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（2019）粵03民終1569號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 深圳市中級(jí)人民法院 2019-03-11

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地深圳市羅湖區(qū)，III區(qū)6002-6018室。
負(fù)責(zé)人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：李X甲，廣東鵬浩律師事務(wù)所律師。
委托訴訟代理人：李X乙，廣東鵬浩律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：劉XX，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
被上訴人（原審原告）：張X1，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
法定代理人：劉XX，是被上訴人母親。
被上訴人（原審原告）：張X2，女，漢族，住湖南省雙峰縣。
法定代理人：劉XX，是被上訴人母親。
以上三被上訴人共同委托訴訟代理人：周X，廣東雄爵律師事務(wù)所律師。
原審第三人：東莞市晴鑫鞋材有限公司，住所地東莞市厚街鎮(zhèn)河田社區(qū)。
法定代表人：李X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：歐陽(yáng)XX，該司行政主管。
上訴人因與被上訴劉XX、張X1、張X2以及原審第三人東莞市晴鑫鞋材有限公司（以下簡(jiǎn)稱晴鑫公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服深圳市羅湖區(qū)人民法院(2018)粵0303民初21300號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年1月16日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、撤銷原審判決，改判上訴人無(wú)需支付被上訴人保險(xiǎn)金300000元；二、本案一、二審訴訟費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。事實(shí)與理由：上訴人認(rèn)為,被保險(xiǎn)人張X的死亡是其自身疾病所致,不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。一、被保險(xiǎn)人的死亡是自身疾病所致，其死亡原因不屬于承保責(zé)任。1、東莞市××街醫(yī)院入院記錄（1)與中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院的死亡記錄資料均記載張X是“高血壓病3級(jí)極高?！?，說(shuō)明張X生前患有嚴(yán)重高血壓病，其極有可能是高血壓病突發(fā)而導(dǎo)致死亡。2、從醫(yī)學(xué)常識(shí)來(lái)看，即便張X事發(fā)當(dāng)天確有摔倒的事實(shí)，但是：第一，其摔倒是否因?yàn)楦哐獕翰⊥话l(fā)所致從現(xiàn)有證據(jù)來(lái)看，當(dāng)時(shí)路面是正常行駛，無(wú)突發(fā)情況，路面狀況良好，張X無(wú)緣無(wú)故摔倒的可能性不存在。第二，張X死亡的直接原因是腦干出血，但即便摔倒屬實(shí)，根據(jù)病歷記載，其頭部未見(jiàn)損傷，位于顱腔位置較深處的腦干更不可能遭受任何損傷，也就是說(shuō)其摔倒未導(dǎo)致頭部受傷，更不會(huì)導(dǎo)致腦干出血。可見(jiàn)，摔倒不是導(dǎo)致腦干出血的原因，其死亡與摔跤不存在直接的因果關(guān)系。根據(jù)保險(xiǎn)條款特別約定的第2條“茲雙方同意并約定，保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡或疾病承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，對(duì)被保險(xiǎn)人未遭受外來(lái)傷害，而是由于自身身體原因（包括但不限于：猝死、心臟驟停、呼吸衰竭、急××突發(fā)等排除外來(lái)傷害的原因）導(dǎo)致的死亡或殘疾不負(fù)責(zé)賠償”的約定，本案中，上訴人給付保險(xiǎn)金的前提是被保險(xiǎn)人遭受了外來(lái)傷害導(dǎo)致的死亡。顯然，本案中張X的死亡是不屬于保險(xiǎn)理賠的范圍。二、原審法院采信被上訴人提交的鑒定結(jié)論，理?yè)?jù)不足。1、該鑒定結(jié)論忽視了張X患嚴(yán)重高血壓的既往病史，想當(dāng)然地排除了因高血壓病突發(fā)死亡的可能性，與醫(yī)學(xué)常識(shí)不符，違背常理，不具有科學(xué)性，不能作為定案依據(jù)。2、原審不準(zhǔn)許上訴人的重鑒申請(qǐng)，理?yè)?jù)不足。原審以張X已經(jīng)火化不具備鑒定基礎(chǔ)為由，駁回了上訴人的重鑒申請(qǐng)。但被上訴人提交的鑒定結(jié)論，亦是由鑒定機(jī)構(gòu)在張X火化之后，根據(jù)相關(guān)病歷資料及所謂的證人證言作出的。按原審的邏輯，該鑒定結(jié)論是在無(wú)鑒定基礎(chǔ)的情況下作出的，既然沒(méi)有鑒定基礎(chǔ)，其鑒定結(jié)論又如何作為定案的依據(jù)呢原審的做法，有失公正。再說(shuō)，是否具備司法鑒定基礎(chǔ)，應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的專業(yè)的鑒定機(jī)構(gòu)作出判斷。原審在未征詢專業(yè)意見(jiàn)的情況下，草率駁回上訴人的鑒定申請(qǐng)，導(dǎo)致本案的事實(shí)嚴(yán)重不清，其判決結(jié)果不能令人信服。綜上所述，原審認(rèn)定事實(shí)嚴(yán)重不清，相關(guān)判項(xiàng)損害了上訴人的合法權(quán)益，請(qǐng)求二審法院依法改判。
