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（2015）陽中法民二終字第133號 責(zé)任保險合同糾紛 二審 民事 陽江市中級人民法院 2015-10-16

上訴人（原審被告）：某保險公司。住所地：廣東省陽西縣。
負(fù)責(zé)人：鐘XX，該公司經(jīng)理。
委托代理人：曾XX，中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司陽江市分公司員工。
被上訴人（原審原告）：姚XX，男，漢族，住廣東省陽西縣。
上訴人因與被上訴人姚XX責(zé)任保險合同糾紛一案，廣東省陽西縣人民法院于2015年5月5日作出（2015）陽西法民初字第476號民事判決。某保險公司不服，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
2015年3月13日，姚XX向原審法院提起訴訟，請求法院判令：1、某保險公司在保險范圍內(nèi)向姚XX賠償保險金79423.35元。2、本案的訴訟費由某保險公司承擔(dān)。主要事實和理由是：2014年2月6日，姚XX為自己所有的粵qvxxxx號中型自卸貨車向某保險公司購買車輛損失險，保險責(zé)任限額為139800元；商業(yè)第三者責(zé)任險保險責(zé)任限額為100萬元；不計免賠率等險種，保險期限自2014年2月8日0時起至2015年2月7日24時止。2014年3月6日，姚XX再為自己所有的粵qvxxxx號中型自卸貨車向某保險公司購買強制保險，保險期限自2014年3月10日0時起至2015年3月9日24時止。2014年7月17日，姚XX的司機方良策駕駛粵qvxxxx號中型自卸貨車沿從陽春往陽西方向行駛，于當(dāng)天4時左右行駛至x597線8km＋700m路段時，未按照操作規(guī)范安全駕駛，致使車輛碰撞陽陽鐵路雙捷道口的欄桿，欄桿再碰撞至鐵道口安全員陸榮何，造成車輛及陽陽鐵路雙捷道口設(shè)施損壞，陸榮何受傷的交通事故。事后，郊區(qū)交警大隊勘查認(rèn)定：方良策承擔(dān)事故的全部責(zé)任，陸榮何不承擔(dān)事故責(zé)任。在事故發(fā)生時，姚XX向某保險公司報案了，某保險公司也派人員到現(xiàn)場勘查，對車輛損壞進行核價。姚XX因事故支付施救粵qvxxxx號中型自卸貨車的吊車費3500元、吊拖車費1900元、車輛檢測及勞務(wù)費380元、維修和換件費7246元，還支付了鐵路欄桿設(shè)施修理費6500元，支付了陸榮何在陽江市中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療費59897.35元。某保險公司在2014年8月7日回收了粵qvxxxx號中型自卸貨車的舊件。姚XX因發(fā)生保險事故而造成損失79423.35元，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第二十三條的規(guī)定和某保險公司的約定，姚XX向某保險公司提交保險索賠的所有資料，要求某保險公司賠償保險金，但某保險公司只同意賠償姚XX部分損失，還有部分的損失不同意賠償。
某保險公司一審答辯稱：1、本次交通事故傷者陸榮何已經(jīng)起訴，（2015）陽城法平民初字第85號一案尚未判決，且姚XX在本案未提供醫(yī)療費用發(fā)票用藥清單證明其墊付的費用，請法院查實本案姚XX墊付的具體醫(yī)療費用。2、非醫(yī)保用藥費用不屬于保險責(zé)任，姚XX請求某保險公司承擔(dān)無合同條款依據(jù)。保險人在簽訂保險合同時已就保險條款的免責(zé)事項向姚XX履行了告知義務(wù)，保險條款具有法律效力，在合同當(dāng)事人之間具有法律效力。首先，《商業(yè)三者險》條款第27條約定，保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的賠償金額。《交強險條款》第19條約定，保險人按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的交通事故人員創(chuàng)傷診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，在交強險的責(zé)任限額內(nèi)核定人身傷亡的賠償金額。