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（2019）湘11民終82號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 永州市中級人民法院 2019-02-12

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：姚XX，公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，湖南博大律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：陳XX，湖南博大律師事務(wù)所實(shí)習(xí)律師。
被上訴人（原審原告）：湖南新祥建設(shè)有限公司。
法定代表人：全XX，公司董事長。
委托訴訟代理人：唐XX，祁陽縣大眾法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人湖南新祥建設(shè)有限公司（以下簡稱新祥公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖南省祁陽縣人民法院（2018）湘1121民初1971號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月3日立案受理后，依法組成合議庭審理了本案。現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請求：1、請求二審法院依法撤銷祁陽縣人民法院（2018）湘1121民初1971號民事判決，依法改判或發(fā)回重審；2、由被上訴人承擔(dān)本案的全部上述費(fèi)用。事實(shí)和理由：1、一審判決認(rèn)定此案有誤，本案應(yīng)為責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛，并非人身保險(xiǎn)合同糾紛。被上訴人投保的是建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任險(xiǎn)，是責(zé)任保險(xiǎn)的一種，應(yīng)當(dāng)以責(zé)任保險(xiǎn)合同約定的應(yīng)承擔(dān)的基本保險(xiǎn)責(zé)任范圍為基礎(chǔ)，判定事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍，而并非適用人身保險(xiǎn)合同只要發(fā)生了生命和身體健康損害即可獲得賠償原則。2、一審判決對合同條款的理解有誤，本案并非生產(chǎn)安全事故造成的人身傷亡，不屬于安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)的賠償責(zé)任范圍。一審判決認(rèn)為，“疾病死亡”屬于責(zé)任免除的范圍，上訴人對該內(nèi)容沒有盡到明確說明義務(wù)，系對條款的片面和機(jī)械理解。根據(jù)《湖南省建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)專用條款》第四條：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單載明的場所內(nèi)依法從事建設(shè)、施工等活動(dòng)，因生產(chǎn)安全事故造成第三人人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)由保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同的約定在限額內(nèi)進(jìn)行賠償?！卑踩a(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)的基礎(chǔ)必須是因生產(chǎn)安全事故所造成的人身傷亡，自身疾病引起的死亡不屬于生產(chǎn)安全事故造成的，因此不屬于本保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)責(zé)任的基本范圍。再者，安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的性質(zhì)類似，而自身疾病引起的傷亡亦不屬于工傷保險(xiǎn)的賠償范圍，保險(xiǎn)基礎(chǔ)和原理是一樣的。故疾病死亡本身就不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的基本范圍，無需以責(zé)任免除的形式另外加以約定。3、上訴人無法提供充分的證據(jù)證實(shí)死者死亡的真實(shí)原因，是由于死者家屬的不配合導(dǎo)致，一審判決以該理由否定上訴人的主張，明顯有失公平。一審判決已查明，上訴人曾在事故發(fā)生后要求對死者的尸體進(jìn)行檢驗(yàn)，以查明死亡原因，但死者家屬堅(jiān)決反對。上訴人要在事故發(fā)生后查明死者生前的身體狀況、以及在死者家屬拒不配合的情況下查明死亡原因，是根本無法做到的事情?，F(xiàn)有病歷已經(jīng)載明了死者系腦梗塞引起多功能衰竭而死，不能排除其系因自身疾病，先突發(fā)腦梗塞暈倒再倒地而導(dǎo)致死亡的可能性，并且，正常情況下，在平地上因摔倒或磕碰物體便導(dǎo)致死亡的可能性也極小。綜合考慮，本案一審原告的證據(jù)不能達(dá)到其主張死者系意外事故導(dǎo)致死亡的目的。一審判決未考慮實(shí)際情況，要求上訴人提供充分的證據(jù)證實(shí)死者的死亡原因，卻完全不考慮死亡原因無法查明系死者家屬的拒不配合造成，也不考慮上訴人對待證事實(shí)是否具有實(shí)際舉證能力，明顯偏袒被上訴人一方。
