湖北衅匮贸易有限公司

（2015）楚民初字第2249號 意外傷害保險合同糾紛 一審 民事 楚雄市人民法院 2015-11-26

原告李XX，女，62歲，漢族。
原告劉X甲，女，40歲，漢族，初中文化。
原告劉X乙，男，37歲，漢族，初中文化。
三原告共同訴訟代理人吳春燕，云南佳信律師事務所律師（特別授權(quán)）。
被告某保險公司。
法定代表人周珈瑞，職務：總經(jīng)理。
訴訟代理人班亞斌，男，25歲，漢族，大學文化，某保險公司職工，公民身份號碼：532325199002091517（特別授權(quán)）。
原告李XX、劉X甲、劉X乙與被告意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2015年9月11日立案受理后，由審判員高文娟適用簡易程序，于2015年10月27日公開開庭進行了審理。原告劉X乙及其三原告共同訴訟代理人吳春燕、被告某保險公司的訴訟代理人班亞斌到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告李XX、劉X甲、劉X乙訴稱，2014年7月16日，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險公司投保了團體人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療費用保險，交納保險費3000元，保險期間自2014年7月17日零時起至2015年7月16日二十四時止，約定：死亡傷殘賠償限額20萬元，意外傷害醫(yī)療費用賠償限額2萬元。2014年10月5日，劉家榮從家中二樓陽臺摔落受傷，經(jīng)姚安縣醫(yī)院診斷。住院至2014年10月7日，因病情嚴重，經(jīng)醫(yī)院建議，同日轉(zhuǎn)院至楚雄州中醫(yī)院住院治療。同月20日，醫(yī)院為劉家榮行“右股骨中下段粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術?！蓖?1月3日20：36分，劉家榮突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效于11月4日00：35分死亡。劉家榮在姚安縣醫(yī)院的醫(yī)療費2116.7元，新農(nóng)合減免1293.3元，自費823.4元；在州中醫(yī)院的醫(yī)療費38601元，新農(nóng)合減免21293.3元，自費17307.7元；被告于2015年8月14日賠付醫(yī)療費10242.98元。對原告提出給付死亡賠償金的請求，被告口頭答復不予賠償，未發(fā)出拒絕給付保險金的書面通知并說明理由。劉家榮作為被保險人在保險期間因意外傷害住院治療，在住院期間突發(fā)呼吸心跳驟停搶救無效死亡，被告應當履行給付保險金的義務，其拒絕給付死亡保險金的行為侵犯了原告的合法權(quán)益。請求法院判令：被告某保險公司給付原告李XX、劉X甲、劉X乙死亡保險金200000元；訴訟費由被告承擔。原告李XX、劉X甲、劉X乙為證明自己的訴訟主張及其所依據(jù)的事實和理由，向本院提交以下證據(jù)：1、劉家榮身份證注銷證明，2、原告身份證及常住人口登記卡，3、后營村委會證明，4、住院病歷出院小結(jié)，5、出院證，6、住院醫(yī)療收費收據(jù)，7、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用報銷單，8、團體人身意外傷害保險單，9、被保險人及受益人名單，10、保險費發(fā)票，11、團體人身意外傷害保險條款，12、光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站證明，13、姚安縣光祿鎮(zhèn)后營村民委員會證明，14、調(diào)解協(xié)議書。
被告某保險公司辯稱，原告的訴訟請求不屬于保險責任范圍：第一，醫(yī)院診斷為猝死，從醫(yī)學來看，猝死是因疾病死亡，根據(jù)保險合同第六條的約定，因疾病死亡是除外責任不屬于保險責任；第二，根據(jù)新調(diào)取的證據(jù)，劉家榮于2014年11月4日死亡，未進行尸檢，死亡原因無法確認，初步確定是猝死，而楚雄州中醫(yī)院在醫(yī)療上也存在過錯，被保險人劉家榮在診療過程中發(fā)生的醫(yī)療事故，保險人應免除責任。請求駁回原告的訴訟請求，訴訟費由原告承擔。被告某保險公司為證明其辯解和理由，向本院提交以下證據(jù):1、楚雄彝族自治州中醫(yī)院死亡證明書，2、云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用申報單，3、延遲報案情況說明，4、劉家榮在楚雄州中醫(yī)院的住院病歷。
