湖北衅匮贸易有限公司

（2017）黔27民終2089號 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 黔南布依族苗族自治州中級人民法院 2017-11-01

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省黔南布依族苗族自治州甕安縣、十一號商鋪。
負(fù)責(zé)人：蔣XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，公司理賠部訴訟崗工作人員。
被上訴人（原審原告）：貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司，住所地貴州省貴陽市南明區(qū)-13號鴻通城A區(qū)8樓。
法定代表人：葉X，該公司董事長。
委托訴訟代理人：王XX，貴州省甕安縣中心法律服務(wù)所法律服務(wù)工作者。
上訴人因與被上訴人貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司（以下簡稱貴州建工五公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服甕安縣人民法院（2017）黔2725民初2665號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年10月11日立案受理后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請求撤銷原判，改判駁回貴州建工五公司一審不合理的訴訟請求。事實(shí)與理由：一、貴州建工五公司在某保險(xiǎn)公司投保的險(xiǎn)種為建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，其中死亡/傷殘費(fèi)用保額800000元，意外醫(yī)療費(fèi)用保額每人80000元，僅購買以上兩項(xiàng)險(xiǎn)種，并未購買附加誤工、伙食補(bǔ)助費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)等險(xiǎn)種，因此，一審法院判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用是不合理的，貴州建工五公司僅投保了80000元醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司只應(yīng)該在保額內(nèi)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用賠償和殘疾賠償責(zé)任。二、根據(jù)建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)種條款第五條第二款約定，貴州建工五公司員工李某應(yīng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》來對傷殘等級進(jìn)行鑒定，但李某在未通知某保險(xiǎn)公司的情況下，自行做傷殘鑒定，且依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定、職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評定為十級傷殘，故請求二審法院對該份報(bào)告不予采信，要求李某重新按照合同約定進(jìn)行鑒定，某保險(xiǎn)公司愿意根據(jù)鑒定結(jié)果承擔(dān)賠償責(zé)任。三、貴州建工五公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同完全遵循保險(xiǎn)法中各項(xiàng)相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)合同是雙方當(dāng)事人約定保險(xiǎn)權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議，在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，雙方協(xié)商一致，自愿訂立。采用格式條款訂立合同，某保險(xiǎn)公司提供的格式條款遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利與義務(wù)，并采取合理方式提請對方注意免除或者限制責(zé)任的內(nèi)容，按照對方要求，對該條款予以說明。雙方在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)為雙方自愿同意購買的保險(xiǎn)才生效，貴州建工五公司在保險(xiǎn)合同中蓋章并繳費(fèi)，其行為視為自愿、同意保險(xiǎn)合同的約定，因此事故發(fā)生后，應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定內(nèi)容履行合同責(zé)任。綜上，請求二審法院改判某保險(xiǎn)公司對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的部分不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
貴州建工五公司辯稱，一、根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十條、第二十八條規(guī)定，受害人做工受傷后可以計(jì)算誤工費(fèi)和被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，一審中，貴州建工五公司已按要求向法院提供了工資表，證明李某的工資收入情況。同時(shí)保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)傷亡傷殘責(zé)任限額為每人800000元，保險(xiǎn)公司在辦理保險(xiǎn)時(shí)沒有對提示或者明確說明不承擔(dān)的項(xiàng)目，且李某住院治療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)共計(jì)22461.96元，保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療費(fèi)用保額為每人80000元，沒有超過保單規(guī)定的上限。所以，某保險(xiǎn)公司的上訴理由不成立。二、某保險(xiǎn)公司以李某鑒定時(shí)沒有告知和鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符規(guī)定為由，對李某的傷殘等級不予認(rèn)可。同理，某保險(xiǎn)公司對傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的問題并未對投保人履行提示義務(wù)，貴州建工五公司也沒有收到過某保險(xiǎn)公司所稱的保險(xiǎn)格式條款。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定，某保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)格式條款應(yīng)屬無效。同時(shí)，李某是在黔南州人民醫(yī)院司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，該機(jī)構(gòu)具有合法鑒定資質(zhì)，其作出的鑒定結(jié)論合法有效。所以，某保險(xiǎn)公司提出的該項(xiàng)理由也不成立。綜上，一審法院認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律并無不當(dāng)。望上級法院明查，駁回上訴，維持原判。