被上訴人新祥公司辯稱：1、本案保險(xiǎn)險(xiǎn)種屬于人身保險(xiǎn)。根據(jù)上訴人提供的保單及附件可以看出本案保險(xiǎn)險(xiǎn)種其實(shí)就是建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，它是以自然人的生命和健康為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)合同，屬于人身保險(xiǎn)范疇，被保險(xiǎn)人（受益人）就是被上訴人的建筑施工員工。2、受害人廖桂元死于意外事故，被上訴人要求上訴人支付賠償金有充分的事實(shí)根據(jù)，廖桂元死亡是意外事故（腳滑致腦部撞擊斗車導(dǎo)致腦疝），不是自身疾病導(dǎo)致其死亡。3、上訴人拒賠保險(xiǎn)金沒有法律和事實(shí)根據(jù)。也不符合免責(zé)條件；被上訴人要求上訴人履行支付保險(xiǎn)理賠金義務(wù)，完全符合法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同的約定。
新祥公司向一審法院起訴請求：1、判令被告支付原告保險(xiǎn)賠償金447,691.25元；2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年4月28日，原告因祁陽縣城翰林御景住宅小區(qū)、7、8、9#棟及地下室工程施工，在被告處入了《湖南省建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)》，并交納了保費(fèi)92,490.81元，合同期限為2016年4月29日至2020年4月30日。合同第四、五條規(guī)定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)單載明的場所內(nèi)依法從事建設(shè)、施工等活動(dòng)，因生產(chǎn)安全事故造成第三人人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失或因意外事故造成工程項(xiàng)目施工人員與工程有關(guān)并進(jìn)入施工現(xiàn)場的所有人員人身傷亡，應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的，保險(xiǎn)人按本合同的約定進(jìn)行賠償。合同中約定責(zé)任免除條款，其中第六條，出現(xiàn)下列任一情形時(shí)，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（一）被保險(xiǎn)人或其雇員從事與本保險(xiǎn)合同載明的經(jīng)營范圍不符的任何活動(dòng)發(fā)生的事故；（二）被保險(xiǎn)人無許可證（照）生產(chǎn)（經(jīng)營）的；（三）被保險(xiǎn)人許可證（照）不在有效期內(nèi)。但因許可證（照）在辦理延續(xù)許可手續(xù)期間等有正當(dāng)理由的不在此列。第七條下列原因造成的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（一）投保人、被保險(xiǎn)人及其代表、雇員的故意行為、違法行為；（二）戰(zhàn)爭、敵對行動(dòng)、軍事行為、武裝沖突、罷工、騷亂、暴動(dòng)、恐怖活動(dòng)；（三）核輻射、核爆炸、核污染及其他放射性污染；（四）大氣污染、土地污染、水污染及其他各種污染；（五）行政行為或司法行業(yè)；（六）地震、火山爆發(fā)、海嘯等自然災(zāi)害，但安全生產(chǎn)事故和自然災(zāi)害共同作用產(chǎn)生的事故除外；第八條下列條款、費(fèi)用和責(zé)任、保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償：（一）被保險(xiǎn)人所有或管理的財(cái)產(chǎn)的損失；（二）被保險(xiǎn)人根據(jù)與他人簽訂的協(xié)議應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，但即使沒有這種協(xié)議，被保險(xiǎn)人依法仍承擔(dān)的責(zé)任不在此限；（三）罰款、罰金及懲罰性賠償；（四）間接損失；第九條，其他不屬于本保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失、費(fèi)用和責(zé)任，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。還約定死亡的保險(xiǎn)賠償金為50萬元，意外醫(yī)療費(fèi)用為6萬元，本合同為格式合同。2018年5月4日上午10時(shí)許，原告的施工人員廖桂元在施工場地上拉斗車上坡時(shí)，因斗車后退，不慎后腦倒地致昏迷不醒，后經(jīng)搶救無效死亡。事故發(fā)生后，被告方曾要求對死者的尸體進(jìn)行尸檢，但因死者家屬情緒不穩(wěn)定，尸檢未成。此事故后經(jīng)龍山街道人民調(diào)解委員會調(diào)解，由原告向死者家屬支付賠償金447,691.25元，原告賠付后向被告索賠，被告以死者因自身疾病死亡為由拒賠，釀成本次糾紛。
一審法院認(rèn)為，《湖南省建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)》是以人的身體為保險(xiǎn)權(quán)的物的保險(xiǎn)合同，本案應(yīng)為人身保險(xiǎn)合同糾紛，該合同雙方主體適格，形式和內(nèi)容不違反法律規(guī)定，該合同合法有效，原告依合同約定交納了保險(xiǎn)費(fèi)，履行了合同義務(wù)?，F(xiàn)原告訴請被告履行賠付義務(wù)，被告拒賠的理由是死者廖桂元的死亡因其自身的疾病造成的?！