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（2019）滬74民終987號 人身保險合同糾紛 二審 民事 上海金融法院 2020-01-20

上訴人(原審原告)：褚XX，女，漢族，住上海市普陀區(qū)。
委托訴訟代理人：沈XX(系上訴人女兒)，女，漢族，住上海市普陀區(qū)。
被上訴人(原審被告)：某保險公司，住所地上海市黃浦區(qū)。
法定代表人：歐XX，董事長。
委托訴訟代理人：陳XX，中豪律師集團(上海)事務(wù)所律師。
上訴人褚XX因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服上海市黃浦區(qū)人民法院(2019)滬0101民初5925號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月18日立案后，依法組成合議庭，于2019年12月2日公開開庭進行了審理。上訴人褚XX的委托訴訟代理人沈XX和被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
褚XX上訴請求：1.撤銷一審判決，改判某保險公司支付醫(yī)療保險金人民幣(以下幣種同)38,418.16元；2.本案訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。事實和理由：1.2017年12月13日的出院小結(jié)《病程與治療情況》記載：2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結(jié)合全身評估，診斷肺惡性腫瘤……根據(jù)上述記載，確診日期為12月13日。2.瑞金醫(yī)院病理診斷報告單記載：“胸水沉渣”細胞沉渣中可見少量異性細胞，結(jié)合免疫組化標(biāo)記結(jié)果，符合肺腺癌轉(zhuǎn)移。報告日期為2017年12月14日。上述報告內(nèi)容亦符合正常流程下組織病理需2周時間才會有結(jié)果的情形。3.自2017年11月30日至2017年12月13日，住院期間所有檢測報告單上，臨床診斷一欄都記載“肺部陰影”，證明醫(yī)院內(nèi)部評判惡性腫瘤的確認(rèn)日期的標(biāo)準(zhǔn)是以“病理學(xué)結(jié)果明確診斷為準(zhǔn)”。4.保險條款第七部分第十四條對于惡性腫瘤的釋義：惡性腫瘤不受控制的進行增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病，經(jīng)病理學(xué)結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。根據(jù)上述條款約定，褚XX首次確診日期應(yīng)為2017年12月14日，即病理學(xué)報告出具日期。5.褚XX遵循誠實信用原則，如實回答某保險公司提出的詢問。
某保險公司辯稱，褚XX的確診日期在系爭保險合同約定的等待期內(nèi)，保險公司按約不承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。原審判決查明事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。
褚XX向一審法院起訴請求：1.判令某保險公司支付醫(yī)療理賠金38,418.16元；2.訴訟費用由某保險公司承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實：1.褚XX女兒沈XX向某保險公司投?！秱€人中高端醫(yī)療保險》，被保險人為褚XX，保險期間自2017年11月10日至2018年11月9日，保險責(zé)任包括醫(yī)療保險金及惡性腫瘤醫(yī)療保險金。保險金額為6,000,000元，其中醫(yī)療保險金免賠額為10,000元、惡性腫瘤醫(yī)療保險金免賠額為0元。好醫(yī)保-住院醫(yī)療保險單特別約定處載明：本保險等待期為30天。本產(chǎn)品一般醫(yī)療保險金責(zé)任年度免賠額1萬元，若被保險人因罹患惡性腫瘤住院，則自住院起當(dāng)前保單年度及續(xù)保保單年度均豁免1萬元免賠額，享受0免賠。
《某保險公司個人中高端醫(yī)療保險條款》約定，保險責(zé)任為在保險期間內(nèi)，被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患惡性腫瘤，并在醫(yī)院接受治療的，保險人首先按照約定給付一般醫(yī)療保險金，當(dāng)保險人累計給付金額達到一般醫(yī)療保險金的保險金額后，保險人對下述1-3類費用，按照本合同的約定承擔(dān)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險金的責(zé)任：1.惡性腫瘤住院醫(yī)療費用，指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的住院醫(yī)療費用，包括床位費、膳食費、護理費、重癥監(jiān)護室床位費、診療費、檢查檢驗費、治療費、藥品費、手術(shù)費等……3.