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（2015）鄂宜昌中民二終字第00428號 人身保險合同糾紛 二審 民事 宜昌市中級人民法院 2015-10-23

上訴人（原審被告）甲保險公司。住所地宜昌市開發(fā)區(qū)。
負(fù)責(zé)人汪浩波，系該公司總經(jīng)理。
委托代理人孫忠川，該公司職員。一般授權(quán)代理。
委托代理人宋成明，該公司職員。一般授權(quán)代理。
被上訴人賈XX。
委托代理人賈金國。特別授權(quán)代理。
上訴人與被上訴人賈XX人身保險合同糾紛一案，不服宜昌市三峽壩區(qū)人民法院（2015）鄂三峽民初字第00384號民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年9月10日立案受理后，依法組成由審判員朱紅洲擔(dān)任審判長，審判員鄧愛民、代理審判員聶麗華參加的合議庭，對本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審認(rèn)定，2014年11月20日，賈XX因交通事故致傷，在宜昌市夷陵醫(yī)院住院治療，至2014年12月23日出院，住院治療共計33天，支付醫(yī)療費10470.81元。出院診斷為：1、急性閉合性顱腦損傷，2、┕2全脫位；┕1牙脫位；3、右膝半月板損傷；4、多處軟組織損傷；5、創(chuàng)傷性鼓膜穿孔。經(jīng)交警調(diào)解，肇事方賠償賈XX醫(yī)療費10470.81元，另賠償賈XX各項損失27000元。
原審判決同時認(rèn)定，賈XX系宜昌昌源水電有限責(zé)任公司職工。該公司于2014年4月18日為以賈XX等為被保險人的84名單位員工購買了英大團(tuán)體人身意外傷害保險，保險單為《英大團(tuán)體人身意外傷害保險B款保險單》，保險單號為1032727462014000021YD，保險期限為一年，自2014年4月20日0時起至2015年4月19日24時止。保險金額為意外傷害保險20萬元，另附加意外醫(yī)療保險2萬元，對此項的特別約定為：對被保險人所支出的必要合理的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人每次扣除人民幣100元免賠額后，在保險金額范圍內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險金。附加意外傷害住院團(tuán)體收入保障保險5400元，對此項的特別約定為：附加住院收入保障180天為限，每人每天補助30元。
事故發(fā)生后，宜昌昌源水電有限責(zé)任公司即通知甲保險公司，賈XX亦向甲保險公司提出索賠申請。2015年3月24日，甲保險公司書面通知宜昌昌源水電有限責(zé)任公司，以“此次事故屬于交通事故，所有醫(yī)療費用已由肇事方進(jìn)行賠償，根據(jù)保險條款對醫(yī)療費用的補償原則，針對此次事故的醫(yī)療費用我司無法受理”為由，拒絕保險賠付，遂起紛爭。賈XX向人民法院提起訴訟，請求判令甲保險公司賠償賈XX醫(yī)藥費32000元，支付住院生活補助費990元。
原審法院認(rèn)為，宜昌昌源水電有限責(zé)任公司與甲保險公司簽訂的以賈XX等為被保險人的團(tuán)體意外傷害保險合同合法有效，雙方均應(yīng)按約履行義務(wù)。賈XX作為被保險人于保險期間發(fā)生意外事故，屬于保險合同約定的保險責(zé)任范圍，保險公司應(yīng)在約定的賠償限額范圍內(nèi)對原告進(jìn)行賠償。意外傷害保險是以被保險人的身體利益為保險標(biāo)的，以被保險人遭受意外傷害為保險事故，當(dāng)被保險人發(fā)生意外傷害事故時，由保險人按合同約定給付保險金的人身保險。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，本案所涉保險合同屬于人身保險的一種，不適用補償原則，被保險人賈XX在向第三人主張權(quán)利后有權(quán)依照保險合同的約定向保險人請求保險利益。故賈XX在從交通事故肇事方得到賠償后，要求甲保險公司給付醫(yī)療保險金和附加意外傷害住院補助金的訴訟請求，于法有據(jù)。賈XX在夷陵醫(yī)院住院33天，花費醫(yī)療費用10470.81元，有加蓋“夷陵醫(yī)院的財務(wù)專用章”的票據(jù)復(fù)印件證實。根據(jù)保險合同的約定，應(yīng)當(dāng)扣除100元免賠額后，按80%的比例即｛（10470.81－100）X80%｝為8296.6元；賈XX主張的住院補助，根據(jù)保險合同的約定，為990元（30元／天X33天），甲保險公司亦認(rèn)可按合同約定給付。上述費用合計9286.6元，應(yīng)當(dāng)由甲保險公司予以給付。據(jù)此，原審遂根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》第二條的規(guī)定，判決：一、甲保險公司于本判決生效后三日內(nèi)給付賈XX醫(yī)療保險金及附加意外傷害住院補助金合計9286.6元；二、駁回賈XX的其他訴訟請求。原審并同時決定一審案件受理費212元（賈XX已預(yù)交），由賈XX負(fù)擔(dān)112元，甲保險公司負(fù)擔(dān)100元。
