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（2019）滬0115民初79196號(hào) 責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 上海市浦東新區(qū)人民法院 2019-12-03

原告：上海東梅建筑工程有限公司，住所地上海市寶山區(qū)。
法定代表人：龐XX，執(zhí)行董事。
委托訴訟代理人：?jiǎn)蘕X，上海融力天聞律師事務(wù)所律師。
被告：甲保險(xiǎn)公司，住所地中國(上海)自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)銀城中路XXX號(hào)XXX-XXX室。
負(fù)責(zé)人：劉X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐X。
委托訴訟代理人：郎XX，上海國年律師事務(wù)所律師。
原告上海東梅建筑工程有限公司(以下至判決主文前簡(jiǎn)稱東梅公司)與被告甲保險(xiǎn)公司責(zé)任保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年9月10日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，于2019年10月14日公開開庭進(jìn)行了審理。原告東梅公司的委托訴訟代理人喬XX，被告甲保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人郎XX到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告東梅公司向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.依法判令被告向原告支付理賠款(死某賠償金)人民幣53萬元；2.本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由：2018年10月11日,原告向被告投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn),保險(xiǎn)期間自2018年10月12日零時(shí)至2019年10月11日24時(shí)止,其中死某賠償金每人80萬元。2018年11月1日17點(diǎn)左右，原告單位員工張先啟在原告工地(河北豐南縱橫鋼廠1780工地)工作，因長(zhǎng)時(shí)間工作，抬液壓泵車時(shí)用力不當(dāng)且過猛，導(dǎo)致意外，經(jīng)搶救無效身亡。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款第一項(xiàng)“第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死某或者在４８小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死某的”、第六十二條第二款“依照本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)參加工傷保險(xiǎn)而未參加工傷保險(xiǎn)的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用”之規(guī)定，以及《英XX和財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司英達(dá)雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款》第三條“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的工傷而遭受意外事故或患有與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死某，符合國務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本合同約定負(fù)責(zé)賠償：一、死某賠償金，按保險(xiǎn)約定的每人死某賠償限額計(jì)算死某賠償金”的約定，張先啟2018年11月1日在工作時(shí)間、工作崗位上因工作事宜導(dǎo)致意外搶救無效身亡，屬于雇主責(zé)任保險(xiǎn)承保的保險(xiǎn)事故，且該事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)約定向被告理賠。故原告訴至法院，訴請(qǐng)如前。
被告甲保險(xiǎn)公司辯稱，請(qǐng)求駁回原告的訴請(qǐng)：1、案外人張先啟死某系疾病，不屬于保單約定賠償范圍；保險(xiǎn)責(zé)任僅對(duì)因職業(yè)病死某的視為工傷的情況進(jìn)行賠付；2、應(yīng)追加陽光財(cái)險(xiǎn)上海市分公司作為共同被告，53萬應(yīng)進(jìn)行分?jǐn)偂?br>經(jīng)審理查明,2018年10月11日，被告簽發(fā)了編號(hào)為XXXXXXXXXXXXXXXXXXXYD的雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單,被保險(xiǎn)人為原告東梅公司,保險(xiǎn)期限為2018年10月12日0時(shí)起至2019年10月11日24時(shí)止,被保險(xiǎn)雇員人數(shù)250人(含張先啟)，每人死某傷殘賠償限額為80萬元。