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（2019）內(nèi)04民終5804號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 赤峰市中級人民法院 2019-12-27

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：內(nèi)蒙古自治區(qū)。
負(fù)責(zé)人：陸X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X，女，住赤峰市。
被上訴人（原審原告）：王X，男，住內(nèi)蒙古自治區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，內(nèi)蒙古紫城律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人王X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服翁牛特旗人民法院（2019）內(nèi)0426民初3551號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月21日受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求：撤銷一審判決，依法改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任或發(fā)回重審，一、二審全部訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：在一審?fù)忂^程中，上訴人提交了投保單、投保人聲明，均有投保人蓋章確認(rèn)。足以證明上訴人對保險(xiǎn)條款履行了明確說明義務(wù)。一審法院無視這一事實(shí)，認(rèn)定保險(xiǎn)條款無效，明顯沒有事實(shí)和法律依據(jù)。
王X答辯服判。
王X向一審法院起訴請求：1、要求某保險(xiǎn)公司立即給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金51340.00元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金29892.99元，合計(jì)金額81232.99元；2、本案的全部訴訟費(fèi)用由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2018年8月6日，翁牛特旗梧桐花鎮(zhèn)人民政府與某保險(xiǎn)公司簽訂了一份《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型》(2014版)，王X選擇的險(xiǎn)種為團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型條款（2014版）、附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款、附加意外傷害住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)條款三種，保險(xiǎn)費(fèi)為200元。保險(xiǎn)合同約定：投保人為翁牛特旗梧桐花鎮(zhèn)人民政府，被保險(xiǎn)人為王X，保險(xiǎn)期間自2018年8月7日起至2019年8月6日止，意外傷害保險(xiǎn)金為200000.00元，意外醫(yī)療保險(xiǎn)金為60000.00元，意外傷害住院津貼為9000.00元。在保險(xiǎn)期間內(nèi)，如被保險(xiǎn)人在中華人民共和國境內(nèi)遭受意外傷害，保險(xiǎn)人依照合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。合同簽訂后，王X依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)。2018年8月12日15時(shí)30分，王X駕駛車牌號為XXX，沿烏梧公路由東向西行駛，行駛至烏梧公路25公里500米時(shí)，車輛駛?cè)氲缆酚覀?cè)路基下，與路基下的樹相撞，造成王X受傷及車輛部分受損的交通事故。事故發(fā)生后，王X向某保險(xiǎn)公司提交了理賠申請書等材料，某保險(xiǎn)公司審核了王X提供的有關(guān)資料和證明，于2019年7月4日做出了賠款計(jì)算書，賠付給王X醫(yī)療費(fèi)賠償金11416.22元、住院津貼2450.00元、傷殘賠付金額20000.00元，上述款項(xiàng)已經(jīng)轉(zhuǎn)入王X的中國建設(shè)銀行賬戶內(nèi)。團(tuán)體人身保險(xiǎn)通用投保單投保事項(xiàng)部分明確約定，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款險(xiǎn)種每次事故免賠額為100元，給付比例為80%。王X的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)保核銷數(shù)額為76898.20元。
一審法院認(rèn)為，翁牛特旗梧桐花鎮(zhèn)人民政府與某保險(xiǎn)公司簽訂的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型》是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，亦不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效。合同簽訂后，王X作為被保險(xiǎn)人依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，履行了合同義務(wù)。在被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定履行合同義務(wù)。某保險(xiǎn)公司拒不賠付王X傷殘賠償金及醫(yī)療費(fèi)用的行為，侵犯了王X的合法財(cái)產(chǎn)權(quán)益。涉案的團(tuán)體人身保險(xiǎn)通用投保單已經(jīng)就附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款理賠的標(biāo)準(zhǔn)作了明確的約定，依據(jù)此約定，本案王X應(yīng)得的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為【（醫(yī)療費(fèi)106791.19元－醫(yī)保核銷的76898.20元－免賠額100元）X80%】=23834.39元。