湖北衅匮贸易有限公司

（2016）鄂12民終681號 人身保險合同糾紛 二審 民事 咸寧市中級人民法院 2016-12-15

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地深圳市福田區(qū)。
負責人盧輝武，該支公司經理。
委托訴訟代理人熊坤，男，漢族，安徽省肥西縣人，永安財產保險股份有限公司深圳第一支公司員工。
被上訴人（原審原告）：通城縣中醫(yī)XX，住所地通城縣。
法定代表人李長春，該院院長。
委托訴訟代理人桂水平，通城縣中醫(yī)XX法律顧問。
上訴人因與被上訴人通城縣中醫(yī)XX（以下簡稱中醫(yī)院）人身保險合同糾紛一案，不服湖北省通城縣人民法院﹝2016﹞鄂1222民初172號民事判決，向本院提起上訴。本院立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結。
上訴人某保險公司上訴請求：1、撤銷原判；2、改判上訴人不承擔賠償責任；3、本案一、二審案件受理費由被上訴人負擔。事實和理由：一、原審認定“經通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具事故責任書，本病例屬于四級醫(yī)療事故，醫(yī)方應承擔主要責任。”上訴人認為，由通城縣衛(wèi)生局認定的醫(yī)方承擔主要責任可以按照特別約定給予認定，但對于是否屬于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故等級，按照國務院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，僅有醫(yī)學會才有資質，通城縣衛(wèi)生局對該案認定為醫(yī)療事故，不合法、不合理。故上訴人申請對該起醫(yī)療事故進行重新鑒定。被上訴人未及時報案致使上訴人無法對事故真實性進行核實。且被上訴人與患者簽訂賠償協(xié)議是在醫(yī)療事故認定書核定之前，被上訴人并未通知上訴人參與協(xié)商事宜，在責任未劃分的情況下對患者進行賠償且無第三方對協(xié)議進行見證，不符合雙方在保險特別約定中第5條規(guī)定的程序。二、被上訴人向上訴人提交索賠資料時，上訴人在收到索賠資料后當天立即做出回復，明確表示該鑒定結果不合理，要求提交相關醫(yī)學會鑒定，但被上訴人對上訴人重新鑒定的要求不予配合。
被上訴人中醫(yī)院辯稱：第一、上訴人認為通城縣衛(wèi)生局不能對醫(yī)療事故進行鑒定，我方認為通城縣衛(wèi)生局不是對該事故進行技術鑒定，而是根據雙方約定由通城縣衛(wèi)生局對事故責任進行認定，這是兩個不同的概念，不適用《醫(yī)療事故處理條例》。第二、根據雙方約定的條款，如果上訴人對認定不服可以在七天內提出重新鑒定或者認定，但上訴人沒有在約定的時間內行使該權利，表示認可該認定。第三、上訴人認為被上訴人賠償患者有關的醫(yī)療損失沒有通知他們是不存在的，事故發(fā)生后到患者要求被上訴人賠償，是通知了上訴人的，而上訴人與被上訴人沒有達成一致意見。第四、上訴人上訴稱被上訴人沒有配合他對衛(wèi)生局的鑒定要求重新鑒定的工作，事實上上訴人重來沒有提出過重新鑒定的要求，不存在被上訴人不配合的問題。因此，上訴人的上訴理由不能成立，其請求依法應予駁回。
中醫(yī)院向一審法院起訴請求：判令被告賠償原告醫(yī)療事故金額5萬元，承擔未賠償金額日0.5‰違約金，承擔本案訴訟費用。
一審法院認定，2014年1月24日，原、被告經協(xié)商簽訂醫(yī)療責任保險單和特別約定，甲方（被告）承保乙方（原告）醫(yī)療責任險，時間自2014年1月27日至2015年1月26日止，原告交納保險費89496元。作出如下特別約定：一、乙方（原告）在發(fā)生醫(yī)療損害糾紛（含醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外）時，應在48小時內向甲方（被告）報案，甲方應及時派人前往查勘定損。二、對是否構成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外）雙方不能達成一致意見的，由乙方（原告）選擇提交醫(yī)學會鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定。對乙方（原告）選擇提交醫(yī)學會鑒定或者司法鑒定的，按醫(yī)療損害處理，依據相關保險條款或者本協(xié)議約定進行賠付（免賠額按每人賠償金額的10％或2000元扣減，兩者以高者為準），醫(yī)院每次事故賠償額為10萬元，對乙方（原告）選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定的，甲方（被告）按該核定部門認定的結果，按保險條例及本協(xié)議約定，在賠付限額內按80％賠付，醫(yī)院每次事故限額為5萬元。乙方（原告）無論選擇提交醫(yī)學會鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定的，甲方（被告）有權在7日內對鑒定結果或者認定結果申請重新鑒定或者重新認定，對重新鑒定或者重新認定的結果被維持的，按上述約定進行賠付，結果被改變的，則按相關法律法規(guī)進行處理。如在7日內甲方（被告）對鑒定結果或者認定結果沒有提出重新鑒定或者重新認定，視同甲方（被告）認可該鑒定結果或認定結果。三、在通城縣醫(yī)療調解委員會成立后，甲方按調解結果依據保險條款及本協(xié)議約定，在賠付限額內進行賠付。四、具體賠付項目與標準。五、發(fā)生醫(yī)療損害后，乙方（原告）應根據保險條款約定，向保險人提供相應索賠資料，并在雙方達成賠償協(xié)議或在保險人認定所需資料齊全無誤后，二個月內賠款到位，超過二個月未賠付的，甲方（被告）自愿按未賠付額日0.5‰向乙方（原告）承擔違約金等內容。2014年7月7日，患者汪愛萍（女，32歲，通城縣五里鎮(zhèn)堪上村5組人）孕41周入原告婦產科，7時45分分娩出一女嬰，重度窒息，經搶救無效死亡。經通城縣衛(wèi)生局鑒定出具醫(yī)療責任事故認定書，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方應承擔主要責任。為此，2014年7月9日原告中醫(yī)院賠償了汪愛萍115000元，原告按時通知了被告，并按合同要求被告賠償5萬元，但被告拒不履約，請求法院判令被告賠償原告醫(yī)療事故金額5萬元，承擔未賠償金額日0.5‰違約金，承擔本案訴訟費用。
