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（2016）粵01民終10044號 人身保險合同糾紛 二審 民事 廣州市中級人民法院 2016-11-15

上訴人（原審原告）：侯X甲，住廣東省廣州市花都區(qū)。
委托代理人：侯X乙。
被上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：廣東省廣州市天河區(qū)。
負責人：吳X。
委托代理人：倪X、符X，均為廣東啟源律師事務(wù)所律師。
上訴人侯X甲因與被上訴人人身保險合同糾紛一案，不服廣州市花都區(qū)人民法院（2016）粵0114民初263號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院經(jīng)審理查明，侯X甲起訴主張的事實屬實，為原審法院查明的事實。即2014年4月22日，侯X甲在廣東省廣州市花都區(qū)新華街龍某路金菊花小區(qū)路段發(fā)生交通事故，后侯X甲被送到廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院救治，診斷為:一、重型顱腦損傷，1、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，3、右側(cè)顳骨骨折，4、顱底骨骨折，5、右側(cè)上頜竇前后壁、顴弓骨折，眶骨骨折，6、頭面部皮裂傷伴皮下血腫，二、雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺并右側(cè)氣胸，三、右肩胛骨骨折，四、右眼視神經(jīng)挫傷，五、全身多處軟組織挫傷。由2014年4月22日至2014年4月25日，住院4天。由于傷情嚴重，于2014年4月25日，轉(zhuǎn)院到廣州軍區(qū)總醫(yī)院，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、右側(cè)眶額部皮下血腫，10、頭面部頭皮挫裂傷并頭皮血腫，11、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，12、雙側(cè)肩胛骨骨折，13、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，14、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，15、全身多處軟組織挫裂傷共，鼓膜穿孔（左某），16、貧血（中度），計住院148天。出院醫(yī)囑：1、建議繼續(xù)服藥，加強營養(yǎng)，2、注意主動康復鍛煉，加強看護，防止跌倒等意外損傷發(fā)生，3、建議休息10天再入院積極鞏固康復治療，4、建議?？疲ㄑ劭啤⒐强?、耳鼻喉科）復診，5、若有不適及時就診，6、出院帶藥。于2014年10月5-2014年11月14日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1、繼續(xù)服藥，加強營養(yǎng)，2、注意主動康復鍛煉，加強看護，3建議休息10天左右再入院積極鞏固康復治療，4、建議?？疲ㄑ劭?、骨科、耳鼻喉科）復診，5、若有不適及時就診，6、出院帶藥。于2014年12月1日-2014年12月18日在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強營養(yǎng)，定期復查，2、按時服用藥物，3、逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。于2014年12月27日-2015年1月12日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、重型顱腦損傷，2、右側(cè)額顳部硬腦膜外血腫，3、右額、左顳腦挫裂傷，4、右側(cè)顳骨骨折，5、蛛網(wǎng)膜下腔出血，6、顱底多處骨折，7、雙側(cè)眶額部、右側(cè)上頜前后壁及顴弓骨折，8、副鼻竇積血，9、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，10、雙側(cè)肩胛骨骨折，11、左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折，12、雙肺挫傷并右側(cè)液氣胸，13、鼓膜穿孔（左某），出院醫(yī)囑：1注意休息，加強營養(yǎng)，定期復查，2按時服用藥物，3逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、定期門診復診，如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。于2015年1月30日-2015年2月17日，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院治療，診斷為：1、創(chuàng)傷性重型腦損傷，2、多發(fā)性骨折，3視神經(jīng)挫傷，4鼓膜穿孔。出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強營養(yǎng)，定期復查，2、按時服用藥物，3、逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科專科復診，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復診，如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。