因此，交強險與商業(yè)險對醫(yī)療費用的賠償均在國家基本醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的用藥范圍內(nèi)進行賠償，超出部分，保險人并不承保。對于屬于保險責(zé)任的侵權(quán)責(zé)任損失，依法應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)，姚XX請求保險人承擔(dān)是沒有根據(jù)的。再而，據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》的通知以及《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》第二編第三條明確規(guī)定，對交通事故受傷人員進行臨床診療在當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)選擇。因此，保險條款對于非醫(yī)保用藥的醫(yī)療費用不予承保的條款約定具有合理性。最后，依據(jù)《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險》以及陽江市社會保險基金管理局相關(guān)文件，本案傷者陸榮何的用藥清單中包含非醫(yī)保用藥6315.23元，其中乙類藥923.56元；自費藥128.71元；化驗費24.7元；ct費593.26元；彩超費148.2元；直型重建鋼板2574.6元；金屬接骨板1674.6元；自費項目141.64元；克氏針36.96元；床位費72元。敬請法院在認(rèn)定保險責(zé)任時，對該部分予以剔除。3、姚XX未提供任何證據(jù)證明其財產(chǎn)損失，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。車輛維修和欄桿修復(fù)應(yīng)提供發(fā)票。車輛檢測勞務(wù)費380元系交通違法的行政違法承擔(dān)應(yīng)由行為人承擔(dān)，不屬于保險責(zé)任。車輛吊車費3500元和吊拖車費1900元重復(fù)請求不合理，且吊拖費標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)超國家標(biāo)準(zhǔn)收費，對其關(guān)聯(lián)性存在異議，不作認(rèn)可。綜上，請法院考慮以上答辯，公正判決。
原審法院經(jīng)審理查明：2014年7月17日，方良策駕駛粵qvxxxx號中型自卸貨車由陽春往陽西方向行駛，于當(dāng)天04時05分許行駛至x597線8km＋700m路段時，未按操作規(guī)范安全駕駛，致使車輛碰撞陽陽鐵路雙捷道口的欄桿，欄桿再碰撞鐵路道口安全員陸榮何，造成車輛及陽陽鐵路雙捷道口設(shè)施損壞、陸榮何受傷的交通事故。2014年8月5日，陽江市公安局交通警察支隊郊區(qū)大隊經(jīng)勘查現(xiàn)場后作出認(rèn)定，方良策應(yīng)承擔(dān)此事故全部責(zé)任，陸榮何不承擔(dān)此事故責(zé)任。事故發(fā)生后，姚XX為傷者陸榮何墊付了醫(yī)療費59897.35元和因本次事故支付了吊車費3500元、吊拖車費1900元、車輛檢測及勞務(wù)費380元、鐵路欄桿設(shè)施修理費6500元及粵qvxxxx號中型自卸貨車經(jīng)某保險公司定損后又支出了維修和換件費7246元。審理中，某保險公司對姚XX已墊付的醫(yī)療費59897.35元和支付的吊拖車費1900元、鐵路欄桿設(shè)施修理費6500元、維修和換件費7246元均無異議。
另查明，姚XX系粵qvxxxx號中型自卸貨車的登記車主，方良策系姚XX雇請的具有合法駕駛資格的司機；姚XX為粵qvxxxx號中型自卸貨車在某保險公司投保了機動車交通事故責(zé)任強制保險及商業(yè)第三者責(zé)任險。其中機動車交通事故責(zé)任強制保險的保險期間為2014年3月10日0時起至2015年3月9日24時止；商業(yè)第三者責(zé)任保險的保險期間為2014年2月8日0時起至2015年2月7日24時止，機動車損失保險和第三者責(zé)任保險的保險金額分別為139800元和1000000元，且投保不計免賠率險?！吨袊嗣褙敭a(chǎn)保險股份有限公司機動車第三者責(zé)任保險條款》第四條載明：“保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，保險人依照本合同的約定，對于超過機動車交通事故責(zé)任強制保險各分項賠償限額以上的部分負(fù)責(zé)賠償?！