(wù)后，關(guān)于常志強的賠償日后產(chǎn)生的任何糾紛與某保險公司無關(guān)，某保險公司與汝州環(huán)衛(wèi)處就該事故永無糾紛。3.二審時，某保險公司提供了汝州市公安局汝南派出所和汝州環(huán)衛(wèi)處出具的證明，兩份證明均顯示常志強系從電動三輪車上摔下后死亡。4.某保險公司二審時提供的電子回單顯示，2018年2月22日，某保險公司向汝州市農(nóng)村信用合作聯(lián)社賬號為00×××12的賬戶上支付保險賠款110000.1元。5.常X甲在詢問筆錄中述稱，常志強死亡后某保險公司的工作人員沒有到現(xiàn)場進行處理，該公司也沒有問過常志強死亡的情況，一直是汝州環(huán)衛(wèi)處在協(xié)商賠償?shù)那闆r，常X丙與汝州環(huán)衛(wèi)處簽訂賠償協(xié)議后，汝州環(huán)衛(wèi)處已向常志強家屬賠付了130000元。6.劉琳麗在調(diào)查筆錄中述稱，劉琳麗是汝州環(huán)衛(wèi)處下屬的新潔環(huán)衛(wèi)服務(wù)中心的職工，汝州環(huán)衛(wèi)處2017年7月為常志強等人投保團體意外傷害保險時是劉琳麗辦理的投保手續(xù)，汝州環(huán)衛(wèi)處與常志強家屬協(xié)商賠償情況時劉琳麗也參加了。投保時某保險公司只是給其一份保險單并附被保險人名單，并未提供保險條款，也沒有就保險免責(zé)條款向其進行過明確說明。汝州環(huán)衛(wèi)處確實收到過某保險公司支付的保險賠償款110000元，汝州環(huán)衛(wèi)處向常志強家屬賠付的130000元中包括某保險公司支付的保險金110000元。7.某保險公司一審時提供的《團體意外傷害保險條款》（2014版）第六條第十一款約定，被保險人猝死（包括不明原因的死亡），保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任。8.二審?fù)彆r，常X甲等四人述稱常志強死亡當天即向某保險公司報險，某保險公司對該述稱內(nèi)容予以認可。
本院認為，本案系人身保險合同糾紛。汝州環(huán)衛(wèi)處為常志強等人在某保險公司投保了團體意外傷害保險，保險合同合法有效,應(yīng)得到全面履行。根據(jù)雙方當事人的訴辯、陳述，并征得當事人同意，本院歸納本案的爭議焦點為：常志強的死亡是否屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍，某保險公司應(yīng)否承擔(dān)本案的賠付責(zé)任。
首先，某保險公司主張常志強系心源性猝死,不屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍。保險期間內(nèi),被保險人常志強在工作時從電動三輪車上摔倒在地死亡，平頂山金正法醫(yī)臨床司法鑒定所出具的尸體檢驗報告意見雖為考慮心源性猝死，但猝死只是死亡的一種表現(xiàn)形式，存在多種誘發(fā)因素。根據(jù)汝州市公安局汝南派出所和汝州環(huán)衛(wèi)處出具的證明顯示，常志強系從電動三輪車上摔下后死亡，不能排除常志強系因意外事故導(dǎo)致的突然死亡。且某保險公司作為專業(yè)的保險機構(gòu),在常志強死亡報險后，應(yīng)及時核查其死亡原因。現(xiàn)常志強的死亡原因無法查明，結(jié)合某保險公司未提供相關(guān)證據(jù)證明常志強的死亡系因自身疾病造成，且該公司已向常志強家屬賠付部分保險金等情況，一審認定常志強的死亡符合保險合同約定的意外傷害保險范圍，并無不妥。某保險公司關(guān)于本案不屬于保險合同約定的意外傷害保險范圍的上訴主張依據(jù)不足，本院不予采納。
其次，某保險公司主張根據(jù)“猝死不賠”的保險合同約定，其不應(yīng)在本案中承擔(dān)賠償責(zé)任。某保險公司據(jù)以認定應(yīng)免除其保險責(zé)任的上述條款系免責(zé)條款。《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款。保險人應(yīng)當向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：“保險人對其履行了明確說明義務(wù)負舉證責(zé)任。”某保險公司一、二審期間雖提交了投保單、保險單等證據(jù),但投保單上僅蓋有汝州環(huán)衛(wèi)處的公章，并無具體辦理投保手續(xù)人員的簽名，且在本院到汝州環(huán)衛(wèi)處調(diào)查時，該處工作人員劉琳麗述稱其在辦理投保手續(xù)時未收到過保險條款，也不認可在投保時某保險公司對相關(guān)免責(zé)條款向其進行了明確說明。某保險公司提供的證據(jù)不足以證明其已就相關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等以書面或口頭形式對投保人履行了明確說明義務(wù)，故相關(guān)免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力。某保險公司關(guān)于根據(jù)保險免責(zé)條款約定其不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任的上訴請求不能成立,本院不予支持。
根據(jù)某保險公司二審時提供的電子回單、《協(xié)議書》等證據(jù)，以及一審法院到汝州環(huán)衛(wèi)處調(diào)取的《協(xié)議書》、收據(jù)，結(jié)合常X甲、劉琳麗在調(diào)查、詢問筆錄中的述稱內(nèi)容和當事人陳述等，可以相互印證某保險公司在常志強死亡后向其家屬賠付保險金110000元的事實。一審法院認定某保險公司應(yīng)向常X甲等四人賠付保險金300000元，該賠付金額認定錯誤，本院依法予以糾正。案涉團體意外傷害身故保險金額為300000元，扣除某保險公司已經(jīng)賠付的110000元保險金，某保險公司還應(yīng)向常X甲等四人賠付保險金190000元。
綜上，一審判決認定事實不清，處理結(jié)果不當，本院予以糾正。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷河南省汝州市人民法院（2019）豫0482民初5147號民事判決；
二、某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)支付常X甲、常X乙、常X丙、馬X保險金190000元；
三、駁回常X甲、常X乙、常X丙、馬X的其他訴訟請求。
如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費5800元，減半收取2900元，由某保險公司負擔(dān)1837元，常X甲、常X乙、常X丙、馬X負擔(dān)1063元。二審案件受理費5800元，由某保險公司負擔(dān)3673元，常X甲、常X乙、常X丙、馬X負擔(dān)2127元。
本判決為終審判決。
審判長　　杜軍偉
審判員　　程顯博
審判員　　梁　東
二〇二〇年一月十日
書記員　　李新平