湖北衅匮贸易有限公司

（2015）鄂荊門(mén)中民二終字第00060號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 荊門(mén)市中級(jí)人民法院 2015-05-11

上訴人（原審原告）孟XX。
委托代理人王宗林，荊門(mén)市弘正法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人張林，該公司總經(jīng)理。
委托代理人劉城，荊門(mén)市東寶區(qū)景東法律服務(wù)所法律工作者。
委托代理人蘇虎，某保險(xiǎn)公司員工。
上訴人孟XX因與被上訴人人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服荊門(mén)市東寶區(qū)人民法院（2015）鄂東寶城民初字第00008號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月26日受理后，依法組成合議庭，于2015年4月24日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人孟XX的委托代理人王宗林，被上訴人某保險(xiǎn)公司的委托代理人劉城到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審原告訴稱(chēng)
孟XX在原審中訴稱(chēng)，2012年，其就讀某學(xué)院，入學(xué)報(bào)名時(shí)，學(xué)院收取了學(xué)生意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)（附加住院醫(yī)療費(fèi)）60元。后由學(xué)院集體投保某保險(xiǎn)公司。其保險(xiǎn)卡號(hào)為63107111720120000033，保險(xiǎn)期限為2010年10月19日至2015年10月18日。2014年6月8日，其因患多發(fā)性硬化所致精神病，入住某市。后其持《某學(xué)院學(xué)生保險(xiǎn)服務(wù)卡》到某保險(xiǎn)公司索賠，遭到拒絕。據(jù)此，訴請(qǐng)某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金12986.28元，并賠償交通費(fèi)300元。
某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)，對(duì)孟XX訴稱(chēng)投保與患病住院事實(shí)無(wú)異議，但其收取某學(xué)院交納團(tuán)體險(xiǎn)保費(fèi)是每人50元；因孟XX患有多發(fā)性硬化所致精神病，屬限制民事行為能力人，應(yīng)由監(jiān)護(hù)人代理訴訟；其已向投保人某學(xué)院履行了提示、明確說(shuō)明義務(wù)，但學(xué)院未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人孟XX已患精神病，屬于免責(zé)事項(xiàng)，不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。對(duì)孟XX訴請(qǐng)應(yīng)予駁回。
原判認(rèn)定，2012年，孟XX考入某學(xué)院，報(bào)名時(shí)該院收取孟XX保險(xiǎn)費(fèi)60元。2012年10月18日，荊楚學(xué)院作為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人孟XX在太平公司投保了主險(xiǎn)為意外傷害及附加學(xué)生疾病住院醫(yī)療險(xiǎn)等險(xiǎn)種。保險(xiǎn)期限自2012年10月19日零時(shí)至2015年10月18日二十四時(shí)止。孟XX的《某學(xué)院學(xué)生保險(xiǎn)服務(wù)卡》卡號(hào)為63107111720120000033。2014年6月8日，孟XX因患多發(fā)性硬化所致精神病，入住某市，支付醫(yī)療費(fèi)12986.28元。孟XX祖父為其理賠事宜往返荊門(mén)至松滋，支付交通費(fèi)300元。原審另查明，某保險(xiǎn)公司出具的太平財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（2011年版）中責(zé)任免除項(xiàng)下第二條第（一）項(xiàng)約定：“投保前罹患的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的疾病和癥狀”及第（六）項(xiàng)約定，被保險(xiǎn)人患精神和行為障礙的。該格式條款采用黑體加粗，并在保險(xiǎn)合同送達(dá)回執(zhí)及閱讀提示中予以提示說(shuō)明。2012年10月18日前，孟XX已患有多發(fā)性硬化所致精神病。