貴州建工五公司向一審法院起訴請求：一、判令某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi)立即支付貴州建工五公司代為墊賠因李某受到意外傷害的賠償金42000元、醫(yī)療費(fèi)22461.96元，合計(jì)64461.96元；二、訴訟費(fèi)由某保險(xiǎn)公司方承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2016年4月21日,貴州建工五公司就甕安縣麒龍城市廣場工程在某保險(xiǎn)公司處投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，并投保了附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)限額分別為800000元和80000元，保險(xiǎn)期間自2016年4月27日至2017年7月26日止，約定被保險(xiǎn)人數(shù)為30人；貴州建工五公司在2016年4月27日前交納了全部保險(xiǎn)費(fèi)48000元，保險(xiǎn)合同成立并生效。李某系在貴州建工五公司甕安縣麒龍城市廣場工程工地做工的工人，實(shí)際于2016年4月3日開始到該工地做工，后于2016年5月13日與貴州建工五公司簽訂書面勞動(dòng)合同；李某在2016年5月8日做工時(shí)，右手中指不慎被重物砸傷，后即到貴陽醫(yī)學(xué)院附屬南華醫(yī)院進(jìn)行住院治療，于2016年6月9日治愈出院，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用22461.96元。貴州建工五公司已于2016年5月8日將李某受傷的事故向某保險(xiǎn)公司報(bào)案，某保險(xiǎn)公司未對李某受傷的事故進(jìn)行現(xiàn)場勘驗(yàn)。2016年7月8日經(jīng)黔南州人民醫(yī)院法醫(yī)司法所鑒定，李某因重物砸傷致右手中指完全離斷傷，右中指部分缺失，構(gòu)成勞動(dòng)能力傷殘十級，誤工期評定為60-90日，護(hù)理期評定為30-90日，營養(yǎng)期評定為30-60日。2016年8月26日，貴州建工五公司與李某簽訂《協(xié)議書》，確定由貴州建工五公司一次性賠償李某傷殘賠償金、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)費(fèi)及停工留薪期工資等所有費(fèi)用共42000元，李某收到該賠償款后向貴州建工五公司出具收據(jù)為憑。后貴州建工五公司向某保險(xiǎn)公司索賠，某保險(xiǎn)公司以李某進(jìn)行傷殘鑒定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符雙方保險(xiǎn)合同約定等理由拒賠，貴州建工五公司遂訴至法院。一審法院認(rèn)為，貴州建工五公司、某保險(xiǎn)公司之間簽訂人身保險(xiǎn)合同，系雙方真實(shí)意思表示，保險(xiǎn)合同依法成立并生效，貴州建工五公司已經(jīng)履行了交納保險(xiǎn)費(fèi)的合同義務(wù)，某保險(xiǎn)公司自2016年4月27日起至2017年7月26日期間應(yīng)履行保險(xiǎn)責(zé)任。貴州建工五公司方的工人李某于2016年4月3日起開始在其工地做工，于2016年5月8日做工時(shí)右手中指被重物砸傷，李某受傷在保險(xiǎn)合同期間內(nèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任；雖某保險(xiǎn)公司主張李某實(shí)際簽訂《勞務(wù)用工合同》的時(shí)間（2016年5月13日）系在受傷之后，故不愿意承擔(dān)賠償責(zé)任，但貴州建工五公司提供的2016年4月、5月的《工資表》中，均有李某的工資記錄，故本院對李某實(shí)際于2016年4月開始在貴州建工五公司處做工的事實(shí)予以采信；且貴州建工五公司、某保險(xiǎn)公司雙方并未在保險(xiǎn)合同中約定被保險(xiǎn)人必須與貴州建工五公司簽訂書面《勞務(wù)用工合同》，故對某保險(xiǎn)公司基于此理由拒絕賠償?shù)闹鲝埐挥璨杉{。關(guān)于貴州建工五公司訴請的金額是否合理的問題，李某經(jīng)住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)22461.96元，未超過保險(xiǎn)合同約定的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額80000元，貴州建工五公司要求某保險(xiǎn)公司全額賠償，某保險(xiǎn)公司則主張只能在醫(yī)療費(fèi)用總金額扣除10%的基礎(chǔ)上（10%用以折抵非醫(yī)保用藥費(fèi)用），再扣除200元后，按80%的比例進(jìn)行賠償，某保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張為免責(zé)條款，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在貴州建工五公司投保時(shí)對該免責(zé)條款的內(nèi)容對貴州建工五公司進(jìn)行提示，但某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其已就該免責(zé)條款內(nèi)容對貴州建工五公司方進(jìn)行提示和明確的說明，故一審法院對該免責(zé)格式條款不予采納，對貴州建工五公司主張的醫(yī)療費(fèi)用予以支持。關(guān)于貴州建工五公司主張的意外傷害的賠償金42000元的問題，某保險(xiǎn)公司主張李某進(jìn)行傷殘鑒定的鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合雙方合同約定《傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，對李某的傷殘等級不予認(rèn)可，貴州建工五公司認(rèn)為李某的傷殘鑒定系合法的，其基于該合法的鑒定結(jié)論對李某受傷進(jìn)行賠償，且在與李某協(xié)商的過程中，實(shí)際賠償金額比應(yīng)賠償金額少，對此某保險(xiǎn)公司應(yīng)全額賠償貴州建工五公司。