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（2015）自民三終字第131號 人身保險合同糾紛 二審 民事 自貢市中級人民法院 2015-11-12

上訴人（原審被告）某保險公司，住所地四川省自貢市自流井區(qū)-4樓。
負責人隋子舟，總經(jīng)理。
委托代理人王海燕，男，漢族，該公司員工，住四川省榮縣。
委托代理人明冬榮，四川平揚律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）李X，男，漢族，住四川省富順縣。
委托代理人吳吉林，四川文君律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X人身保險合同糾紛一案，不服四川省自貢市自流井區(qū)人民法院（2015）自流民初字第91號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭并公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人明冬榮，被上訴人李X的委托代理人吳吉林到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱
原審法院查明，2011年11月18日，投保人四川省第十一建筑有限公司（簡稱省建十一司）與某保險公司簽訂保險單號為ACXXX00C9311B000090P的建筑工程施工人員團體人身意外險，附加短期意外傷害醫(yī)療保險，約定：工程名稱為銀海.金域國際7-9棟，14棟，被保險人數(shù)共100人，保險期限為2011年11月19日0時起至2012年4月19日0時止，保險金額為被保險人意外事故致殘的，每人最高賠付額為100000元，被保險人因意外傷害產(chǎn)生醫(yī)療費，每人累計最高賠付額為10000元。2012年6月12日，被保險人省建十一司與某保險公司簽訂批單建筑工程施工人員團體人身意外險，批文為：茲經(jīng)投保人申請，我公司同意，ACXXX00C9311B000090P保險單發(fā)生以下批改：本保單號原終止日期為2012年4月19日0時，現(xiàn)更正為2013年4月2日0時，上述批改自2012年4月18日0時0分生效。2012年6月9日，李X在銀海.金域國際施工現(xiàn)場受傷。事故發(fā)生后，李X被送往自貢市第四人民醫(yī)院，診斷為重型顱腦損傷，廣泛性腦挫裂傷，右側(cè)顳頂枕部急性硬膜外血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顳頂骨骨折，雙側(cè)肺挫傷，心臟挫傷，全身多處皮膚組織損傷等，產(chǎn)生醫(yī)療費316790.70元。2014年7月9日，李X之傷經(jīng)四川正泰精神醫(yī)學司法鑒定所鑒定為八級傷殘。事故發(fā)生后，李X、某保險公司就賠償事宜協(xié)商未果，致李X訴至法院，請求判令某保險公司支付李X因人身意外傷害而產(chǎn)生的保險理賠款合計110000元；本案訴訟費由某保險公司承擔。
原審法院另查明，李X系宜賓市聯(lián)豐建筑勞務(wù)有限責任公司職工，事故發(fā)生時系該公司派遣至省建十一司施工。
原審法院認為，案外人省建十一司與某保險公司簽訂建筑工程團體意外險及附加短期意外傷害醫(yī)療保險，系雙方真實意思表示，該合同合法、有效，對雙方具有約束力。本案中，李X系省建十一司施工人員，事故發(fā)生時，李X在省建十一司投保的范圍內(nèi)工地施工過程中受傷，屬保險事故，某保險公司作為保險人，應(yīng)當依據(jù)法律規(guī)定和合同約定向李X承擔保險責任。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”的規(guī)定，省建十一司與某保險公司簽訂的保險合同系保險人（某保險公司）提供的格式條款，某保險公司有義務(wù)對其中的特別約定或條款內(nèi)容向投保人以書面或口頭形式做明確說明。本案中，某保險公司并未舉示證據(jù)證明對合同特別約定及保險條款內(nèi)容向投保人以書面或口頭形式做了明確說明，故某保險公司主張意外傷害保險金應(yīng)按《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付的保險條款約定，對李X不產(chǎn)生效力，某保險公司應(yīng)當按照保險合同約定的保險金額承擔保險責任。故對李X要求某保險公司承擔意外傷殘賠償金100000元，予以支持。李X主張醫(yī)療費10000元，本案應(yīng)按人身保險合同約定，每人每次事故扣除100元后，計算為9900元，以上金額合計109900元。據(jù)此，原審法院依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條及《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條之規(guī)定，判決：某保險公司于本判決生效之日起七日內(nèi)支付李X保險賠償金109900元。本案受理費減半收取為1250元，由某保險公司負擔。
上訴人訴稱
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、本案中李X被鑒定為八級傷殘，而根據(jù)投保人為被上訴人投保的建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款中的附件（人身保險殘疾賠償程度與保險金給付比例表）的約定，要達到七級以上的傷殘才給付保險金，且是按照保險金額的比例給付（七級傷殘按照10%的比例支付為10000元）。據(jù)此，上訴人在一審中書面申請一審法院根據(jù)保險合同的約定對傷殘進行鑒定，但沒有得到準許，上訴人望二審法院依法組織鑒定機構(gòu)進行鑒定，并作出公正判決。二、一審法院認定上訴人未舉證證明對合同特別約定及保險條款的內(nèi)容向投保人以書面形式作了明確說明，屬于認定事實錯誤。上訴人向法庭舉示了投保單，投保單上明確載明上訴人對投保人履行了說明、解釋及告知義務(wù)。并且，如未履行告知義務(wù)，也應(yīng)當由投保人來主張，本案投保人根本未出庭，如何能認定未履行告知義務(wù)。請求二審法院予以糾正并依法適用保險條款的約定判決。三、一審判決認定被上訴人的傷殘損失超過100000元，但對被上訴人的傷殘損失是如何計算的，一審判決未提及。因此，無法確認被上訴人的傷殘損失實際金額，請求二審法院予以查明并確認實際金額。故請求撤銷原判，對本案進行改判；本案的全部訴訟費用由被上訴人負擔。
被上訴人李X在二審?fù)徶写疝q稱：一審未準許上訴人按照給付表進行鑒定是正確的，因為給付表不適用本案；一審認定上訴人未向投保人履行說明義務(wù)是正確的；損失100000元賠付是沒有超過限額。因此，一審認定事實清楚，判決正確，請求維持原判。
本案在審理過程中，上訴人向本院提交了《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》，該條款中給付表雖未加黑，但標題已加黑加粗，擬證明上訴人已盡到了提示義務(wù)；被上訴人向本院提交了李X領(lǐng)取工資的工資表，擬證明李X的賠償應(yīng)按城鎮(zhèn)標準賠償。