被上訴人劉XX、張X1、張X2答辯稱：一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，請(qǐng)求二審法院駁回上訴人的上訴請(qǐng)求。
原審第三人晴鑫公司答辯稱：請(qǐng)求二審法院駁回上訴人的上訴請(qǐng)求，維持一審判決。
原告劉XX、張X1、張X2向一審法院起訴請(qǐng)求：1、被告支付三原告賠償款人民幣300000元。2、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
原審法院經(jīng)審理查明：一、2016年11月22日，第三人晴鑫公司與被告某保險(xiǎn)公司簽訂《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》,約定第三人晴鑫公司向被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，其中團(tuán)體人身意外傷害險(xiǎn)為300000元/人，保險(xiǎn)期間自2016年11月25日零時(shí)起至2017年11月24日二十四時(shí)止，受益人為法定受益人。其中第三人晴鑫公司的員工張X為被保險(xiǎn)人之一?！秷F(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》特別約定第2條：茲經(jīng)雙方同意并約定，保險(xiǎn)人僅對(duì)被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害導(dǎo)致的死亡或殘疾承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，對(duì)被保險(xiǎn)人未遭受外來(lái)傷害，而是由于自身身體原因（包括但不限于：猝死、心臟驟停、呼吸衰竭、急××突發(fā)等排除外來(lái)傷害的原因）導(dǎo)致的死亡或殘疾不負(fù)責(zé)賠償。二、2017年10月31日，被保險(xiǎn)人張X根據(jù)單位工作安排到東莞厚街鎮(zhèn)××社區(qū)附近的“順豐快遞點(diǎn)”郵寄樣品給客戶，在騎電動(dòng)車返回途中摔傷，事后被同事送至東莞市××街醫(yī)院進(jìn)行救治。根據(jù)東莞市××街醫(yī)院出具的2017年10月31日22時(shí)33分的《門(mén)診病歷》記載，“患者約半小時(shí)前進(jìn)食晚餐中訴頭痛、惡心，無(wú)頭暈、嘔吐，無(wú)胸悶、胸痛，無(wú)大小便失禁，無(wú)四肢抽搐，未予處理。約20分鐘前患者出現(xiàn)暈倒在桌子上，被發(fā)現(xiàn)神志不清，由朋友送入院。過(guò)去史：高血壓病”。2017年10月31日的《入院記錄（1)》，張X入院1小時(shí)突發(fā)出現(xiàn)頭痛、惡心，數(shù)分鐘后出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，無(wú)伴嘔吐，無(wú)伴肢體抽搐，無(wú)呼吸困難。由同事送至我院急診科就診。診斷結(jié)果為：1、腦干出血；2、高血壓?。?級(jí)、極高危）；3、吸入性××。2017年11月3日，張X轉(zhuǎn)至中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院進(jìn)行治療，根據(jù)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》記載：張X3天前意外摔傷昏倒后送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，入院診斷：“1、腦干出血；2、高血壓病3級(jí)，極高危；3、吸入性××”。2017年11月6日0時(shí)27分經(jīng)搶救無(wú)效死亡。張X死亡原因?yàn)椤?、腦干出血；2、休克”，死亡診斷“1、腦干出血；2、高血壓?。?級(jí)、很高危）；3、吸入性××;4、中樞性高熱；5、休克”。三、2018年2月1日，東莞市社會(huì)保障局委托廣東康怡司法鑒定中心對(duì)張X的死因進(jìn)行“傷病因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定”。2018年3月2日，廣東康怡司法鑒定中心出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》,鑒定意見(jiàn)：被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%。四、2018年3月2日，東莞市社會(huì)保障局根據(jù)《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》的鑒定結(jié)論作出東社保工傷認(rèn)字第GSXXX203633307號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》，認(rèn)定“張X于2017年10月31日受到的事故傷害（或患職業(yè)?。┓稀稄V東省工傷保險(xiǎn)條例》第九條第五項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定（或視同）為工傷”。五、2018年5月26日，原告劉XX與平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司東莞中心支公司簽訂《理賠協(xié)議書(shū)》，雙方經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：被保險(xiǎn)人張X的腦干出血，經(jīng)鑒定與其摔了一跤存在一定的因果關(guān)系，為同等作用，被保險(xiǎn)人身故有意外傷害參與，平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司東莞中心支公司給予賠付150000元。六、經(jīng)查，原告劉XX是張X妻子，原告張X1、張X2是張X婚生子女。