薄?br>原審法院認(rèn)為：本案是姚XX與某保險公司在履行保險合同過程中所發(fā)生的糾紛，本案應(yīng)為責(zé)任保險合同糾紛。雙方當(dāng)事人在平等、自愿、合法的基礎(chǔ)上所簽訂的保險單及保險條款為有效合同，應(yīng)受法律保護。姚XX作為投保人，已投保機動車損失保險、第三者責(zé)任保險及不計免賠險等險種，該車輛發(fā)生交通事故致使第三者遭受人身傷害及投保車輛損失時，某保險公司作為承保人應(yīng)按約定履行理賠的合同義務(wù)。本案中，姚XX因本次交通事故墊付了醫(yī)療費59897.35元和支付了吊車費3500元、吊拖車費1900元、維修和換件費7246元、鐵路欄桿設(shè)施修理費6500元合共79043.35元，該事實有姚XX提供的相關(guān)正式發(fā)票予以證實，應(yīng)予認(rèn)定。由于上述款項79043.35元并未超過保險合同約定的保險金額，依據(jù)《機動車第三者責(zé)任保險條款》第四條載明：“保險期間內(nèi)，被保險人或其允許的合法駕駛?cè)嗽谑褂帽槐ｋU機動車過程中發(fā)生意外事故，致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)直接損毀，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，保險人依照本合同的約定，對于超過機動車交通事故責(zé)任強制保險各分項賠償限額以上的部分負(fù)責(zé)賠償?！钡募s定，某保險公司理應(yīng)賠償給姚XX。對于姚XX主張的車輛檢測及勞務(wù)費380元，因該費用與本次交通事故所造成的車輛損失沒有直接因果關(guān)系，且姚XX也未能提供合法有效的正式發(fā)票予以證實，對該項費用不予支持。關(guān)于某保險公司辯稱姚XX已墊付的醫(yī)療費59897.35元應(yīng)當(dāng)按照合同約定和有關(guān)規(guī)定扣除非醫(yī)保用藥6315.23元的問題。受害人陸榮何的治療用藥系醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)傷者具體的受傷情況和相應(yīng)藥物治療效果所開具，受害人陸榮何和姚XX均沒法決定和控制醫(yī)療機構(gòu)的用藥情況，且醫(yī)療機構(gòu)開具給受害人陸榮何的國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的藥物和自費藥物的作用均是為了恢復(fù)傷者的身體健康。本案中，某保險公司并未能夠舉證證明受害人陸榮何的治療用藥屬于不合理、不必要的治療費用，也未能夠舉證證明其所辯稱的診療項目不屬于必須的診療行為，故某保險公司主張扣除非醫(yī)保用藥6315.23元的抗辯意見，不予采納。關(guān)于某保險公司辯稱姚XX已支付的吊車費3500元和吊拖車費1900元屬于重復(fù)請求且遠(yuǎn)超國家標(biāo)準(zhǔn)收費的問題。吊車費和吊拖車費是姚XX為減少車輛損失，采取施救措施支出的合理費用，其中吊車費是將事故車輛從路下面吊至路面上所支出的費用，而吊拖車費則是將事故車輛從路面上吊拖至修理廠所支出的費用，在某保險公司未能提供證據(jù)證實上述費用存有明顯不合理的情形下，可作為姚XX保險車輛損失的充分證據(jù)。因此，對某保險公司的該抗辯意見亦不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十一條、第十四條、第五十五條、第五十七條及《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，原審法院判決：一、某保險公司在保險金額內(nèi)賠償醫(yī)療費、吊車費、吊拖車費、維修和換件費、鐵路欄桿設(shè)施修理費等共款79043.35元給姚XX，限在本判決生效后十日內(nèi)履行完畢；二、駁回姚XX的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。本案受理費893元，由姚XX負(fù)擔(dān)10元，某保險公司負(fù)擔(dān)883元。
