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（2015）惠中法民二終字第464號 人身保險合同糾紛 二審 民事 惠州市中級人民法院 2015-12-10

上訴人某保險公司。
委托代理人符俊，廣東啟源律師事務(wù)所律師。
委托代理人王海東。
被上訴人（原審原告）黃XX。
被上訴人（原審原告）廖XX。
兩被上訴人共同委托代理人湯芙新。
上訴人某保險公司因人身保險合同糾紛一案，不服惠州市惠城區(qū)人民法院（2015）惠城法民二初字第545號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法由審判員徐國華擔(dān)任審判長，審判員陳金升、代理審判員江瑋組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人的委托代理人符俊、被上訴人的委托代理人湯芙新到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
一審訴辯意見
原告黃XX、廖XX訴稱：原告家屬廖某一系紫金縣東日鑄造有限公司員工。紫金縣東日鑄造有限公司在某保險公司投保人身意外傷害保險，保險期限為2015年3月19日起至2016年3月19日止，廖某一是該人身意外傷害保險合同約定的被保險人之一，其中人身意外傷害（身故）保險金額為50萬元、醫(yī)療費限額5萬元，住院津貼50元/天。2015年3月27日12時10分許，被保險人廖某一在廠區(qū)被從貨牢上掉落的貨物（鐵塊）砸中受傷，于2015年3月28日經(jīng)搶救無效死亡。被保險廖某一因涉案傷害花費醫(yī)療費19467.95元。依據(jù)合同，被告還應(yīng)該支付住院期間津貼50元/天*2天=100元，人身意外傷害（身故）保險金額為50萬元。也即，被告應(yīng)向原告支付的保險金共為人民幣519567.95元(醫(yī)療費19467.95元+住院期間津貼100元+身故保險金額為50萬元）。原告就此次意外傷害向被告提出索賠后，被告書面答復(fù)廖某一所受傷害不屬于保險責(zé)任。
原告認(rèn)為，投保人與被告簽訂的保險合同合法有效，原告家屬廖某一所受傷害屬于保險責(zé)任并在保險期限范圍內(nèi)。被告怠于履行支付保險金義務(wù)已經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重違約。訴訟請求：1、判令被告向原告支付保險金人民幣519567.95元；2、本案訴訟費用由被告承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱：一、本事故屬于保險免責(zé)事由，故保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任。本次事故發(fā)生在2015年3月27日，被保險人廖某一駕駛摩托車時被旁邊貨車上的廢鐵重物砸中身亡，經(jīng)我司核實，廖某一無證駕駛、其駕駛的燃油摩托車無行駛證。依據(jù)《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》第十二條：無證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車發(fā)生的意外傷害事故不屬于保險責(zé)任。故本次事故根據(jù)保險合同的約定，不屬于保險責(zé)任，我司不承擔(dān)賠償義務(wù)。二、訴訟費屬于保險責(zé)任免除情形，答辯人不承擔(dān)支付義務(wù)。
一審查明的事實
原審查明：原告家屬廖某一系紫金縣東日鑄造有限公司員工。紫金縣東日鑄造有限公司在某保險公司投保人身意外傷害保險，保險期限為2015年3月19日起至2016年3月19日止，廖某一是該人身意外傷害保險合同約定的被保險人之一，其中人身意外傷害（身故）保險金額為50萬元、醫(yī)療費限額5萬元，住院津貼50元/天。2015年3月27日12時10分許，被保險人廖某一在廠區(qū)被從貨牢上掉落的貨物（鐵塊）砸中受傷，于2015年3月28日經(jīng)搶救無效死亡。被保險廖某一因涉案傷害花費醫(yī)療費19467.95元。依據(jù)合同，被告還應(yīng)該支付住院期間津貼50元/天*2天=100元，人身意外傷害（身故）保險金額為50萬元。也即，被告應(yīng)向原告支付的保險金共為人民幣519567.95元(醫(yī)療費19467.95元+住院期間津貼100元+身故保險金額為50萬元）。原告就此次意外傷害向被告提出索賠后，被告書面答復(fù)廖某一的所受傷害不屬于保險責(zé)任。