原審法院認(rèn)為：本案是人身保險(xiǎn)合同糾紛。原告、被告某保險(xiǎn)公司及第三人晴鑫公司對(duì)晴鑫公司向被告某保險(xiǎn)公司投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)金額、死者張X屬被保險(xiǎn)人員之一等事實(shí)均予以認(rèn)可，法院予以認(rèn)定。本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于被保險(xiǎn)人張X的死亡原因是否屬于保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。根據(jù)東莞市社會(huì)保障局委托廣東康怡司法鑒定中心所作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》的鑒定結(jié)論以及東莞市社會(huì)保障局東社保工傷認(rèn)字第GSXXX203633307號(hào)《認(rèn)定工傷決定書(shū)》所作出的認(rèn)定：被保險(xiǎn)人張X的腦干出血及死亡與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系。東莞市社會(huì)保障局也據(jù)此認(rèn)定被保險(xiǎn)人張X的死亡為“工傷”，結(jié)合中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院《死亡記錄》的記載以及被保險(xiǎn)人張X入職第三人晴鑫公司從事的是業(yè)務(wù)員工作,其職責(zé)是負(fù)責(zé)給客戶寄送樣品和快遞，工作時(shí)間沒(méi)有限定等因素，法院認(rèn)定被保險(xiǎn)人張X的死亡是在其工作期間因意外摔跤而引發(fā)其他疾病導(dǎo)致的，即被保險(xiǎn)人張X的死亡是由于意外而造成的。雖然廣東康怡司法鑒定中心在其《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》中認(rèn)定“被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致“摔了一跤”存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%”。但是基于保險(xiǎn)的基本功能和對(duì)價(jià)平等的考慮，保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任不應(yīng)因此而減輕，因此，被告人壽保公司主張被保險(xiǎn)人張X是因自身的高血壓疾病導(dǎo)致其腦干出血進(jìn)而死亡，并要求免除或減輕保險(xiǎn)責(zé)任的抗辯意見(jiàn)，法院不予采納。被保險(xiǎn)人張X于2017年10月31日22時(shí)30分左右被同事送往東莞市××街醫(yī)院時(shí)已神志不清約20分鐘，有關(guān)患者被保險(xiǎn)人張X病發(fā)過(guò)程是在進(jìn)食晚餐過(guò)程中的表述非其本人所述，且與常理不符，被告某保險(xiǎn)公司也未提供證據(jù)佐證上述事實(shí)，因此，對(duì)于其主張被保險(xiǎn)人張X是在進(jìn)食晚餐過(guò)程中而非在工作期間病發(fā)的抗辯意見(jiàn)，法院不予采納。綜上所述，張X的死亡是由于在工作過(guò)程中意外摔跤引發(fā)其他疾病而造成的，完全符合第三人晴鑫公司與被告某保險(xiǎn)公司所簽訂的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》所規(guī)定的賠付條件，被告某保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)人依法應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人張X的死亡承擔(dān)保險(xiǎn)賠付責(zé)任，向三原告支付保險(xiǎn)賠償金300000元。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第三十九條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款、第一百四十二條規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)于判決生效之日起七日內(nèi)向原告劉XX、張X1、張X2支付保險(xiǎn)金人民幣300000元。一審案件受理費(fèi)1000元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。上述受理費(fèi)原告劉XX已預(yù)付，被告某保險(xiǎn)公司應(yīng)在判決生效之日起七日內(nèi)逕付原告劉XX。