于2015年2月17日出院，出院情況是：患者精神一般，飲食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在雙眼視物障礙，左眼視物可見指數(shù)，右眼可有部分光感，眼球外側(cè)運動欠靈活，左某聽力下降，偶有頭暈等不適，無腹脹、腹瀉，無肢體抽搐。查體配合，情感反應淡漠，認知功能正常，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.03，右眼平視呈外展位，左眼上象限視野缺損，頸軟，無抵抗，四肢肌力級，肌張力正常，感覺檢查基本正常，四肢腱反射存在，病理征陰性。出院醫(yī)囑：要加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生。于2015年2月25日-2015年3月16日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況是：患者精神一般，飲食正常，睡眠尚可，大、小便正常，仍存在雙眼視物障礙，左眼視物可見指數(shù)，右眼可有部分光感，眼球外側(cè)運動欠靈活，左某聽力下降。查體：神志清，查體配合，右眼平視時呈外展位，左眼上象限視野缺損，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.02，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，感覺檢查基本正常，淺反射、四肢腱反射對稱正常，病理征（-）。出院醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：1、注意休息，加強營養(yǎng)，定期復查，2、按時服用藥物，3、逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科?？茝驮\，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復診，如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。于2015年4月20日-2015年5月8日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況：患者精神一般，仍存在雙眼視物障礙，可有部分光感，右眼正視時呈外展位，左某聽力下降，偶有頭暈頭痛，雙肩胛區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)。查體：神志清，查體配合，左眼上象限視野缺損，右眼視力指數(shù)/20cm，左眼視力0.02，頸軟，無抵抗，四肢肌力5級，肌張力正常，感覺檢查基本正常，淺反射、四肢腱反射對稱正常，病理征（-）。出院醫(yī)囑：1注意休息，加強營養(yǎng)，定期復查，2按時服用藥物，3逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，4、建議耳鼻喉科?？茝驮\，建議繼續(xù)治療，5、建議全休半年，6、定期門診復診，如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。于2015年5月26日-2015年6月12日在廣州市軍區(qū)總醫(yī)院治療，出院情況：患者精神食欲一般，生命體征正常，自訴有頭痛，行走時有膝關(guān)節(jié)疼痛。查體情況大致同前，雙眼視力減退，有光感，肢體活動基本正常。出院診斷：1、創(chuàng)傷性重型腦損傷，2、多發(fā)性骨折，3、雙側(cè)視神經(jīng)挫傷，4、鼓膜穿孔（左某）。出院醫(yī)囑：1、建議繼續(xù)康復治療，注意休息，加強營養(yǎng)，建議全休3個月，2、逐步加強功能康復訓練，加強看護，防止跌倒等意外損傷的發(fā)生，3、建議耳鼻喉科專科復診，繼續(xù)?？浦委煟?、定期服藥。5、定期門診復診，如有不適，請及時就診，適時住院鞏固治療。日前醫(yī)療費合共57萬多，都是家人墊付。侯X甲仍然需要康復治療。2015年9月21日，經(jīng)廣州市勞動能力鑒定委員會鑒定為：勞動能力障礙程度：二級。由于侯X甲雙眼視物障礙，仍需護理人員全天護理。
2014年3月28日，中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在某保險公司處投保了平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（投保人數(shù)4442人，保險金額為6663萬元）、平安團體意外傷害保險（投保人數(shù)4442人，保險金額88840萬元）、平安交通工具意外傷害保險（投保人數(shù)1181人，保險金額47240萬元。），保險期限為12個月，保險自2014年4月1日零時起生效。中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在《意外傷害保險和××保險投保單（團體）》上的團體投保人告知聲明書欄簽章確認，該欄內(nèi)容有“我單位已就綜合福利保險事宜與全部被保險人進行了宣某和溝通，凡參與該保險的全部被保險人均符合險種條款所約定的投保條件，并了解保障內(nèi)容且同意由我單位同意辦理投保事項；我單位確認已收到了投保險種條款，且保險人對投保險種條款進行了說明尤其是對保險責任條款、免除保險人責任的條款、合同解除條款進行了明確說明；對投保險種條款尤其是尤其是保險責任條款、免除保險人的責任條款、合同解除條款……等，我單位均已認真閱讀、理解并同意遵守……”?！镀桨矆F體意外傷害保險條款》主要內(nèi)容有：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險××程度與保險金計付比例表》所列××之一的，保險人按該表所列計付比例乘以意外傷害保險金額計付××保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按當日的身體情況進行××鑒定，并據(jù)此計付××保險金。