惡性腫瘤住院前后門急診醫(yī)療費用，指被保險人經(jīng)醫(yī)院診斷罹患惡性腫瘤必須接受住院治療，在住院前7日(含住院當(dāng)日)和出院后30日(含出院當(dāng)日)內(nèi)，因與該次住院相同原因而接受門急診治療時，被保險人需個人支付的、必需且合理的門急診醫(yī)療費用(但不包括惡性腫瘤特殊門診醫(yī)療費用和惡性腫瘤門診手術(shù)醫(yī)療費用)。對于以上三類費用，保險人對于被保險人需個人支付的、必需且合理的金額，在扣除約定的免賠額后，依照約定的給付比例進行賠付。保險人在本項下累計給付之和以本合同約定的惡性腫瘤醫(yī)療保險金的保險金額為限，當(dāng)保險人在本項下累計給付金額達到本項保險金額時，保險人對被保險人在本項下的保險責(zé)任終止。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。
2.2017年11月6日，褚XX因反復(fù)咳嗽半年有余，伴有黃痰，前往瑞金醫(yī)院就診并拍攝胸部CT。2017年11月30日，褚XX至瑞金醫(yī)院住院接受治療。瑞金醫(yī)院住院病案首頁記載：入院時間2017年11月30日，入院后確診日期2017年12月1日，出院時間2017年12月13日。入院記錄記載：現(xiàn)病史：患者自述2017年8月無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)胸悶，活動后明顯，陣發(fā)性咳嗽，干咳為主，有時黃痰少量。無發(fā)熱，無胸痛，無惡心嘔吐等不適。未予重視。2月前癥狀加重，自述右側(cè)胸悶明顯。2017年11月16日行胸部CT示右側(cè)胸腔大量積液，伴右肺下葉、中葉及部分上葉肺不張，右肺上葉可疑球形占位，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，4R，7R，10R組，建議支氣管鏡或胸水檢查；左肺下葉含氣囊腔。肝右葉小片低密度影。初步診斷：1.肺惡性腫瘤(可能)；2.胸腔積液(右側(cè)胸腔積液，大量)。主治醫(yī)師首次查房記錄載明：記錄時間：2017年12月1日，診療計劃：1.患者影像學(xué)依據(jù)符合惡性腫瘤，完善頭顱MR增強，淋巴結(jié)腹部B超等；2.入院后行診斷性胸腔穿刺。2017年12月3日，主任醫(yī)師首次查房記錄：診斷：1.肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del，胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)，可用TKI藥物治療，定期評估。胸水引流充分后可行化學(xué)胸膜固定術(shù)，應(yīng)用包括金葡素，白細胞介素，滑石粉，化療藥物及靶向藥物治療。診療意見：1.持續(xù)每日引流胸水500-1000ml,同時完善細胞學(xué)檢查，胸水沉渣送病理。2.完善血及胸水EGFRROS1CMETBRALF基因檢測，明確有無靶向藥物指征。2017年12月5日，主治醫(yī)師日常查房記錄記載：診療意見：1.患者胸水找見癌細胞，惡性腫瘤診斷明確，完善頭顱MR增強、骨掃描排除遠處轉(zhuǎn)移；2.胸水引流后復(fù)查胸片及胸水B超，后予以金葡素胸腔內(nèi)注入，術(shù)后可發(fā)熱，預(yù)防性胸腔內(nèi)注入地塞米松抗過敏、利多卡因止痛，消炎痛栓退熱。2017年12月7日，主治醫(yī)師日常查房記錄記載：診療意見：1.繼續(xù)予以頭孢西丁抗感染，易善復(fù)保肝治療；2.右側(cè)少量氣胸，囑吸氧；3.胸水引流結(jié)束后胸部增強CT檢查，明確肺內(nèi)及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，確定分期。出院記錄及出院小結(jié)記載：患者入院后于2017年12月1日行胸腔穿刺引流術(shù)，引流充分后復(fù)查胸片胸水B超未見明顯積液，行金葡素化學(xué)胸膜固定術(shù)，術(shù)后反應(yīng)性發(fā)熱予以對癥退熱處理。脫落細胞學(xué)找到腺癌細胞，同時胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結(jié)合全身評估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)。