原判認(rèn)為，人身保險(xiǎn)合同自成立時(shí)發(fā)生法律效力，對(duì)合同當(dāng)事人的投保人、保險(xiǎn)人及合同利害關(guān)系人的被保險(xiǎn)人、受益人均具有約束力。投保人投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人詢問(wèn)、調(diào)查負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)；保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，尤其是免責(zé)條款對(duì)投保人負(fù)有提示注意、明確說(shuō)明的義務(wù)，否則免責(zé)條款不生效。本案中，投保人某學(xué)院對(duì)被保險(xiǎn)人孟XX在保險(xiǎn)人某保險(xiǎn)公司所投人身意外傷害險(xiǎn)及附加疾病住院醫(yī)療險(xiǎn)，依法成立生效。某保險(xiǎn)公司在某學(xué)院投保時(shí)已對(duì)其履行了提示注意、明確說(shuō)明的義務(wù)，保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款有效。孟XX在某學(xué)院為其投保前已患有多發(fā)性硬化所致精神病，而某學(xué)院在投保時(shí)未將孟XX已患精神疾病情況如實(shí)告知，違反了民法誠(chéng)實(shí)信用原則及先合同告知義務(wù)。某保險(xiǎn)公司對(duì)孟XX訴請(qǐng)，抗辯主張免責(zé)理由成立，故對(duì)其訴請(qǐng)，不予支持，依法駁回。某保險(xiǎn)公司抗辯主張孟XX不具有完全民事行為能力，應(yīng)有其監(jiān)護(hù)人法定代理訴訟，未提供證據(jù)證明其主張事實(shí)，不予采納。依照《中華人民共和國(guó)民法通則》第四條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款、第十七條，《中華人民共和國(guó)民事訴訟》第六十四條第一款之規(guī)定，判決駁回原告孟XX的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)132元減半收取66元，由原告孟XX負(fù)擔(dān)。
上訴人訴稱(chēng)
孟XX不服原審判決，向本院提起上訴稱(chēng)，原判適用《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款、第十七條屬于適用法律錯(cuò)誤，1、保險(xiǎn)人和投保人沒(méi)有向孟XX提出過(guò)任何詢問(wèn)，孟XX不存隱瞞病史的情形；2、學(xué)校只交給孟XX一張保險(xiǎn)卡，沒(méi)有任何保險(xiǎn)合同或提示說(shuō)明等文件；3、即使投保人沒(méi)有如實(shí)告知，某保險(xiǎn)公司在接到保險(xiǎn)報(bào)案后也沒(méi)有及時(shí)審查，在二年的法定期限內(nèi)沒(méi)有行使合同解除權(quán)，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款規(guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日超過(guò)二年的，投保人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！北景副ｋU(xiǎn)從投保至起訴時(shí)已超過(guò)二年，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。請(qǐng)求二審法院改判某保險(xiǎn)公司給付孟XX醫(yī)療保險(xiǎn)金12986.28元并賠償損失300元，訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
某保險(xiǎn)公司答辯稱(chēng)，1、保險(xiǎn)合同是射幸合同，承保的風(fēng)險(xiǎn)是可能發(fā)生的事故，對(duì)已經(jīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)無(wú)法滿足安全需求，孟XX在投保前就存在病史，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)費(fèi)用，混淆了保險(xiǎn)與醫(yī)保的保障功能。同時(shí)，孟XX的請(qǐng)求屬于保險(xiǎn)合同的免責(zé)范圍，某保險(xiǎn)公司已就免責(zé)條款履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，免責(zé)條款合法有效，某保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。2、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定了保險(xiǎn)人履行提示和明確說(shuō)明義務(wù)的對(duì)象是投保人，孟XX是被保險(xiǎn)人，不是投保人，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有義務(wù)向孟XX進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。3、某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)是孟XX的請(qǐng)求事項(xiàng)屬于免責(zé)條款約定的范圍，某保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，無(wú)須行使合同解除權(quán)。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。
二審中，雙方均未提交新的證據(jù)。
二審查明，原判認(rèn)定事實(shí)屬實(shí)。