保單特別約定“被保險(xiǎn)人在英大財(cái)險(xiǎn)上分和陽光財(cái)險(xiǎn)上分同時(shí)投保了雇主責(zé)任險(xiǎn)，除身故/殘疾按照各自的賠付限額進(jìn)行賠付外，其余賠償項(xiàng)目需按比例責(zé)任制分?jǐn)傎r償，即按各自保額與合計(jì)保額的比例計(jì)算賠付。英大承擔(dān)核定損失金額的三分之二、陽光承擔(dān)核定損失金額的三分之一，各自結(jié)算?！?br>2018年11月1日17時(shí)許，張先啟在單位項(xiàng)目工地和同事搬抬液壓泵車時(shí)，用力過猛后身體不適，被立即送往唐山市南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院進(jìn)行救治，后經(jīng)救治無效于當(dāng)日死某。門診病歷記載：“患者半小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)呼吸心跳驟?！?。2018年11月3日，唐山市南堡開發(fā)區(qū)醫(yī)院聯(lián)合山東省成武縣孫寺派出所出具的居民死某醫(yī)學(xué)證明(推斷)書載明“死某原因：猝死”。2018年11月12日，山東省成武縣孫寺派出所出具死某注銷證明，載明“注銷戶口原因?yàn)楦鞣N疾病死某”。
2018年11月3日，原告東梅公司(張隨良)與張先啟的繼承人張瑞丹、張萬璐、郭永花、張郭英簽署協(xié)議書一份，約定賠償其繼承人108萬元，該份協(xié)議書載明“醫(yī)院診斷張先啟為心臟病突發(fā)”，本事故補(bǔ)貼分兩次支付為第一次支付100萬元，第二次等親屬提供材料完畢后支付尾款8萬元。同日，原告東梅公司(張燕良)與張先啟的繼承人張瑞丹另外簽署協(xié)議書一份，該份協(xié)議書載明“醫(yī)院診斷張先啟為猝死”，同時(shí)對(duì)支付方式進(jìn)行了變更約定“分三次支付108萬元，第一次支付30萬元，第二次支付中間人楊公柱20萬元，等親屬提供材料完畢后由楊公柱支付。第三次支付余款58萬元?！?018年11月3日，張燕良代原告東梅公司向張萬璐支付30萬元，并向楊公柱賬戶轉(zhuǎn)賬20萬元；2018年11月5日，楊公柱向張先啟之子張萬璐支付20萬元；2018年11月21日，張燕良向張萬璐支付3萬元。至本案開庭之日，原告向張先啟的繼承人實(shí)際支付了賠償款53萬元。
2018年11月5日，原告東梅公司出具事故證明，其中載明“醫(yī)院診斷張先啟為心臟病突發(fā)”；2018年11月8日,張先啟之子張萬璐出具證明，稱其父親沒有心臟病發(fā)病史。
2019年4月25日，上海市寶山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出認(rèn)定工傷決定書，認(rèn)為“張先啟與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系，在單位工地從事體力雜工工作?！瓘埾葐⑹艿降氖鹿蕚?，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定、《上海市工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法》第十五條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，予以視同為工傷。”
原告也曾向案外人陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司進(jìn)行索賠，但是遭拒賠，理由為“根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的書面材料顯示，本次事故中員工張先啟為突發(fā)心臟病死某，屬于本保單約定除外責(zé)任，故不屬于本保單承保范圍?！?br>另查明,英XX和雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)條款第三條約定：在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員在其雇傭期間因從事保險(xiǎn)單所載明的被保險(xiǎn)人的工作而遭受意外事故或患與工作有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死某，符合國務(wù)院頒布的《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條規(guī)定可認(rèn)定為工傷的，依照中華人民共和國法律(不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律)應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本合同約定負(fù)責(zé)賠償：死某賠償金，按保險(xiǎn)約定的每人死某賠償限額計(jì)算死某賠償金……；第五條第五款約定：被保險(xiǎn)人的雇員由于職業(yè)性疾病以外的疾病接受醫(yī)療、診療，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償；釋義部分，意外事故指不可預(yù)測(cè)的以及被保險(xiǎn)人無法控制并造成物質(zhì)損失或人身傷亡的突發(fā)性事件。
以上事實(shí)由原告提供的雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單、雇主責(zé)任保險(xiǎn)條款、勞動(dòng)合同、事故證明、證明(張萬璐)、門診病歷、居民死某醫(yī)學(xué)證明(推斷)書、遺體火化證明、認(rèn)定工傷決定書、賠償協(xié)議書(2份)、支付憑證及當(dāng)事人陳述在案佐證。