某保險公司不服一審判決，向本院提起上訴，請求：1、撤銷原審判決第一項，改判某保險公司賠償69228.12元（改判金額為9815.23元）。2、本案一審、二審訴訟費由姚XX承擔(dān)。主要事實和理由是：（一）原審法院未扣減非醫(yī)保用藥6315.23元，違背保險合同雙方當(dāng)事人的意思自治。根據(jù)雙方簽訂的商業(yè)第三者責(zé)任保險合同條款第27條的約定，非醫(yī)保用藥不屬于保險責(zé)任的范圍，某保險公司也履行了如實告知的義務(wù)，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定使用醫(yī)保外用藥屬于不合理的醫(yī)療費用，該條款有效。原審判決認(rèn)定保險條款第27條無效，依據(jù)不足。首先，某保險公司并非醫(yī)療服務(wù)合同的當(dāng)事人，無法對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為提出異議，同時無法決定醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為。再者，原審判決認(rèn)為醫(yī)療機構(gòu)出具的用藥都是合理的，并無根據(jù)。使用國家醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)外用藥，根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定屬于不合理用藥。最后，超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用屬于因道德風(fēng)險產(chǎn)生的損失，保險公司不承保道德風(fēng)險。非醫(yī)保用藥依法應(yīng)由侵權(quán)人承擔(dān)。請二審法院考慮侵權(quán)責(zé)任與保險責(zé)任的區(qū)別，在核定保險賠償責(zé)任時剔除非醫(yī)保用藥6315.23元。（二）原審判決重復(fù)認(rèn)定施救費用3500元與事實不符。施救費用包含吊車費和拖車費，根據(jù)發(fā)票姚XX實際產(chǎn)生吊拖費1900元。原審判決認(rèn)定施救費5400元沒有根據(jù)。
姚XX二審答辯稱：本案的用藥是由醫(yī)院決定的，被上訴人無權(quán)左右，是屬于保險范圍，保險公司應(yīng)予賠償。本案事故發(fā)生后，吊車費3500元，拖車費1900元，施救費用共5400元，被上訴人已實際支付，有發(fā)票證實，保險公司應(yīng)予支付。
本院經(jīng)審理查明，原審查明的基本事實屬實，雙方當(dāng)事人均沒有異議，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案是某保險公司與姚XX在履行對第三者責(zé)任保險合同過程中所發(fā)生的糾紛，本案為責(zé)任保險合同糾紛。本案雙方所爭議的焦點問題有：1、某保險公司所主張的本案中不屬于基本醫(yī)療保險范圍的費用是否屬于某保險公司的理賠范圍問題。2、本案的施救費用應(yīng)如何確定問題。關(guān)于第一個焦點問題，本案保險事故發(fā)生后，陸榮何受傷住院治療，姚XX為陸榮何墊付了醫(yī)療費59897.35元，某保險公司主張應(yīng)從上述費用中扣減非醫(yī)保用藥費用6315.23元，但未能提供充分證據(jù)證明上述醫(yī)療費用不屬于治療必需的藥品和費用，姚XX依照保險合同的約定要求某保險公司賠付上述費用，應(yīng)予支持。原審判決對此認(rèn)定和處理并無不當(dāng)，應(yīng)予支持。某保險公司的上訴理據(jù)不足，本院不予采信。關(guān)于第二個焦點問題，本案保險事故發(fā)生后，姚XX支出了吊車費3500元，拖車費1900元，合共5400元，上述費用有相關(guān)的發(fā)票予以證實，本院予以確認(rèn)。某保險公司上訴主張本案的施救費用為1900元理據(jù)不足，本院不予支持。
綜上所述，原審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，處理并無不當(dāng)，應(yīng)予維持。上訴人某保險公司的上訴理由不足，應(yīng)予駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費50元由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　張國雄
審　判　員　　梁宗軍
代理審判員　　蔡旻霏
二〇一五年十月十六日
書　記　員　　謝　鴻