本院二審查明的事實(shí)與一審一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：被上訴人家屬?gòu)圶的死亡屬于意外還是其自身疾病所致，上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)否支付被上訴人保險(xiǎn)金以及應(yīng)否準(zhǔn)許重新司法鑒定。本案中，原審第三人晴鑫公司為該司員工（包括被上訴人家屬?gòu)圶）向上訴人投保團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)，每人為300000元，張X在工作過(guò)程中“摔傷”后導(dǎo)致死亡的事實(shí)，有《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)單》、東莞市××街醫(yī)院出具的《門(mén)診病歷》、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》、廣東康怡司法鑒定中心出具的《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》以及東莞市社會(huì)保障局作出的《認(rèn)定工傷決定書(shū)》證實(shí)，本院予以確認(rèn)。由于東莞市××街醫(yī)院的診斷結(jié)果為“腦干出血、高血壓?。?級(jí)、極高危）”、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院所出具的《死亡記錄》記載“腦干出血；高血壓病3級(jí)（極高危）”，且該《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》的鑒定意見(jiàn)為“被鑒定人張X的腦干出血，其與2017年10月31日事故導(dǎo)致摔了一跤存在一定因果關(guān)系，為同等作用，其參與度為41%-60%”，故本院認(rèn)定張X的死亡是意外事故所致。對(duì)此，上訴人上訴主張張X的死亡是其自身疾病所致，本院不予采納。因張X自身有高血壓(3級(jí)、極高危)的病情，且司法鑒定意見(jiàn)認(rèn)為摔傷的參與度為41%-60%，故本院認(rèn)定上訴人作為保險(xiǎn)人依法應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人張X的死亡承擔(dān)60%的保險(xiǎn)賠付責(zé)任，即上訴人應(yīng)向被上訴人支付保險(xiǎn)賠償金人民幣180000元（300000元x60%）。原審對(duì)保險(xiǎn)賠償金的數(shù)額認(rèn)定欠妥，本院予以調(diào)整。對(duì)此，上訴人上訴主張其無(wú)需支付被上訴人保險(xiǎn)賠償金，合理部分，本院予以支持。鑒于上訴人并未提供證據(jù)證明廣東康怡司法鑒定中心在作出《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》的過(guò)程中存在“鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的、鑒定程序嚴(yán)重違法的、鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的、經(jīng)過(guò)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的”情形，故原審法院對(duì)上訴人申請(qǐng)重新司法鑒定不予采納，符合法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。對(duì)此，上訴人上訴主張本案應(yīng)重新進(jìn)行司法鑒定，本院不予采納。
綜上，上訴人上訴主張其無(wú)需支付被上訴人保險(xiǎn)賠償金，合理部分，本院予以支持；其余部分，本院不予支持。原審判決適用法律正確，但認(rèn)定事實(shí)部分有誤，本院予以糾正。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、第十四條、第三十九條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第二項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
一、變更深圳市羅湖區(qū)人民法院（2018）粵0303民初21300號(hào)民事判決為：上訴人某保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)向被上訴人劉XX、張X1、張X2支付保險(xiǎn)金人民幣180000元。
二、駁回被上訴人劉XX、張X1、張X2的其他訴訟請(qǐng)求。
如當(dāng)事人未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案一審案件受理費(fèi)1000元（被上訴人預(yù)交），由上訴人負(fù)擔(dān)600元，被上訴人負(fù)擔(dān)400元；二審案件受理費(fèi)人民幣2000元，由上訴人負(fù)擔(dān)1200元（上訴人預(yù)交），被上訴人負(fù)擔(dān)800元【一、二審雙方預(yù)交的受理費(fèi)，法院不退，被上訴人應(yīng)負(fù)擔(dān)的200元（1200-1000）于本判決生效之日起七日內(nèi)逕付上訴人】。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　王　偉
審判員　李小麗
審判員　黃國(guó)輝
二〇一九年三月十一日
書(shū)記員　彭鏝羽