該保險條款后附有《給付表：人身保險××程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》，該表將××程度定為1至七級，其中第一級，××程度第一項為雙目永久完全失明的，給付比例為100%；第二級為75%；第三級為50%，第四級××程度“一目永久完全失明的”給付比例為30%。該表注釋“失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者、最佳矯正視力低于國際標準視力表0.02，或視野半徑小于5度，并由有資格的眼科醫(yī)師出具醫(yī)療診斷證明”，給付比例為30%?！镀桨哺郊右馔鈧F體醫(yī)療保險（B款）條款》主要內(nèi)容有：在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并在符合條款約定的醫(yī)院進行治療，保險人就被保險人自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分計付醫(yī)療保險金。
2014年4月22日，侯X甲因交通事故受傷并送醫(yī)治療。侯X甲于2015年12月18日至2016年1月23日在南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院住院治療支付了掛號費1元、診金6元，藥費、治療費等共59471.9元。侯X甲其他住院費用沒有提供繳費憑證原件。后侯X甲向某保險公司申請理賠，某保險公司于2015年6月24日向侯X甲出具了《意外險及××險客戶理賠通知書》，決定平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險項下賠付0元，在平安團體意外傷害保險項下賠付6萬元。侯X甲表示2013年6月8日《人身保險傷殘評定標準》已經(jīng)實施，原《人身保險××程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》已經(jīng)廢止，某保險公司按照《人身保險××程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)[1999]237號）》賠付不合理，且該條款減輕、免除某保險公司自身責任，應認定為無效。某保險公司表示其在2015年才適用《人身保險傷殘評定標準》，收取的保費與費率相掛鉤，新標準對保險責任作擴大，傷殘的等級更多，本案處理應當按照合同約定的條款執(zhí)行。
原審法院另查明《人身保險傷殘評定標準》由中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，將與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%，其中雙眼××目5級或雙眼視野缺損，直徑小于5°為傷殘程度等級2級。2015年9月21日廣州市勞動能力鑒定委員會出具《廣州市勞動能力鑒定結(jié)論》，認定侯X甲勞動功能障礙程度為二級，生活自理障礙程度未達級。以上事實有道路交通事故認定書、《意外保險及××險客戶理賠通知書》、病歷、出院證明、診斷證明、《廣州市勞動能力鑒定結(jié)論》廣東省醫(yī)療收費票據(jù)、廣東省醫(yī)療機構(gòu)（掛號、診金）收費收據(jù)、《意外傷害保險和××保險投保單（團體）》、當事人陳述等在案佐證。
上訴人侯X甲原審訴訟請求為：1.某保險公司賠償侯X甲意外醫(yī)療1.5萬元，意外傷害18萬元，減去某保險公司已賠付的6萬，合共賠償侯X甲135000元；2.本案訴訟費由某保險公司承擔。
原審法院認為：侯X甲的工作單位中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司作為投保人以包括侯X甲在內(nèi)的4442人為被保險人，向某保險公司投保了平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險、平安團體意外傷害保險等，某保險公司接受投保并出具了保險單，雙方保險合同關(guān)系成立。
關(guān)于《平安團體意外傷害保險條款》及所附《人身保險××程度與保險金計付比例表》、《平安附加意外傷害團體醫(yī)療保險（B款）條款》的效力。上述保險條款及附表均為格式條款，《人身保險××程度與保險金計付比例表》相對《人身保險傷殘評定標準》所列××的等級更少，每個等級的賠付比例不同，且所列××情形范圍更窄，屬于減輕保險人責任的格式條款。投保人中國聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)通信有限公司廣東省分公司在《意外傷害保險和××保險投保單（團體）》上簽章確認保險人履行了提示和明確說明義務(wù)，依法上述保險條款及《人身保險××程度與保險金計付比例表》對投保人、保險人和被保險人均產(chǎn)生效力。某保險公司應當按照法律規(guī)定和保險合同約定承擔保險責任?，F(xiàn)某保險公司按照《人身保險××程度與保險金計付比例表》進行賠付，合約合法。從侯X甲提供的病例、出院證、診斷證明等看，侯X甲在事故發(fā)生后的第180日仍在住院治療，而并無證據(jù)顯示其當日的身體情況，根據(jù)其入院時查體情況以及出院情況均顯示未顯示侯X甲的身體××存在《人身保險××程度與保險金計付比例表》所列的第一級至第三級××程度的情形，故某保險公司按照該表的四級××程度的給付比例計付6萬元未違反保險合同的約定，侯X甲要求某保險公司再賠付12萬元保險金缺乏事實依據(jù)，原審法院不予支持。侯X甲因交通事故受傷住院治療，產(chǎn)生了醫(yī)療費，現(xiàn)侯X甲提供了59471.9元的醫(yī)療費用支付憑據(jù)，但是該支付憑據(jù)所支付的費用產(chǎn)生于事故發(fā)生之日起的180日后，根據(jù)保險條款的約定，該費用不符合某保險公司賠付醫(yī)療保險金的條件。侯X甲主張某保險公司賠償醫(yī)療保險金缺乏事實依據(jù)，原審法院不予支持。為此，依照《中華人民共和國民事訴訟法》六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：駁回侯X甲的全部訴訟請求。案件受理費1500元，由侯X甲負擔。