甲保險公司不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱，原審認(rèn)定事實不清，法律適用錯誤，實體處理不公，請求二審人民法院撤銷原審判決，改判駁回賈XX的訴訟請求。由于本案附加意外傷害醫(yī)療保險合同條款明確載明“本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額”，因此，賈XX是否通過其他保險途徑獲得過補償，對本案保險賠償額確定殊為重要。而賈XX不能提交醫(yī)療費發(fā)票原件之事實，足于表明其可能從其他途徑獲得過補償，賈XX應(yīng)對此承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。另外，原審錯誤認(rèn)為“人身保險不適用補償原則”，從而忽視“醫(yī)療費用均已由肇事者給付（即賈XX并未實際承擔(dān)醫(yī)療費用）”之事實，判決甲保險公司承擔(dān)保險費賠付責(zé)任，使賈XX實際獲得了至少雙倍醫(yī)療費補償，屬適用法律錯誤。
賈XX辯稱，原醫(yī)療費收費發(fā)票遺失，但賈XX已提供了就診醫(yī)院加蓋印章的復(fù)印件，足于證明醫(yī)療費支出數(shù)額；而賈XX并未通過其他保險途徑獲得過保險賠付，甲保險公司也未能舉證證明賈XX獲得過該種賠償，故甲保險公司仍應(yīng)承擔(dān)給付醫(yī)療費的保險責(zé)任。至于賈XX是否從肇事者處獲得過賠償，不影響賈XX基于人身保險合同而應(yīng)取得的保險利益。綜上，請求二審人民法院駁回甲保險公司的上訴，維持原審判決。
經(jīng)審理，原審認(rèn)定的事實屬實。
本院另查明，本案附加意外傷害醫(yī)療保險合同條款第五條以普通字體載明：本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、社會基本醫(yī)療保險、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額。
本院認(rèn)為，由于雙方對保險合同效力及賈XX因意外交通事故而屬保險事故賠償范圍等事實不持異議，本院予以確認(rèn)。甲保險公司以“賈XX虛構(gòu)原始發(fā)票已遺失之事實，僅提供醫(yī)療費發(fā)票復(fù)印件而不能提供原件”為由，辯稱“賈XX可能從其他保險途徑獲得了補償”，但其未就此提供證據(jù)，故本院對甲保險公司主張的該事實不予采信。本院還注意到，涉案附加意外傷害醫(yī)療保險合同條款第五條載明“本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人除本附加險合同外還可從其他保險計劃獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，按照合同約定給付被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額”與一般人理解的意外傷害醫(yī)療保險額為2萬元并不一致，實際上含有免責(zé)內(nèi)容，即“保險人對被保險人已通過其他保險途徑獲得的醫(yī)療費免責(zé)”。依保險合同的“最大誠信原則”，甲保險公司對該免責(zé)內(nèi)容負(fù)有提示和解釋說明義務(wù)或以“明顯字體予以提示”?，F(xiàn)甲保險公司未就該“免責(zé)內(nèi)容履行了提示和說明義務(wù)”提交證據(jù)，故其以該條款進(jìn)行免責(zé)抗辯，違反了《中華人民共和國保險法》第十七條“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，該抗辯亦不成立。
至于賈XX的醫(yī)療費用是否已由肇事者賠付，系賈XX與肇事者間基于侵權(quán)責(zé)任而形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，與賈XX與甲保險公司間基于合同關(guān)系而形成的權(quán)利義務(wù)關(guān)系無涉，對此，《中華人民共和國保險法》第四十六條已作出了明確規(guī)定，即“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”。因此，“賈XX的醫(yī)療費用是否已由肇事者賠付”不得作為甲保險公司免除保險賠付責(zé)任的事實依據(jù)。
綜上，原判認(rèn)定事實清楚，法律適用正確，實體處理恰當(dāng)，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費424元（甲保險公司已預(yù)交），由甲保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　朱紅洲
審　判　員　　鄧愛民
代理審判員　　聶麗華
二〇一五年十月二十三日
書　記　員　　張鵬煒