本院認(rèn)為，孟XX在二審?fù)徶姓J(rèn)可其于投保前即患有精神病，也認(rèn)可該疾病符合保險(xiǎn)合同責(zé)任免除內(nèi)容中第二條第（六）項(xiàng)約定的情形，故孟XX對(duì)其患病所產(chǎn)生的費(fèi)用屬于保險(xiǎn)合同的免責(zé)范圍本身是不持異議的，雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于，一、本案是否存在未如實(shí)告知情形，若有，是否歸責(zé)于孟XX；二、某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)向孟XX就免責(zé)條款進(jìn)行提示和明確說(shuō)明；三、即便存在未如實(shí)告知情形，某保險(xiǎn)公司從保險(xiǎn)合同成立起超過(guò)二年未解除合同，是否意味著根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。
對(duì)于爭(zhēng)點(diǎn)一和爭(zhēng)點(diǎn)二，本院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同成立于投保人與保險(xiǎn)人之間，約束的是投保人與保險(xiǎn)人，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定了投保人應(yīng)向保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)，第十七條規(guī)定了保險(xiǎn)人應(yīng)就免責(zé)條款向投保人進(jìn)行提示和明確說(shuō)明。本案中，孟XX在保險(xiǎn)合同中的地位是被保險(xiǎn)人，既不負(fù)有向某保險(xiǎn)公司進(jìn)行如實(shí)告知的義務(wù)，也不是某保險(xiǎn)公司進(jìn)行提示和明確說(shuō)明的對(duì)象。本案保險(xiǎn)合同的投保人系某學(xué)院，如實(shí)告知義務(wù)應(yīng)由其承擔(dān)。經(jīng)查閱一審卷宗，某保險(xiǎn)公司在團(tuán)體人身保險(xiǎn)的投保單的告知事項(xiàng)部分第7條詢問(wèn)：“參加投保的被保險(xiǎn)人是否患有以下疾病……精神病或精神分裂……”某學(xué)院在告知欄中選擇了“否”。因團(tuán)體險(xiǎn)被保險(xiǎn)人眾多的特殊性，投保人不可能盡知每個(gè)人的所有情況，某學(xué)院是否明知孟XX患有精神病而未如實(shí)告知，或者確實(shí)不知情而無(wú)法告知，在本案中并不明了，但某保險(xiǎn)公司拒賠并非因某學(xué)院未如實(shí)告知，而是因孟XX所患疾病符合保險(xiǎn)合同責(zé)任免除部分第二條中的兩項(xiàng)約定：（一）投保前罹患的疾病和癥狀，以及與此相關(guān)的疾病和癥狀；（六）……被保險(xiǎn)人罹患精神和行為障礙……。某學(xué)院已在投保單中蓋章確認(rèn)某保險(xiǎn)公司就免責(zé)條款對(duì)其進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明，免責(zé)條款產(chǎn)生效力，故某保險(xiǎn)公司拒絕賠付符合合同約定，應(yīng)予支持。至于某學(xué)院未如實(shí)告知的后果是否可歸責(zé)于孟XX，因本案不涉及合同的解除爭(zhēng)議，故該爭(zhēng)點(diǎn)與本案處理無(wú)關(guān)。
孟XX主張根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第二款、第三款的規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任；某保險(xiǎn)公司抗辯稱(chēng)，其可直接依據(jù)保險(xiǎn)合同的免責(zé)條款拒賠，無(wú)需行使解除權(quán)。本院認(rèn)為，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第二款規(guī)定：“投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同?！钡谌钜?guī)定：“前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過(guò)三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任?！钡谌钭詈笠痪鋸纳舷挛牧x理解，后半句規(guī)定的保險(xiǎn)人承擔(dān)責(zé)任是針對(duì)前半句保險(xiǎn)人不得解除合同而來(lái)，是對(duì)保險(xiǎn)人不得解除合同的后果的規(guī)定。換言之，第十六條第三款的規(guī)范對(duì)象是保險(xiǎn)人合同解除權(quán)的行使及不行使的后果；至于免責(zé)條款的適用，并不屬第十六條的規(guī)整范圍。因此，免責(zé)條款的適用及其后果，并不因第十六條而失效。本案中，按照合同約定，孟XX患有精神病的情形屬于保險(xiǎn)合同中的責(zé)任免除范圍，某保險(xiǎn)公司可依據(jù)合同免責(zé)條款不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，因此，孟XX依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條提出的反抗辯不能成立。
綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，經(jīng)合議庭評(píng)議，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)132元，由上訴人孟XX負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王寬軍
代理審判員熊蓓
代理審判員馬晶晶
二〇一五年五月十一日
書(shū)記員馬詠蓮