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（2016）黔06民終1285號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 銅仁市中級(jí)人民法院 2016-12-22

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地貴州省銅仁市碧江區(qū)、二樓。
負(fù)責(zé)人：田X，該支公司總經(jīng)理。
被上訴人（原審原告）：張X，男，土家族，住貴州省道真仡佬族苗族自治縣。
委托訴訟代理人：萬XX，貴州獻(xiàn)才律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人張X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服銅仁市碧江區(qū)人民法院（2016）黔0602民初2220號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年12月2日立案后，依法組成合議庭對(duì)本案進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：撤銷一審判決超出保險(xiǎn)金賠償比例的30%部分180000元，依法改判。事實(shí)和理由：上訴人與重慶萬美建設(shè)工程有限公司銅仁分公司（以下簡稱萬美銅仁分公司）簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，雙方在意思自治原則下根據(jù)中保發(fā)[2013]88號(hào)文件自行調(diào)整傷殘等級(jí)賠償比例不違反法律、法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)為合法有效。萬美銅仁分公司向上訴人投保時(shí)，上訴人已就條款“1-7級(jí)傷殘按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例賠償”約定向投保人作了口頭告知和說明，且在保險(xiǎn)單上對(duì)該特別條款用黑體加粗的形式進(jìn)行了提示，對(duì)合同雙方都有約束力。萬美銅仁分公司向上訴人投保時(shí)，該險(xiǎn)種確定的受益人并不明確和具體，上訴人可能也無法向被上訴人盡到提示和明確說明義務(wù)。一審判決萬美銅仁分公司與上訴人簽訂關(guān)于按照比例賠償條款無效，認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
張X未作二審答辯。
張X向一審法院起訴請(qǐng)求：1.被告向原告支付保險(xiǎn)賠償金240000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金23583.84元，共計(jì)263585元。2.案件受理費(fèi)由被告承擔(dān)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：萬美銅仁分公司在其承建工程名稱為銅仁市“江華·佳苑”項(xiàng)目期間，于2014年6月18日為其員工向某保險(xiǎn)公司投保了平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)600000元/人、平安建筑工程團(tuán)體意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)50000元/人，保險(xiǎn)期限自2014年6月18日零時(shí)起至2016年6月6日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)單項(xiàng)下特別約定注明，保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，意外傷殘一至七級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2015年6月2日，張X在從事萬美銅仁分公司上述工程施工時(shí)受傷，經(jīng)住院治療診斷，共支付醫(yī)療費(fèi)22885.25元。2015年9月8日，張X所受之傷被評(píng)定屬于七級(jí)傷殘，支付鑒定費(fèi)700元。2016年9月27日，張X以某保險(xiǎn)公司不按照合同約定向其支付保險(xiǎn)賠償金為由，向法院提起訴訟。
一審法院認(rèn)為，被告某保險(xiǎn)公司承認(rèn)原告在本案中所主張的事實(shí)，故對(duì)原告張X主張的事實(shí)予以確認(rèn)。萬美銅仁分公司作為投保人，為與其形成勞動(dòng)關(guān)系的原告張X在被告某保險(xiǎn)公司處投保了意外傷害保險(xiǎn)及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)。萬美銅仁分公司與某保險(xiǎn)公司在平等、自愿的基礎(chǔ)上建立的保險(xiǎn)合同關(guān)系，系雙方真實(shí)意思表示，沒有違背法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)屬合法有效，雙方的保險(xiǎn)合同關(guān)系依法成立。萬美銅仁分公司與某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定全面履行各自義務(wù)，萬美銅仁分公司作為投保人按約交納了保險(xiǎn)費(fèi)，被告某保險(xiǎn)公司則應(yīng)當(dāng)按照約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。被保險(xiǎn)人即本案原告張X在保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的事故致七級(jí)傷殘，被告某保險(xiǎn)公司則理應(yīng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。至于保險(xiǎn)金的給付比例問題，原告認(rèn)為七級(jí)傷殘應(yīng)按40%的比例賠付，被告則認(rèn)為應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定10%的比例賠付。對(duì)此，該院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同是一種典型的格式合同，保險(xiǎn)條款一般都比較復(fù)雜，具有較高的專業(yè)性、技術(shù)性。《中華人民共和國合同法》第三十九條第一款規(guī)定：“采用格式合同條款訂立合同的，提供條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，并采用合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意。免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對(duì)方的要求對(duì)該條款予以說明?！北ｋU(xiǎn)人因其從事保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營而熟知保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，精通保險(xiǎn)條款，而投保人則常常受到專業(yè)知識(shí)的限制，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和保險(xiǎn)合同條款知之甚少。因此，投保人和保險(xiǎn)人往往處于一種不平等的地位，保險(xiǎn)人可能事先在保險(xiǎn)合同擬定一些不利于被保險(xiǎn)人的格式條款，保險(xiǎn)合同免責(zé)條款也是保險(xiǎn)合同條文的一部分，它可能是保險(xiǎn)人和投保人雙方約定的或是保險(xiǎn)人單方事先擬定，事后由投保人同意的減輕責(zé)任或免除責(zé)任的條款。由于保險(xiǎn)合同免責(zé)條款的效力關(guān)系到保險(xiǎn)當(dāng)事人的切身利益，因此法律對(duì)其效力作了特殊規(guī)定。為保護(hù)大多數(shù)投保人的利益，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條明確規(guī)定了保險(xiǎn)人有足以引起投保人注意的提示義務(wù)，即：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！痹摋l款中規(guī)定的“明確說明”并非一般意義上的明示、告知。而是指保險(xiǎn)人在與投保人簽訂保險(xiǎn)合同之前或者簽訂保險(xiǎn)合同之時(shí)，對(duì)保險(xiǎn)合同中所約定的免責(zé)條款，除了在保險(xiǎn)單上提示投保人注意外，還應(yīng)當(dāng)對(duì)有關(guān)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實(shí)含義和法律后果。