由于訴前某保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付了王X附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金11416.22元，扣除已賠付的部分，某保險(xiǎn)公司在本案中應(yīng)賠付給王X的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金為12418.17元。因此，王X要求某保險(xiǎn)公司賠付的附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金29892.99元，對于其合理部分，該院予以支持。經(jīng)鑒定部門鑒定，王X構(gòu)成了十級傷殘，按照道路交通事故的賠償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，王X應(yīng)獲得的賠償為71340.00元，扣除某保險(xiǎn)公司已經(jīng)賠付的20000.00元，王X要求某保險(xiǎn)公司賠付傷殘賠償金51340.00元的訴訟請求，不超出涉案保險(xiǎn)合同中約定的意外傷害部分每人保險(xiǎn)金額的最高額200000.00元，該院予以支持。案涉的保險(xiǎn)合同是某保險(xiǎn)公司提供的格式合同，合同中的保險(xiǎn)條款專業(yè)性極強(qiáng)，在與王X簽訂合同之前，某保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)履行釋明義務(wù)，就保險(xiǎn)條款的主要內(nèi)容對投保人進(jìn)行解釋說明，并在此基礎(chǔ)上對被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行詢問，這樣王X才能夠履行合同約定的如實(shí)告知義務(wù)。具體到本案，某保險(xiǎn)公司向法庭提交的團(tuán)體保險(xiǎn)聲明書在保險(xiǎn)公司檔案中系單獨(dú)裝訂的一頁聲明書，并非與保險(xiǎn)條款屬于一個(gè)整體，從而不能證明某保險(xiǎn)公司的工作人員已經(jīng)向團(tuán)體保險(xiǎn)的經(jīng)辦人就保險(xiǎn)條款作了詳細(xì)的解釋說明。雖然該份聲明書上面加蓋了梧桐花鎮(zhèn)人民政府的公章，但庭審中某保險(xiǎn)公司明確表示其是向翁牛特旗梧桐花鎮(zhèn)人民政府工作人員孫某就保險(xiǎn)條款的內(nèi)容做的解釋說明，在王X對孫某的簽字不予認(rèn)可的情況下，某保險(xiǎn)公司又明確表示放棄鑒定權(quán)利，對此保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)對其不利的法律后果。另外，某保險(xiǎn)公司亦無證據(jù)證明加蓋公章的人員系案外人孫某，如果系投保人單位的其他工作人員加蓋，其也只是履行加蓋公章的義務(wù)。因此，某保險(xiǎn)公司稱非醫(yī)保報(bào)銷部分保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠付責(zé)任及其已經(jīng)盡到了解釋說明義務(wù)的抗辯意見無法律依據(jù)，該院不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條第一款之規(guī)定，判決，一、某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)在保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠付王X附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金12418.17元，賠付王X意外傷害殘疾保險(xiǎn)金51340.00元；二、駁回王X的其他訴訟請求。
二審中，當(dāng)事人均沒有提交新證據(jù)。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與一審查明的事實(shí)一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，翁牛特旗梧桐花鎮(zhèn)人民政府與某保險(xiǎn)公司簽訂的《團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型》保險(xiǎn)合同,是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，該合同合法有效。合同簽訂后，王X作為被保險(xiǎn)人依約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，履行了合同義務(wù)。在被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害的情況下，保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定履行合同義務(wù)。上訴人主張根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，被上訴人在本案中要求上訴人賠償?shù)母郊右馔鈧︶t(yī)療保險(xiǎn)金及意外傷害殘疾保險(xiǎn)金，根據(jù)保險(xiǎn)合同條款，上訴人不應(yīng)賠付。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款的規(guī)定:“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。”本案中，上訴人提交的證據(jù)不能證明已向投保人就保險(xiǎn)合同中的格式條款履行了明確說明義務(wù)，故上訴人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)本案附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金及意外傷害殘疾保險(xiǎn)金的賠償責(zé)任。上訴人主張其不應(yīng)承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用，無法律依據(jù)，本院不予支持。綜上所述，原審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條一款（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1394元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長 姚美竹
審判員 黃樹華
審判員 郭光宇
二0一九年十二月二十七日
法官助理 劉　威
書記員 ?！≌\