上訴人侯X甲不服原審判決，向本院提起上訴稱：侯X甲于2015年9月21日經(jīng)廣州市勞動能力鑒定委員會作出的《廣州市勞動能力鑒定結(jié)論》鑒定為勞動能力障礙程度：二級，屬完全喪失勞動能力的××人，符合向某保險公司索賠的規(guī)定，而且侯X甲認為，應以出具勞動能力鑒定結(jié)論之日起計算追償時效，而不是以出事故之日計算追償時效。綜上，上訴請求：1、撤銷原審判決，發(fā)回重審或改判。2、本案一、二審訴訟費由某保險公司承擔。
某保險公司某保險公司辯稱：原審法院查明事實清楚，適用法律正確，同意原審判決。
經(jīng)審理，本院對原審法院查明的事實予以確認。
二審中，侯X甲向本院補充提交××人證、廣州第十二人民醫(yī)院病歷、中山眼科醫(yī)院病歷、花都區(qū)人民醫(yī)院病歷、珠江醫(yī)院病歷5份證據(jù)。××人證，證明侯X甲的傷殘已經(jīng)達到一級。廣州第十二人民醫(yī)院病歷，證明侯X甲傷情已經(jīng)達到保險公司百分百理賠的標準。中山眼科醫(yī)院病歷，證明侯X甲傷情已經(jīng)達到保險公司理賠一級的標準。花都區(qū)人民醫(yī)院病歷，證明達到保險公司百分百理賠的標準。珠江醫(yī)院病歷，證明治療的情況。某保險公司認為，侯X甲提供的證據(jù)在原審時已經(jīng)存在，并不是新證據(jù)。另外，根據(jù)保險條款約定，對于醫(yī)療費的保險責任，某保險公司承保責任范圍是事故發(fā)生之日起180天內(nèi)所發(fā)生的而承擔保險責任，對超出180天之外的不屬于保險責任的范圍。對××的賠償是根據(jù)保險條款的約定，某保險公司也是對侯X甲在事故發(fā)生之日起180天內(nèi)造成人身保險××程度，參照保險合同給附表是按30%給付，某保險公司的保額是20%且已賠付，某保險公司的保險責任已經(jīng)履行完畢。侯X甲事后治療是超過180天后產(chǎn)生的費用，超過時間節(jié)點，不屬于保險責任賠付范圍。
本院另查明，上訴人二審提交的證據(jù)均已超過法定的舉證期限，不屬于證據(jù)規(guī)則規(guī)定的新證據(jù)范疇，且不足以證明其主張的事實，本院均不予采信。
本院再查明，原審時上訴人提交了2014年4月22日至2014年4月25日在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院治療的病例及住院費用清單，清單顯示醫(yī)藥費合計24640.8元。此外提交了中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院2014年4月25日至2014年9月18日住院治療后的出院證、診斷證明及該院2014年10月5日至2014年11月14日住院治療后的出院證、診斷證明。
本院認為，綜合當事人的訴、辯意見，本案的爭議焦點為被上訴人是否應當計付上訴人醫(yī)療保險金及是否按照第一級傷殘計付××保險金。雖然上訴人未能提供廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院在保險事故發(fā)生之日起180日內(nèi)的醫(yī)療費用支付憑證原件，但考慮到上訴人在2014年4月22日至2014年9月18日期間確實在前述醫(yī)院長期住院治療，且2014年10月5日至2014年11月14日再次到中國人民解放軍廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院住院治療期間也有部分時間尚在保險事故發(fā)生之日起180日之內(nèi)，如此長時間住院治療必然發(fā)生較大的醫(yī)療費用，收費清單等也能證明醫(yī)療費用數(shù)額巨大，故本院認為，上訴人要求被上訴人賠付醫(yī)療保險金1.5萬元的主張可予以支持。至于××賠償金是否應當按照第一級傷殘計付，因上訴人證據(jù)不足以認定至保險事故發(fā)生之日起180日時，其傷情達到了案涉合同約定的第一級傷殘標準，故上訴人關(guān)于被上訴人應當按照案涉合同約定的第一級傷殘標準計付××賠償金的上訴請求，本院不予支持。
綜上所述，原審法院認定事實基本清楚，但適用法律部分有誤，本院依法對原審判決錯誤部分予以糾正。上訴人侯X甲的部分上訴理由成立，本院予以支持；部分理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第二十二條、第二十三條、《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項之規(guī)定，判決如下：
一、撤銷廣州市花都區(qū)人民法院（2016）粵0114民初263號民事判決；
二、某保險公司在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)，向侯X甲給付保險金1.5萬元;
三、駁回上訴人侯X甲的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行金錢給付義務(wù)，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件訴訟費1500元，由上訴人侯X甲負擔1333元，被上訴人某保險公司負擔167元；二審案件訴訟費3000元，由上訴人侯X甲負擔2667元，被上訴人某保險公司負擔333元。
本判決為終審判決。
審判長　林　萍
審判員　莊曉峰
審判員　王泳涌
二〇一六年十一月十五日
書記員　曾嘉琳