根據(jù)庭審和質(zhì)證，雙方當事人無爭議的法律事實如下：原告李XX系劉家榮的妻子，劉X甲、劉X乙系李XX、劉家榮的婚生子女。2014年7月16日，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，交納保險費3000元，保險期間自2014年7月17日零時起至2015年7月16日二十四時止，約定：……第五條第一款：在保險期間內(nèi),被保險人遭受意外傷害事故,并自事故發(fā)生之日起一百八十日內(nèi)因該事故身故的,保險人按本保險合同載明的保險金額給付身故保險金,對該被保險人的保險責任終止。第六條：因下列原因造成被保險人身故或傷殘的，保險人不承擔給付保險金責任……第五款：被保險人接受整容手術、其他內(nèi)外科手術或其他診療活動過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。死亡傷殘賠償限額20萬元，意外傷害醫(yī)療費用賠償限額2萬元。2014年10月5日，劉家榮從家中二樓陽臺摔落受傷，經(jīng)姚安縣醫(yī)院診斷為：雙側(cè)恥骨上下支骨折、右股骨中下段粉碎性骨折、額部挫裂傷。住院至2014年10月7日出院，醫(yī)囑轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，同日至楚雄州中醫(yī)院住院治療。同月20日，醫(yī)院為劉家榮行“右股骨中下段粉碎性骨折切開復位內(nèi)固定術”，手術順利。同年11月3日22：36分，劉家榮突發(fā)呼吸心跳驟停，經(jīng)搶救無效于11月4日00：35分死亡。出院診斷為：1、猝死，2、右股骨中下段粉碎性骨折，3、雙側(cè)恥骨上下支骨折，4、骶骨骨折，5、L5椎體右側(cè)橫突骨折，6、雙肺挫傷伴胸腔積液，7、全身多發(fā)性軟組織損傷，8、貧血，9、腰椎間盤突出癥，10、腰椎退行性骨關節(jié)病，11、前額部頭皮裂傷縫合術后。2014年11月6日，原告李XX、劉X甲、劉X乙與楚雄州中醫(yī)院在楚雄市人民調(diào)解委員會主持下達成調(diào)解協(xié)議，楚雄州中醫(yī)院補償劉家榮親屬喪葬費、死亡賠償金等經(jīng)濟損失合計35800元（已支付）。
另查明，姚安縣光祿鎮(zhèn)畜牧獸醫(yī)站為劉家榮等15名職工向某保險公司投保的團體人身意外傷害保險附加了醫(yī)療保險，劉家榮死亡后，被告賠付了醫(yī)療費用。劉家榮死亡后，未作尸檢。劉家榮的父親劉國珠、母親劉中芳均已去世。醫(yī)學對猝死的解釋為：平時貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織規(guī)定，發(fā)病后6小時內(nèi)死亡者為猝死。
綜合各方訴辯主張，本案各方當事人對以下問題存在爭議：第一、劉家榮是否屬于意外傷害而致身故第二、劉家榮的死亡是否屬于保險合同第六條第五款的免責范圍
針對爭議焦點一，本院認為，劉家榮在保險期限內(nèi)因意外摔傷后住院治療，住院期間突發(fā)呼吸心跳驟停經(jīng)搶救無效死亡，出院診斷為猝死，但未做尸檢。庭審中，原、被告雙方當事人對劉家榮的死因為猝死并無爭議，但猝死僅是死亡的一種形式，并不能證實死亡的直接原因。根據(jù)醫(yī)學對猝死的解釋及原告提交的證據(jù)，不能認定劉家榮系因意外傷害而致身故。
針對爭議焦點二，本院認為，中國人壽保險股份有限公司團體人身意外傷害保險條款責任免除第六條約定：因下列原因造成被保險人身故或傷殘的，保險人不承擔給付保險金責任：……（五）：被保險人接受整容手術、其他內(nèi)科手術或其他診療活動過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。本案中，被保險人劉家榮在受到意外傷害后住院治療，在住院期間猝死，雖然醫(yī)院補償了劉家榮家屬喪葬費、死亡賠償金等部分經(jīng)濟損失，但由于未做尸檢，劉家榮的死因不明，故不能認定劉家榮是否系在診療活動過程中發(fā)生的醫(yī)療意外和醫(yī)療損害。劉家榮投保的是人身意外傷害保險，三原告對劉家榮是否因意外傷害死亡及死亡與該意外傷害之間是否有因果關系負有舉證責任。三原告提交的證據(jù)不能證明被保險人劉家榮屬于意外傷害而致身故，應承擔由此產(chǎn)生的法律后果。根據(jù)本案現(xiàn)有證據(jù)，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第一百零八條之規(guī)定，判決如下：
駁回原告李XX、劉X甲、劉X乙的訴訟請求。
案件受理費2150元（已減半收?。?，由原告李XX、劉X甲、劉X乙承擔（已交）。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提交副本，上訴于楚雄彝族自治州中級人民法院。
審判員　　高文娟
二〇一五年十一月二十六日
書記員　　錢曉云