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（2019）渝0115民初5703號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民法院 2019-10-11

原告：但XX，男，漢族，住重慶市長(zhǎng)壽區(qū)。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地重慶市渝中區(qū)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91500103573437XXXX。
負(fù)責(zé)人：劉XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人（特別授權(quán)）：魯培豪，男，該公司員工。
原告但XX與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年7月16日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2019年9月5日公開開庭進(jìn)行了審理。原告但XX、被告人保重慶分公司的委托訴訟代理人魯培豪到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告但XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令被告人保重慶分公司立即賠付原告醫(yī)療費(fèi)用58800.23元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。事實(shí)和理由：原告于2018年6月4日在網(wǎng)上購(gòu)買被告公司的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，即《百萬安心療升級(jí)高額版》，繳納保費(fèi)721元，保險(xiǎn)期限為1年，有一個(gè)月的等待期，保險(xiǎn)于2018年7月5日生效，保期至2019年7月4日。原告于2018年9月4日因身體不適去重醫(yī)附二院檢查，發(fā)現(xiàn)患肝血管瘤，遂住院手術(shù)治療，共花費(fèi)68800.23元。原告于2018年9月5日向被告報(bào)案，后被告以原告于2014年8月8日因患A型預(yù)激綜合癥做過消融術(shù)和原告就醫(yī)時(shí)口述說20年前患有乙肝為由拒賠。被告的調(diào)查問卷中只問了2年內(nèi)有無住院手術(shù)，原告是在2014年手術(shù)，與購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)已有4年之久，且原告口述患乙肝系就醫(yī)時(shí)口誤，只是20年前肝有小問題，吃了中藥，乙肝也是在本次肝血管瘤做手術(shù)后才確診，之前并無任何乙肝的治療記錄，且本次肝血管瘤與乙肝并無因果關(guān)系，故原告認(rèn)為被告拒賠不合理，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。故訴至法院，望支持原告的訴訟請(qǐng)求。
被告人保重慶分公司辯稱，原告在被告處購(gòu)買《百萬安心療升級(jí)高額版》保險(xiǎn)屬實(shí)，對(duì)原告本次住院治療的真實(shí)性亦認(rèn)可，但是原告在被告購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)，在健康問卷調(diào)查上“對(duì)患有肝炎和肝炎病毒攜帶者”的問卷上填寫的“否”，其未向被告盡到如實(shí)告知義務(wù)，根據(jù)保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償義務(wù)，請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年7月4日，原告但XX通過網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買了被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版》保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單號(hào)為8280620185001150xxxxx，總保額為6610000.00元，總保費(fèi)為721元，保險(xiǎn)期間為2018年7月5日至2019年7月4日。該保險(xiǎn)所附的《投保說明書》中載明：“本投保單須由投保人親筆簽名確認(rèn)，不得以任何形式委托他人代簽。若您已填寫投保資料并簽名，將視為您已充分理解保險(xiǎn)條款并同意遵守。健康調(diào)查問卷是為了評(píng)估被保險(xiǎn)人的身體善以確定相關(guān)的保險(xiǎn)保障，請(qǐng)如實(shí)填寫。保險(xiǎn)人將對(duì)既往癥進(jìn)行醫(yī)學(xué)核保。既往癥是指在本保險(xiǎn)合同等待期滿前被保險(xiǎn)人已接受診斷、醫(yī)學(xué)咨詢或者治療，或者服用藥物或者顯現(xiàn)癥狀的疾病和損傷。......”。該保險(xiǎn)所附的《投保告知內(nèi)容》中第6條載明：“本產(chǎn)品可于投保后次日生效，保單等待期為起保日起30日，投保有效期為1年。”第7條載明：“購(gòu)買前請(qǐng)閱讀保險(xiǎn)條款，并特別就條款中有關(guān)責(zé)任免除和投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)的內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)了解，確認(rèn)接受條款的全部?jī)?nèi)容?！钡?條第2）項(xiàng)載明：“投保人的如實(shí)告知義務(wù)，以及違反義務(wù)的后果：投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。”該保險(xiǎn)所附的《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款》第八條第（十四）項(xiàng)約定：“以下原因造成的任何損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：被保險(xiǎn)人在投保前罹患的、投保時(shí)尚未治愈的疾?。槐槐ｋU(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本保險(xiǎn)簽發(fā)日既往疾??；”原告但XX在購(gòu)買《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版》時(shí)，填寫了《被保險(xiǎn)人健康狀況調(diào)查問卷》，其在“被保險(xiǎn)人目前或過往是否患有肝炎（肝炎病毒攜帶者）”項(xiàng)目中填寫為“否”。該問卷“聲明”中載明：“我聲明我所填寫的內(nèi)容是真實(shí)的，也是我能提供的全部信息。.....。我明白真實(shí)、完全填寫或故意隱瞞與保險(xiǎn)相關(guān)的事實(shí)會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)失效：我違背本聲明，保險(xiǎn)人有權(quán)終止保險(xiǎn)合同且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。......。我了解并接受保險(xiǎn)條款的所有事項(xiàng)?！?018年7月4日，原告但XX在簽字確認(rèn)頁(yè)中的“被保險(xiǎn)人簽名”處簽名，該頁(yè)第1項(xiàng)載明：“本保單所承保被保險(xiǎn)人目前或過去，未出現(xiàn)健康險(xiǎn)問卷中情形，也未曾前往醫(yī)院、診所或醫(yī)療專家治療、隨訪、檢測(cè)或診斷分析因健康問卷任何情況導(dǎo)致出現(xiàn)的潛在病狀；”第2項(xiàng)載明：“本人完全同意投保人購(gòu)買本保險(xiǎn)方案并認(rèn)同投保人披露的上述有關(guān)本人信息真實(shí)無隱瞞；”