對上訴人提交的證據(jù)，被上訴人的質(zhì)證意見為：對真實性無異議。該證據(jù)恰好證明了比例給付條款沒有盡到提示義務(wù)，為無效條款。其只是標題進行了加黑加粗，但里面的內(nèi)容未加黑加粗。
對被上訴人提交的證據(jù)，上訴人的質(zhì)證意見為：對真實性無異議。該證據(jù)證明李X不屬于投保人的員工，其屬于宜賓市聯(lián)豐建筑勞務(wù)有限責任公司員工，不屬于本合同的被保險人對象。
結(jié)合雙方當事人的舉證、質(zhì)證，本院認證如下：上訴人、被上訴人提交的證據(jù)真實合法，且與本案有關(guān)聯(lián)，故本院予以采信。
雙方當事人對原審查明的案件事實均不持異議，對原審查明的案件事實本院予以確認。
本院另查明，在案涉保險合同投保單上，險種及保障名稱勾選的是綜合保障；保險人（保險公司）提示欄載明“請您仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字標注部分的條款內(nèi)容，并聽取保險公司業(yè)務(wù)人員的說明，如對保險公司業(yè)務(wù)人員的說明不明白或有異議的，請在填寫本投保單之前向保險公司業(yè)務(wù)人員進行詢問，如未詢問，視同已經(jīng)對條款內(nèi)容完全理解并無異議?！痹谕侗Ｈ寺暶鳈谳d明：“投保人及被保險人茲聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實。本人已經(jīng)收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監(jiān)護人的同意，申請投保?！笔〗ㄊ凰驹谕侗Ｈ撕炚绿幖由w公章。
案涉保險合同適用的《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》綜合保障中殘疾保險責任載明“如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”。該段文字未加粗加黑。該保險條款附件給付表一：人身傷殘程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)〔1999〕237號）只有標題加粗加黑。
本院再查明：《2014年四川省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》公布的全年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為24381元。
上述事實有投保單、《中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款》等附卷為證。
本院認為，本案爭議焦點為：一是某保險公司是否就案涉保險條款中的免責條款履行了明確說明義務(wù)；二是李X傷殘的賠償金額應(yīng)如何計算。
關(guān)于某保險公司是否就案涉保險條款中的免責條款履行了明確說明義務(wù)的問題。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當附格式條款，保險人應(yīng)當向投保人說明合同內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單或者其他憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確的說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”及《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責任的條款’”的規(guī)定，案涉保險條款中“如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的保險公司按被保險人傷殘程度給付殘疾賠償金之條款，是免除以及減輕保險人責任的條款，屬于免除保險人責任的條款，保險人應(yīng)對此條款進行提示并就此條款的概念、內(nèi)容及其法律后果作出常人能夠理解的說明。在本案中，雖然在投保單投保人聲明欄載明了：“本人已經(jīng)收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對保險公司就保險條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監(jiān)護人的同意，申請投保”，但案涉保險條款中“如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》載明的保險公司按被保險人傷殘程度給付殘疾賠償金之條款并未采用較大字號、特殊字體、黑體加粗等辦法，使投保人能輕松識別應(yīng)當注意的條款，故在本案中某保險公司未履行提示義務(wù)。雖然省建十一司在案涉投保單“投保人聲明”欄“投保人簽章”處簽章，但該聲明內(nèi)容過于籠統(tǒng)，不能證明某保險公司對上述免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已作解釋說明，亦不能證明省建十一司就其說明表示對上述免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果均已明了。且提示是明確說明的前置性義務(wù)，保險人只有先履行提示義務(wù)，使投保人知悉免責條款的存在，明確說明義務(wù)才有實際的對象。因某保險公司未對上述免責條款履行提示義務(wù)，故某保險公司主張對上述免責條款已履行相應(yīng)的明確說明義務(wù)證據(jù)不足。案涉保險條款中“如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”以及《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不發(fā)生效力。
關(guān)于李X傷殘的賠償金額應(yīng)如何計算的問題。依照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定，李X殘疾賠償金的計算公式及金額應(yīng)為：上年度城鎮(zhèn)職工年收入24381元/年×20年×傷殘系數(shù)0.3=146286元。故原判判決某保險公司承擔李X意外傷殘賠償金100000元并無不當。
綜上，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。原審法院認定事實清楚，適用法律正確，實體處理正確，本院予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審訴訟費用2498元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長李寧川
審判員何禮超
代理審判員鄧秋
二〇一五年十一月十二日
書記員孫良