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（2016）皖08民終243號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 安慶市中級(jí)人民法院 2016-03-15

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地安徽省太湖縣。
負(fù)責(zé)人：李X，該支公司經(jīng)理。
委托代理人：錢X，安徽高辰律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：陳X甲，學(xué)生。
法定代理人：陳X乙，農(nóng)民。
上訴人為與被上訴人陳X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省太湖縣人民法院（2015）太民二初字第00291號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭進(jìn)行了審理，上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人錢X到庭參加了訴訟，被上訴人陳X甲及其法定代理人陳X乙經(jīng)本院依法傳喚無(wú)正當(dāng)理由未到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：2014年9月1日，陳X甲在中財(cái)保太湖支公司購(gòu)買了一份“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”。中財(cái)保太湖支公司向陳X甲開具一份格式的收費(fèi)證明，其背面載明的保險(xiǎn)方案約定：意外身故××保險(xiǎn)金額5000元，按傷殘程度確定給付比例；意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000元，其中每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額50元，給付比例80%；疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額60000元。保險(xiǎn)期間自2014年9月1日零時(shí)起至2015年8月31日二十四時(shí)止。2014年9月2日，陳X甲駕駛電動(dòng)自行車沿211省道由東向西行駛至0124公里740米處，被孔貴平駕駛的小轎車撞傷。經(jīng)住院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)65976.49元。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，陳X甲構(gòu)成十級(jí)傷殘，其后續(xù)治療費(fèi)約8000元。
原審認(rèn)為：陳X甲與某保險(xiǎn)公司之間的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，雙方均應(yīng)按合同的約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。由于陳X甲因交通事故受傷后花去醫(yī)療費(fèi)6萬(wàn)余元，后經(jīng)安徽同德司法鑒定所鑒定構(gòu)成十級(jí)傷殘，且事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間，根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，陳X甲有權(quán)向某保險(xiǎn)公司主張意外傷害保險(xiǎn)金的給付。保單約定意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額5000元，同時(shí)約定每次事故門、急診限額500元，每次事故免賠額50元，給付比例80%，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)按約定給付陳X甲醫(yī)療保險(xiǎn)金3960元［（5000-50）×80%］。某保險(xiǎn)公司抗辯認(rèn)為，陳X甲所花醫(yī)療費(fèi)用已在第三方得到賠償，保險(xiǎn)公司按約定不再補(bǔ)償。因雙方訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)公司未向投保人交付保險(xiǎn)條款，更未能舉證證明已就該條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，故對(duì)某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)抗辯不予采納；保單約定意外身故××保險(xiǎn)金額5000元，并按傷殘程度確定給付比例，該條款系減輕保險(xiǎn)人責(zé)任條款，但合同中未對(duì)該項(xiàng)條款做出明確說明，且某保險(xiǎn)公司亦無(wú)法提供證據(jù)證明該項(xiàng)條款已在訂立合同時(shí)向投保人告知。故對(duì)于該項(xiàng)損失被告應(yīng)按約賠付原告5000元。綜上，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條之規(guī)定，判決如下：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后三日內(nèi)支付原告陳X甲傷殘、醫(yī)療保險(xiǎn)金共計(jì)8960元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
人保財(cái)險(xiǎn)太湖中心支公司不服上述判決上訴稱：2015年9月2日，陳X甲駕駛電動(dòng)自行車被孔貴平駕駛的小轎車撞傷，經(jīng)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)65976.49元。2015年9月18日陳X甲向太湖縣法院起訴，訴訟過程中申請(qǐng)對(duì)其傷情進(jìn)行了司法鑒定，鑒定意見為十級(jí)傷殘。后經(jīng)太湖縣法院判決，陳X甲的全部損失已經(jīng)全部得到賠償。根據(jù)上訴人與被上訴人之間簽訂的“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”約定，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或第三方（包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付以及本附加保險(xiǎn)合同約定的免賠額后，對(duì)其余額按比例賠償。因被上訴人的醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)全部得到賠償，故上訴人在醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)限額內(nèi)依照合同約定應(yīng)不予賠償。而按照合同約定，根據(jù)《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，應(yīng)按約定的評(píng)殘比例進(jìn)行賠償，因被上訴人被鑒定為十級(jí)傷殘，上訴人可依照合同的約定按5000元的10%即500元予以賠償。綜上，請(qǐng)求：1、二審法院撤銷一審法院認(rèn)定的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用3960元的判決；2、二審法院改判一審法院認(rèn)定的有關(guān)××賠償金為500元。
陳X甲及其法定代理人陳X乙均未發(fā)表答辯意見。
雙方當(dāng)事人在二審中均未提交新證據(jù)，對(duì)原審證據(jù)均未提出新的復(fù)核意見，本院認(rèn)證意見亦同于原審。
本院經(jīng)審理查明：一審查明的事實(shí)屬實(shí)，依法應(yīng)當(dāng)予以確認(rèn)。
本院另查明：陳X甲在某保險(xiǎn)公司購(gòu)買的“學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”系由安徽省太湖中學(xué)代辦，上訴人庭審中自認(rèn)其無(wú)證據(jù)證明已經(jīng)將人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)提交給太湖中學(xué)。
本院認(rèn)為：本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)賠付陳X甲保險(xiǎn)金8960元。本案中，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立，合同雙方均應(yīng)按照約定行使權(quán)利、履行義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋二》第九條第一款的規(guī)定，涉案的《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》中“被保險(xiǎn)人已經(jīng)從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）獲得相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)人僅對(duì)扣除已獲得補(bǔ)償后的剩余醫(yī)療費(fèi)用，按照合同約定承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任”的條款以及《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司附加學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)條款》中“保險(xiǎn)人按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付××保險(xiǎn)金”的條款均屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。因某保險(xiǎn)公司二審?fù)彆r(shí)自認(rèn)保險(xiǎn)系由陳X甲就讀的太湖中學(xué)代辦，卻無(wú)證據(jù)證明已向投保人陳X甲或者代辦人太湖中學(xué)交付了保險(xiǎn)條款及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，也無(wú)證據(jù)證明其已就該條款向投保人履行了明確說明的義務(wù)，故上述條款均不產(chǎn)生法律效力。其所謂陳X甲的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)得到賠償，保險(xiǎn)公司依照約定不應(yīng)再賠償?shù)纳显V理由及應(yīng)按照傷殘程度及《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》賠付陳X甲意外身故××保險(xiǎn)金500元的上訴理由均不能成立。綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長(zhǎng)　　楊再松
代理審判員　　王純兵
代理審判員　　丁　俊
二〇一六年三月十五日
書　記　員　　江　遠(yuǎn)