原告但XX投保后，于2018年9月4日至9月10日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療，出院診斷為1.肝血管瘤；2.慢性乙型病毒性肝炎；3.左側(cè)后間隔旁道并房室折返性心動(dòng)過速，射頻消融術(shù)后。在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院病案的“入院記錄”頁(yè)，原告的既往史中記載：“患者平素健康狀況良好。自述20年前曾患乙型肝炎，口服中藥治療（具體不詳）。......”住院期間產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)68800元，其中重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷13148.86元，原告支付55651.14元。
同時(shí)查明，原告但XX于2018年9月5日向被告人保重慶分公司報(bào)案。報(bào)案內(nèi)容摘要為：“被保險(xiǎn)人但XX在家里發(fā)現(xiàn)不舒服，建議就醫(yī)，在重慶市渝中區(qū)重醫(yī)附二院檢查，檢查結(jié)果未出來，需要一個(gè)小時(shí)手術(shù)，住院救治，在重慶市渝中區(qū)重醫(yī)附二院?！?。2019年7月1日，被告人保重慶分公司向原告但XX出具《關(guān)于但XX理賠意見的告知函》，載明：“賠案住院病歷顯示本次住院與既往疾病有直接關(guān)聯(lián)，且被保險(xiǎn)人但XX未如實(shí)填寫健康問卷調(diào)查。因此，本次事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，我司將不予賠付?！?br>另查明，在2014年8月4日至2014年8月7日，原告但XX在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院治療，主要診斷為“左側(cè)后間隔旁道并房室折返性心動(dòng)過速射頻消融術(shù)后”，其他診斷為“右腎結(jié)石”。在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院病案的“入院記錄”頁(yè)，原告的既往史中記載：“患者平素健康狀況良好。20年前曾患乙型肝炎。......”
庭審中，原告但XX認(rèn)可在網(wǎng)絡(luò)上購(gòu)買被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版》保險(xiǎn)時(shí)，看到并清楚了解保險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任免除情形。
上述事實(shí)，有雙方當(dāng)事人的陳述、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)保單抄件、保險(xiǎn)人健康狀況調(diào)查問卷、簽字確認(rèn)頁(yè)、《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款》、《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版）》網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買流程截圖、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院住院病案、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人住院費(fèi)用結(jié)算表等證據(jù)證實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，原告但XX購(gòu)買被告人保重慶分公司的《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版》保險(xiǎn)，被告對(duì)該事實(shí)予以認(rèn)可，雙方之間形成了合法有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系?，F(xiàn)被告人保重慶分公司以原告但XX在投保時(shí)未如實(shí)告知其既往疾病為由拒絕理賠，故本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為被告人保重慶分公司的拒賠理由是否成立。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款規(guī)定“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單、或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”。同時(shí)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十二條規(guī)定“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人以網(wǎng)頁(yè)、音頻、視頻等形式對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和說明義務(wù)”。根據(jù)被告提供購(gòu)買《百萬安心療（服務(wù)升級(jí)個(gè)人版）》網(wǎng)絡(luò)購(gòu)買流程截圖以及原告但XX認(rèn)可對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款清楚了解，本院認(rèn)定被告提供的《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款》中的責(zé)任免除條款發(fā)生法律效力。
原告但XX在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)填寫的《保險(xiǎn)人健康狀況調(diào)查問卷》中否認(rèn)患有肝炎（肝炎病毒攜帶者）的情形，但根據(jù)原告提交的住院時(shí)間分別為2014年8月4日至2014年8月7日、2018年9月4日至9月10日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的住院病案顯示，其既往病史中均有“20年前曾患乙型肝炎”的記載，原告稱該記載系其陳述口誤，但并未提供證據(jù)予以證明。根據(jù)《中國(guó)人壽財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司醫(yī)療保險(xiǎn)A條款》第八條第（十四）項(xiàng)的約定，即“以下原因造成的任何損失、費(fèi)用，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：被保險(xiǎn)人在投保前罹患的、投保時(shí)尚未治愈的疾病；被保險(xiǎn)人在投保時(shí)未如實(shí)告知的既往疾病以及在本保險(xiǎn)簽發(fā)日既往疾病?！痹嫖慈鐚?shí)告知其曾患乙型肝炎的事實(shí)，符合合同中免除保險(xiǎn)人承擔(dān)賠付責(zé)任的情形；原告陳述本次肝血管瘤與乙肝并無因果關(guān)系無證據(jù)證實(shí)。故被告人保重慶分公司對(duì)原告但XX本次住院治療的費(fèi)用不承擔(dān)賠付責(zé)任。
依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第二款，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十二條規(guī)定、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)民事訴訟法>的解釋》第九十條規(guī)定，判決如下：
駁回原告但XX的訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)635元，由原告但XX負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于重慶市第一中級(jí)人民法院。
審 判 員　　劉　婕
二〇一九年十月十一日
法官助理　　張宇犁
書 記 員　　李茂珣