吨腥A人民共和國合同法》第三十九條規(guī)定，采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵循公平原則，確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提請對方注意免除或限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容；對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人對保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念內(nèi)容及其法律后果以書面或口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。同時(shí)第十三條規(guī)定，保險(xiǎn)人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任?！吨腥A人民共和國合同法》第四十一條的規(guī)定，對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有內(nèi)部以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款的一方的解釋，格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款，同時(shí)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解決。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋。按照通常理解予以解釋是指依據(jù)具有一般智識能力的正常人的理解進(jìn)行解釋。本案中，原、被告簽訂的合同內(nèi)容是格式條款，原、被告簽訂的保險(xiǎn)合同免除條款中并沒有明確約定“疾病死亡”屬于免除責(zé)任情形，被告也沒有提供證據(jù)證實(shí)其向投保人明確說明了“疾病死亡”屬于免除責(zé)任情形，只在拒賠通知書告知原告疾病死亡不屬于意外事故，不屬于理賠范圍。而原告認(rèn)為死者在工地上做事突然倒地死亡，就屬于意外事故，原告的理解符合通常的理解，符合投保人與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同的目的，符合當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，原告能獲得賠償?shù)暮侠砥诖鸵蕾嚴(yán)婺塬@得保護(hù)。再次，被告也沒有提供足夠的證據(jù)證實(shí)死者死亡的真實(shí)原因，僅憑病歷尚欠充足。故被告以死者因疾病死亡而拒賠，證據(jù)不充足，理由不充分，不予支持。依雙方簽訂的保險(xiǎn)合同第五條的約定，應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行賠償。該款已由原告賠償給死者家屬，故該款由被告支付給原告。
綜上所述，該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，原告依據(jù)保險(xiǎn)合同約定向被告主張賠償?shù)恼埱蠓戏梢?guī)定，予以支持。依照《中華人民共和國合同法》第三十七條、第四十一條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第三十條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>解釋（二）》第十一條第二款、第十三條之規(guī)定，判決：限被告某保險(xiǎn)公司在本判決生效后五日內(nèi)支付原告湖南新祥建設(shè)有限公司賠償款447,691.25元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案案件受理費(fèi)8015元，減半收取4007元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人未提交新的證據(jù)。本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案爭執(zhí)的焦點(diǎn)是上訴人某保險(xiǎn)公司是否具有免賠事由。
《湖南省建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任保險(xiǎn)專用條款》第五條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在本保險(xiǎn)單載明的場所內(nèi)依法從事建設(shè)、施工等活動(dòng)，因意外事故造成工程項(xiàng)目施工人員及與工程有關(guān)并進(jìn)入施工現(xiàn)場的所有人員人身傷亡，依據(jù)中華人民共和國法律和行政法規(guī)（不包括港澳臺地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償責(zé)任的，保險(xiǎn)人按本合同的約定進(jìn)行賠償?！北景钢?，被保險(xiǎn)人廖桂元在從事建筑施工活動(dòng)時(shí)，在拉斗車上坡的過程中倒地昏迷不醒，經(jīng)搶救無效死亡。被保險(xiǎn)人廖桂元的情況，按照通常理解應(yīng)屬意外事故。上訴人某保險(xiǎn)公司提出“被保險(xiǎn)人廖桂元系因自身疾病引起的死亡，不屬于理賠范圍”理由，雖然廖桂元的病歷記錄證明廖桂元患有右側(cè)腦后動(dòng)脈狹窄、高血壓等病癥，但不能證明廖桂元是由于自身疾病死亡的，充其量只能證明廖桂元的死亡是施工過程中的意外事故與自身疾病共同作用的結(jié)果。但是，此種情況并非保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司的免賠事由。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)8015元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　王蘭青
審判員　　黃　素
審判員　　楊世清
二〇一九年二月十二日
書記員　　吳亞妮