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（2019）吉0284民初3489號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 磐石市人民法院 2019-12-25

原告：田XX，男，漢族，農(nóng)民，住磐石市。
委托訴訟代理人：湯XX，磐石市法律援助中心律師。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地：磐石市。
法定代表人：馮X，經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊XX，男，漢族，某保險(xiǎn)公司員工，住吉林市昌邑區(qū)。
原告田XX與被告某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年11月8日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告田XX及其委托訴訟代理人湯XX、被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人楊XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
田XX向本院提出訴訟請(qǐng)求：1.判令某保險(xiǎn)公司給付田XX保險(xiǎn)理賠金14，707.54元；2.由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)訴訟費(fèi)。事實(shí)和理由：2018年5月10日，田XX向某保險(xiǎn)公司投保了“人人安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為：2018年5月10日至2019年5月9日。田XX在保險(xiǎn)期內(nèi)的2018年6月22日至7月2日、7月17日至7月25日因急性胸痛、胸椎間盤(pán)突出等病癥先后在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院兩次，共計(jì)18天。出院后，田XX向某保險(xiǎn)公司提出按“人人安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款理賠，但某保險(xiǎn)公司卻以田XX所患疾病屬既往癥為由，拒絕理賠。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，田XX的訴訟請(qǐng)求的金額、范圍、標(biāo)準(zhǔn)不符合法律規(guī)定，田XX的病情為胸椎間盤(pán)突出、頸間盤(pán)突出、脊柱源性心臟病導(dǎo)致急性胸痛，但上述三種病情均屬于既往癥，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，某保險(xiǎn)公司也于2019年7月5日明確的給田XX出具了拒絕賠償通知書(shū)，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為不應(yīng)承擔(dān)此次賠償責(zé)任，請(qǐng)求法院駁回田XX的訴訟請(qǐng)求。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年5月10日，田XX向某保險(xiǎn)公司投保了“人人安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為：2018年5月10日至2019年5月9日。田XX在保險(xiǎn)期內(nèi)的2018年6月22日至7月2日、7月17日至7月25日因急性胸痛、胸椎間盤(pán)突出等病癥先后在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院兩次，共計(jì)18天,花醫(yī)藥費(fèi)56,442.95元，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)37,135.94元。其中一級(jí)護(hù)理3天，二級(jí)護(hù)理15天。出院后，田XX向某保險(xiǎn)公司提出按“人人安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)合同條款理賠，但某保險(xiǎn)公司卻以田XX所患疾病屬既往癥為由，于2019年7月5日給田XX出具拒賠通知書(shū)，拒絕理賠。田XX對(duì)某保險(xiǎn)公司的通知不服，向本院提起訴訟。
另查明，2019年5月10日田XX再次向某保險(xiǎn)公司投保了“人人安康”百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期為：2019年5月10日至2020年5月9日。
以上事實(shí)有當(dāng)事人提交的保險(xiǎn)合同、病例等證據(jù)予以佐證，并記錄在卷。
本院認(rèn)為，田XX向某保險(xiǎn)公司投?！叭巳税部怠卑偃f(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)，雙方間形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。該保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，內(nèi)容未違反法律法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，應(yīng)受法律保護(hù)，雙方應(yīng)按合同約定全面履行各自的義務(wù)。田XX在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)到吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院住院兩次，治療的是急性胸痛、胸椎間盤(pán)突出、胸交感神經(jīng)綜合癥、脊柱源性心臟病、頸椎間盤(pán)突出。依照中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司人人安康醫(yī)療保險(xiǎn)條款第8.26的規(guī)定：既往癥，指在被保險(xiǎn)人獲得被保資格之前罹患的被保險(xiǎn)人已知或應(yīng)該知道的有關(guān)疾病或癥狀。包括但不限于以下情況：1.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷；2.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況；3.被保險(xiǎn)人獲得被保資格前發(fā)生，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀已經(jīng)顯現(xiàn)足以促使一般普通謹(jǐn)慎人士引起注意并尋求診斷、治療或護(hù)理的病癥。投保人在投保時(shí)告知保險(xiǎn)人，經(jīng)保險(xiǎn)人審核同意并在保險(xiǎn)單中單獨(dú)載明不屬于既往癥的疾病或病癥，不屬于本保險(xiǎn)合同約定的既往癥。田XX在就醫(yī)前，沒(méi)有醫(yī)生已有明確診斷，在投保前亦沒(méi)有醫(yī)生的診斷和治療。因此，某保險(xiǎn)公司認(rèn)定田XX就診的病癥是既往癥，沒(méi)有合法證據(jù)加以證明，本院無(wú)法采信。
綜上所述，原、被告間的保險(xiǎn)合同合法有效。某保險(xiǎn)公司拒絕賠償?shù)淖C據(jù)不足，本院不予支持。田XX主張給付保險(xiǎn)理賠金14,507.54元（醫(yī)藥費(fèi)56,442.95元-醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)款37,135.94元-扣除10，000.00元+護(hù)理費(fèi)21天X161.93元+住院期間或是補(bǔ)助費(fèi)18天X100.00元/天）的訴訟請(qǐng)求，符合法律規(guī)定，本院予以支持。但田XX要求給付交通費(fèi)200.00元的證據(jù)無(wú)法采信，本院不予支持。依照《中華人民共和國(guó)合同法》第八條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定，判決如下：
一、某保險(xiǎn)公司于本判決發(fā)生法律效力之日起3日內(nèi)給付田XX保險(xiǎn)理賠金14,507.54.00元。
二、駁回田XX的其他訴訟請(qǐng)求。
案件受理費(fèi)170.00元，減半收取計(jì)85.00元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可以在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于吉林省吉林市中級(jí)人民法院。
審判員　　張懷國(guó)
二〇一九年十二月二十五日
書(shū)記員　　趙木熙