一審法院認(rèn)為，一審?fù)徶?，褚XX與某保險公司對于被保險人在等待期內(nèi)經(jīng)醫(yī)院確診罹患惡性腫瘤的，保險人不負賠償責(zé)任；被保險人在等待期后被確診的，保險人承擔(dān)賠償責(zé)任，不持異議，一審法院予以確認(rèn)。故本案爭議焦點為褚XX本次就診疾病的確診時間是否在等待期內(nèi)。本案所涉保險合同的生效日期為2017年11月10日，約定的等待期為30天。根據(jù)瑞金醫(yī)院的病史資料顯示2017年12月1日，褚XX接受胸腔穿刺引流術(shù)，脫落細胞學(xué)找到腺癌細胞。2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄記載的診斷意見為肺惡性腫瘤。故一審法院認(rèn)為褚XX在等待期內(nèi)已被確診罹患惡性腫瘤。某保險公司以此拒賠，符合合同約定，一審法院予以確認(rèn)。一審法院依照《中華人民共和國保險法》第十條、《中華人民共和國合同法》第六十條之規(guī)定，判決：褚XX的訴訟請求，不予支持。一審案件受理費689.30元，由褚XX負擔(dān)。
本院二審期間，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)，本院對一審查明的事實予以確認(rèn)。褚XX主張一審法院在查明事實部分遺漏病理診斷報告單、2017年11月30日褚XX入院時的臨床診斷、保險合同關(guān)于癌癥的定義等內(nèi)容。本院認(rèn)為，一審審理中病理診斷報告單、入院記錄(2017年11月30日)、保險條款均作為證據(jù),在一審程序中進行了舉證與質(zhì)證，一審法院確認(rèn)上述證據(jù)的真實性并在卷佐證。一審法院根據(jù)本案證據(jù)綜合認(rèn)定案件事實，與法不悖，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭議焦點為被保險人是否在等待期內(nèi)初次確診罹患惡性腫瘤，保險公司能否因此主張免賠。根據(jù)系爭保險合同的約定，被保險人在等待期內(nèi)被初次確診罹患惡性腫瘤的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。本案保險合同的生效日期為2017年11月10日，等待期屆滿應(yīng)為2017年12月10日。褚XX認(rèn)為初次確認(rèn)罹患惡性腫瘤的時點應(yīng)以病理學(xué)檢查報告出具之日為準(zhǔn)，盡管在此之前，主治醫(yī)生已經(jīng)作出了肺惡性腫瘤的臨床診斷，但此時病理學(xué)檢查報告尚未出具，故不滿足保險合同關(guān)于惡性腫瘤的釋義。對此本院認(rèn)為，患者是否罹患惡性腫瘤屬于客觀事實，保險合同在定義惡性腫瘤時，之所以要求“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于……”，系因為病理學(xué)檢查是腫瘤診斷的重要手段之一，在缺乏病理學(xué)檢查結(jié)果支持的情況下，臨床診斷可能存在誤診。但正是因為病理學(xué)檢查僅是腫瘤診斷的手段，患者是否罹患腫瘤還需醫(yī)生結(jié)合專業(yè)知識和經(jīng)驗綜合判斷，故并非病理學(xué)檢查報告出具之日才能作為惡性腫瘤確診之日，如果在病理學(xué)檢查報告出具的過程中，醫(yī)生已經(jīng)依據(jù)專業(yè)知識和經(jīng)驗，結(jié)合其他醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果，作出了罹患惡性腫瘤的臨床診斷，事后該診斷亦被病理學(xué)檢查結(jié)果所印證，那么該診斷即是正確的，即可以證明患者至少在該診斷作出時已罹患惡性腫瘤。
具體到本案，本院注意到，2017年12月1日，被保險人接受了胸腔穿刺引流術(shù)，同時胸水沉渣送病理。2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄的診斷“肺惡性腫瘤(右肺腺癌，cT4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)”與2017年12月13日的出院小結(jié)中的記錄“胸水沉渣送病理，2017年12月13日血液及胸水EGFR檢測示EGFR19-del，結(jié)合全身評估，診斷肺惡性腫瘤(腺癌，T4N2M1a，IVa期，EGFR19-del,胸膜轉(zhuǎn)移，PS1分)”一致，與2017年12月13日的分子病理診斷報告單中顯示“EGFR基因突變檢測中突變類型為19-del”亦相符。因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為，2017年12月3日的主任醫(yī)師首次查房記錄中的臨床診斷，構(gòu)成了對褚XX罹患惡性腫瘤的初次確診。褚XX在等待期內(nèi)被初次確診罹患惡性腫瘤，某保險公司以此拒賠，有事實與法律依據(jù)。
綜上所述，褚XX的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第(一)項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費人民幣760.45元，由褚XX負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　沈竹鶯
審判員　　周　欣
審判員　　張文婷
二〇二〇年一月二十日
書記員　　高瑤玨