某保險(xiǎn)公司對傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的問題并未對貴州建工五公司履行提示義務(wù)，同理，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在貴州建工五公司投保時(shí)對該免責(zé)條款的內(nèi)容對貴州建工五公司進(jìn)行提示，但某保險(xiǎn)公司并未舉證證明其已就該免責(zé)條款內(nèi)容對貴州建工五公司方進(jìn)行提示和明確的說明，一審法院對該免責(zé)格式條款也不予采納；李某受傷后，在有合法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷殘?jiān)u定，故對其鑒定結(jié)論予以認(rèn)定，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條規(guī)定，計(jì)算李某受傷的各項(xiàng)損失如下：殘疾賠償金，以2016年全省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入26742.62元/年為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，26742.62元/年×20年×0.1=53485.24元；誤工費(fèi)李某受傷其誤工期評定為60-90日，酌情折中按75日計(jì)算，以2015年貴州省建筑業(yè)平均工資標(biāo)準(zhǔn)47665元計(jì)算，47665元/年÷365天×75天=9794元；護(hù)理費(fèi)，李某受傷其護(hù)理期評定為30-90日，酌情折中按60日計(jì)算，以2015年貴州省居民服務(wù)、修理和其他服務(wù)業(yè)工資標(biāo)準(zhǔn)37339元/年計(jì)算，37339元/年÷365天×60天=6138元；住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，李某受傷住院32天，按每天100元計(jì)算，32天×100元/天=3200元；營養(yǎng)費(fèi)，李某受傷其營養(yǎng)期評定為30-60日，酌情按每天30元計(jì)算，并按李某住院天數(shù)32天計(jì)算營養(yǎng)費(fèi)，30元/天×32天=960元，以上各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)73577.24元。貴州建工五公司已與李某達(dá)成和解協(xié)議，賠償李某各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)42000元且已向李某支付，未超出以上各項(xiàng)費(fèi)用的總額，亦未超過保險(xiǎn)限額，故貴州建工五公司現(xiàn)要求某保險(xiǎn)公司賠償42000元的理由充分，予以支持。另李某住院治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)22461.96元，該費(fèi)用系貴州建工五公司支付，故某保險(xiǎn)公司亦應(yīng)賠償貴州建工五公司。綜上，一審法院根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條、第二十條、第二十一條、第二十三條、第二十四條、第二十五條規(guī)定，判決：限某保險(xiǎn)公司在判決生效后五日內(nèi)賠償貴州建工集團(tuán)第五建筑工程有限公司因李某受傷的各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)64461.96元。案件受理費(fèi)1410元，減半收取705元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交足以推翻一審認(rèn)定事實(shí)的新證據(jù)。本院對一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為,綜合雙方當(dāng)事人的訴辯請求及理由，二審的爭議焦點(diǎn)主要有二：一是某保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)貴州建工五公司員工的誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等費(fèi)用；二是貴州建工五公司提交的涉案鑒定報(bào)告是否可以作為某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的依據(jù)。關(guān)于爭議焦點(diǎn)一，本案中，雙方當(dāng)事人之間簽訂了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，故某保險(xiǎn)公司應(yīng)在8萬元的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的賠償義務(wù)。一審法院計(jì)算的貴州建工五公司員工李某因就醫(yī)治療支出的各項(xiàng)費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，均符合《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條第四款“責(zé)任保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人對第三者依法應(yīng)負(fù)的賠償責(zé)任為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)”規(guī)定，上述費(fèi)用的種類和額度均符合上述司法解釋規(guī)定，應(yīng)依法予以賠償；某保險(xiǎn)公司主張其僅承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的理賠，但并未舉證證實(shí)其已向投保人履行免責(zé)的告知義務(wù)，一審法院對此認(rèn)定并無不當(dāng)；貴州建工五公司與其員工達(dá)成的賠償協(xié)議，未超出上述理應(yīng)賠償?shù)膿p失，且在保險(xiǎn)合同約定的限額范圍內(nèi)，一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任限額內(nèi)予以賠償并無不當(dāng)；關(guān)于爭議焦點(diǎn)二，李某與貴州建工五公司建立勞動(dòng)關(guān)系并簽訂書面勞動(dòng)合同，李某在務(wù)工過程中受傷，其到有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)受傷性質(zhì)作出勞動(dòng)能力傷殘鑒定，該鑒定的適用標(biāo)準(zhǔn)并無不當(dāng)，同時(shí)根據(jù)誰主張，誰舉證的民事訴訟證據(jù)規(guī)則，某保險(xiǎn)公司也未舉證證實(shí)其已向投保人履行了傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的提示義務(wù)，故一審法院認(rèn)可該鑒定意見亦無不當(dāng)。
綜上，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，法律適用正確，應(yīng)予維持。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1410元，由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　劉國紅
審判員　　李穎敏
審判員　　王　錦
二〇一七年十一月一日
書記員　　黃佑榮