本院認(rèn)為，原告向被告投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，雙方簽訂的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同合法有效，當(dāng)事人均應(yīng)按約履行各自的義務(wù)。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要有二：
一、雇員張先啟猝死，被告是否應(yīng)當(dāng)向原告支付雇主責(zé)任保險(xiǎn)金。
被告認(rèn)為，案外人死某非意外事故所致死某，且非職業(yè)性疾病所致，被告僅承保意外事故和職業(yè)性疾病所致傷殘和死某，而案外人死某系疾病導(dǎo)致死某，更準(zhǔn)確的說是心臟病突發(fā)死某，不屬于保單約定賠償范圍。原告則認(rèn)為，雇員張先啟死某系突然的、非本意的意外死某，結(jié)合本案現(xiàn)有證據(jù)，亦不能明確其死某的原因是身體疾病造成的，被告應(yīng)當(dāng)向原告依約賠付。
本院認(rèn)為，關(guān)于雇員張先啟猝死，猝死應(yīng)包括因疾病導(dǎo)致的猝死，也包括非疾病的意外死某。對(duì)猝死的原因應(yīng)結(jié)合雇員張先啟的具體情況加以認(rèn)定。首先，居民死某醫(yī)學(xué)證明(推斷)書僅載明張先啟死某原因系猝死，未認(rèn)定張先啟因潛在疾病發(fā)作而死某。而事故證明、協(xié)議書等證據(jù)均不是權(quán)威醫(yī)學(xué)部門出具，且相應(yīng)的陳述人隨后也否認(rèn)了其中關(guān)于死某原因系心臟病病發(fā)的陳述。而雇員張先啟在搬抬重物的過程中死某，也無法排除系其他原因?qū)е骡馈Ｔ诖饲闆r下，尚不能認(rèn)定被保險(xiǎn)人猝死是由疾病所致；其次，根據(jù)保險(xiǎn)條款對(duì)于意外事故的釋義，意外事故應(yīng)當(dāng)符合不可預(yù)測(cè)與被保險(xiǎn)人無法控制的兩個(gè)條件。保險(xiǎn)期間內(nèi)，雇員意外死某，按照通常理解，張先啟在從事被告安排的作業(yè)過程中意外死某，死某后果不可預(yù)測(cè)，同時(shí)也是被保險(xiǎn)人無法控制的后果，死某屬于意料之外的突發(fā)事件。被告也未再對(duì)死某原因進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定，被告提供的證據(jù)不足以證明原告的唯一死某原因是其自身疾病導(dǎo)致的。而且，綜合涉案保險(xiǎn)條款第三條關(guān)于工傷屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍和第五條關(guān)于保險(xiǎn)人患疾病而導(dǎo)致工傷是否屬于保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)范圍理解上可能產(chǎn)生歧義，應(yīng)作出有利于被被保險(xiǎn)人的解釋。因此，案涉事故屬于保險(xiǎn)條款第三條約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。
二、就本案保險(xiǎn)金，被告是否應(yīng)與案外人陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司按照比例進(jìn)行賠償。
被告認(rèn)為其與陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司系共同承保，承保限額分別為80萬和40萬，本案構(gòu)成重復(fù)保險(xiǎn)，應(yīng)按照比例進(jìn)行賠償。原告則認(rèn)為保單上特別約定死某時(shí)按照各自賠付限額進(jìn)行賠付的，不應(yīng)按比例分?jǐn)偂?br>本院認(rèn)為，本案應(yīng)屬于共同保險(xiǎn)，不屬于重復(fù)保險(xiǎn)。原告已實(shí)際向雇員的被繼承人支付了53萬元，原告可以選擇向承保的任一保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠?，F(xiàn)原告選擇向被告申請(qǐng)理賠，該金額亦未超過被告承保的身故賠償限額80萬元，被告理應(yīng)按約賠付。此外，被告可在理賠后，按照其與陽光財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司上海市分公司之間的協(xié)議再行結(jié)算。
綜上，依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第二十三條、第三十條及《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：
被告甲保險(xiǎn)公司應(yīng)于本判決生效之日起十日內(nèi)賠付原告上海東梅建筑工程有限公司保險(xiǎn)金530,000元。
負(fù)有金錢給付義務(wù)的當(dāng)事人，如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)9,100元，減半收取計(jì)4,550元，由被告甲保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　李　鵬
二〇一九年十二月三日
書記員　周麗俊