一審法院認為，原、被告簽訂的醫(yī)療責任保險單和特別約定，未違反國家法律強制性規(guī)定，應受法律保護。雙方所簽訂的特別約定中，對鑒定結論和賠付標準作出多種選擇。被告辯稱中提出衛(wèi)生行政主管部門無事故鑒定資質，不能作為賠償依據。特別約定中規(guī)定“…對乙方（原告）選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定的，甲方（被告）按該認定部門認定的結果，按保險條款及本協(xié)議約定，在賠付限額內按80％賠付，醫(yī)院每次事故限額為5萬元”。合同約定中選擇行政主管部門責任事故認定，對行政主管部門的資質未進行約定。其醫(yī)療事故責任認定書對原、被告間賠付有效。被告未在規(guī)定時間內賠付原告損失，應承擔違約責任。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十三條、第十四條之規(guī)定，判決如下：被告某保險公司在本判決發(fā)生法律效力后三十日內賠償原告醫(yī)療責任險5萬元，承擔應賠付額日0.5‰違約金（違約金自2014年9月9日起至償付清賠償款之日止）。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。本案收取案件受理費1050元，由被告負擔。
二審中，當事人沒有提供新證據。對當事人二審爭議的事實本院認定如下：1、根據上訴人在一審開庭庭審筆錄中的答辯意見及陳述可以證實：在保險事故發(fā)生后，被上訴人及時向上訴人報了案，而上訴人沒有派員到事故現(xiàn)場查勘定損；上訴人在2014年10月份收到被上訴人提交的相關索賠資料，其中包括通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具的事故責任認定書。2、上訴人不能提供證據證明其向被上訴人或者向鑒定單位提出過要求重新鑒定的申請，也不能提供證據證明被上訴人收到其重新鑒定申請后不予配合的情形和事實。3、上訴人永安財產保險股份有限公司深圳市某保險公司于2016年9月11日更名為某保險公司，負責人仍為盧輝武。4、原審判決認定的事實屬實，本院繼續(xù)予以認定。
本院認為，上訴人與被上訴人之間簽訂的醫(yī)療責任保險單和“特別約定”是雙方當事人的真實意思表示，不違反國家法律、行政法規(guī)的效力性、強制性規(guī)定，合法有效，對雙方當事人均具有約束力。該“特別約定”明確約定：被上訴人在發(fā)生醫(yī)療損害糾紛（含醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外）時，應在48小時內向上訴人報案，上訴人應及時派人前往查勘定損。對是否構成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外）雙方不能達成一致意見的，由被上訴人選擇提交醫(yī)學會鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定。對被上訴人選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定的，上訴人按該核定部門認定的結果，按保險條例及本協(xié)議約定，在賠付限額內按80％賠付。被上訴人無論選擇提交醫(yī)學會鑒定、司法鑒定或者選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定的，上訴人有權在7日內對鑒定結果或者認定結果申請重新鑒定或者重新認定，對重新鑒定或者重新認定的結果被維持的，按上述約定進行賠付，結果被改變的，則按相關法律法規(guī)進行處理。如在7日內上訴人對鑒定結果或者認定結果沒有提出重新鑒定或者重新認定，視同上訴人認可該鑒定結果或認定結果。本案中，被上訴人在醫(yī)療損害發(fā)生后，及時向上訴人報了案，而上訴人沒有派員到事故現(xiàn)場查勘定損，在對是否構成醫(yī)療損害（含醫(yī)療過錯、醫(yī)療意外）雙方不能達成一致意見的情況下，由被上訴人按照約定選擇提交醫(yī)療事故發(fā)生地的衛(wèi)生行政主管部門對過錯責任進行認定。經通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具事故責任認定書。上訴人在2014年10月份收到被上訴人提交的相關索賠資料，其中包括通城縣衛(wèi)生局鑒定并出具的事故責任書。至此，上訴人應當按照“特別約定”的約定“在賠付限額內按80％賠付”。至于上訴人上訴稱“其明確表示該鑒定結果不合理，要求提交相關醫(yī)學會鑒定，但被上訴人對上訴人重新鑒定的要求不予配合?！钡膯栴}，因上訴人不能提供證據證明其向被上訴人或者向鑒定單位提出過要求重新鑒定的申請，也不能提供證據證明被上訴人收到其重新鑒定申請后不予配合的情形存在，應當依法承擔舉證不能的法律后果。綜上，上訴人的上訴理由均不能成立，本院不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1050元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　熊　魁
審判員　楊榮華
審判員　侯欣芳
二〇一六年十二月十五日
書記員　陳　莉