往往保險(xiǎn)公司只將保險(xiǎn)單和發(fā)票交與投保人，而沒有對(duì)免責(zé)條款作出明確說明和解釋，不足以證明其已經(jīng)按照我國保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定履行了明確說明義務(wù)。對(duì)此，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)?！钡谑龡l第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。”就本案而言，雙方在保單中載明：被保險(xiǎn)人遭受意外傷害事故造成殘疾，保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，七級(jí)傷殘保險(xiǎn)金對(duì)應(yīng)給付比例為10%。庭審中，被告某保險(xiǎn)公司僅提交了保險(xiǎn)單，未能提交相應(yīng)的保險(xiǎn)條款及該中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)。某保險(xiǎn)公司僅以保險(xiǎn)單而無其他證據(jù)包括最基本的保險(xiǎn)條款交與投保人，不足以證明某保險(xiǎn)公司履行了法律規(guī)定的提示說明義務(wù)，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果?！睂?duì)此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。且某保險(xiǎn)公司主張的賠付比例與其保險(xiǎn)單中所適用的中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)相悖。該由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布的中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)，明確將人身保險(xiǎn)傷殘程度劃分為一至十級(jí)，對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%。原告張X的傷殘程度為七級(jí)，其對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例應(yīng)為40%。
綜上所述，被告某保險(xiǎn)公司抗辯原告致七級(jí)傷殘應(yīng)按10%的比例給付保險(xiǎn)金的理由依法不能成立，不予采納。原告主張被告應(yīng)按40%的比例給付其保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求，合法有據(jù)，予以支持。對(duì)原告張X主張的醫(yī)療保險(xiǎn)金，即張X產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)22885.25元，符合合同約定，予以支持。對(duì)張X產(chǎn)生的鑒定費(fèi)700元，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十四條規(guī)定：“保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支出的必要的、合理的費(fèi)用，由保險(xiǎn)人承擔(dān)?！币虼?，該700元鑒定費(fèi)應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。對(duì)訴訟費(fèi)的負(fù)擔(dān)問題，本案系因雙方對(duì)保險(xiǎn)金的賠付比例分歧太大，從而導(dǎo)致本案訴訟，其責(zé)任在被告某保險(xiǎn)公司，根據(jù)我國《訴訟費(fèi)用交納辦法》關(guān)于“訴訟費(fèi)由敗訴方負(fù)擔(dān)”的規(guī)定，故，本案訴訟費(fèi)應(yīng)由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
依照《中華人民共和國民法通則》第四條、第五條，《中華人民共和國合同法》第八條、第三十九條第一款、第四十四條第一款、第六十條第一款，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條、第六十四條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條、第十三條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款規(guī)定。判決：被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)賠償原告張X意外傷害保險(xiǎn)金240000元、意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金22885.25元、鑒定費(fèi)700元，合計(jì)263585元。案件受理費(fèi)5254元，減半收取計(jì)2627元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。
本院對(duì)一審查明的事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，二審爭議焦點(diǎn)為：平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同約定“1-7級(jí)傷殘按照100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%的比例賠償”條款是否對(duì)投保人產(chǎn)生效力。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”?！鄙显V人某保險(xiǎn)公司提交的保險(xiǎn)單項(xiàng)下特別約定“保險(xiǎn)人僅承擔(dān)主險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）》中一至七級(jí)（含七級(jí)）傷殘責(zé)任，意外傷殘一至七級(jí)對(duì)應(yīng)給付比例分別為意外傷害保額的100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%”，該比例賠付屬于上述司法解釋規(guī)定“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款“對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，保險(xiǎn)人在其提供的格式保險(xiǎn)合同中，不僅要對(duì)“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”予以提示，還要進(jìn)行明確說明，否則，該免責(zé)條款將對(duì)投保人不發(fā)生法律效力。本案中，某保險(xiǎn)公司雖在保險(xiǎn)單中對(duì)“特別約定”四字用黑體加粗的形式進(jìn)行了提示，但依照《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險(xiǎn)法＞若干問題的解釋（二）》第十一條第二款“保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)”的規(guī)定，至本案二審審理終結(jié)時(shí)，某保險(xiǎn)公司也不能舉證證明其履行了該款規(guī)定的明確說明義務(wù)，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。對(duì)此，一審在論理中已根據(jù)法律規(guī)定充分論證，故本案一審判決認(rèn)定當(dāng)事人雙方簽訂平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)合同關(guān)于傷殘比例賠付約定對(duì)投保人不產(chǎn)生效力正確。為此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的等級(jí)和40%的系數(shù)賠償比例承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。某保險(xiǎn)公司上訴主張稱其與投保人約定的傷殘賠付比例應(yīng)為合法有效的理由與缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，判處結(jié)果得當(dāng)，本院予以維持。某保險(xiǎn)公司主張的上訴理由不成立，本院予以駁回。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)3900元，由上訴人某保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　張　全
審判員　蘆化莉
審判員　吳愛民
二〇一六年十二月二十二日
書記員　李正雷