一審裁決結(jié)果和理由
原審認(rèn)為：本案爭議的焦點在于死者廖某一發(fā)生意外是否與無證駕駛有因果關(guān)系，是否屬于保險合同規(guī)定的免責(zé)條款。由公安局出具的證明可知，此事件發(fā)生在廠區(qū)內(nèi)，系由于貨車綁帶斷裂，鐵塊跌落砸到死者導(dǎo)致，屬于意外傷亡事件，而不屬于交通事故，因此原告提出死者廖某一發(fā)生意外與無證駕駛沒有因果關(guān)系，不屬于保險合同規(guī)定的免責(zé)條款，其訴請被告支付保險金的請求，予以支持。被告認(rèn)為死者的死亡系無證駕駛導(dǎo)致且屬于免責(zé)條款的抗辯理由不成立。綜上所述，被告應(yīng)在人身意外傷害保險范圍內(nèi)賠償50萬元，意外傷害醫(yī)療保險范圍內(nèi)賠償19467.95萬元，意外傷害住院津貼保險范圍內(nèi)賠償100元，共計519567.95元，原告請求被告予以賠償519567.95元，依法予以支持。原審法院依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十八條、第三十一條（四）項的規(guī)定，作出如下判決：
被告某保險公司自本判決生效之日起七日內(nèi)向原告黃XX、廖XX賠付保險金519567.95元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
本案受理費4498元，由被告某保險公司負(fù)擔(dān)。
二審訴辯意見
上訴人某保險公司上訴稱：一、本案涉及的人身意外保險合同屬于商業(yè)保險合同，其由投保單、保險單、及保險條款三部分組成，在保險合同中，既有保險人應(yīng)承擔(dān)保險賠償責(zé)任的條件及金額的相關(guān)約定，也有因被保險人違反法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定的行為的情形下保險人免于承擔(dān)賠償責(zé)任的相關(guān)約定。兩部分約定都是合同的組成部分，對于免責(zé)條款部分只要不違反法律的規(guī)定，應(yīng)屬于合法有效條款，對保險人和被保險人均有法律效力，雙方均應(yīng)嚴(yán)格遵照履行。本案中保險條款第12條約定，無駕駛證或駕駛無效行駛證的機(jī)動車發(fā)生的意外傷害事故不屬于保險責(zé)任，符合法律規(guī)定。該條款應(yīng)屬于有效條款，一審法院對保險合同的內(nèi)容割裂使用，對保險合同約定保險人承擔(dān)責(zé)任條款予以確定，對保險人免除責(zé)任條款卻不予認(rèn)可。在沒有否認(rèn)保險條款第12條的有效性的情況下卻不采納對保險人及被保險人均有約束力的該條款，其判決結(jié)果明顯違反合同約定。二、本案被保險人廖某一無駕駛證駕駛無有效行駛證的機(jī)動車發(fā)生的意外傷害事故，雖不屬于道路交通事故，但其行為本身已違反我國道路交通安全法的禁止性規(guī)定。由于其無證駕駛行為具有高度危險性，其行為與事故造成死亡結(jié)果是否有因果關(guān)系本案也沒有相關(guān)的證據(jù)予以確認(rèn)。一審法院僅由于該意外事故不屬于道路交通事故就認(rèn)定廖某一的死亡與無證駕駛之間無因果關(guān)系，缺乏事實依據(jù)，且保險條款第12條約定保險人免責(zé)并不以無駕駛證與死亡結(jié)果有關(guān)系為條件。因此，一審判決缺乏事實依據(jù)。上訴請求：撤銷原判，改判上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；本案訴訟費由被上訴人承擔(dān)。
被上訴人黃XX、廖XX口頭答辯稱：一審認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，請求依法駁回上訴人的上訴，維持原判。
二審查明的事實
本院查明：原審查明的事實屬實，本院予以確認(rèn)。
二審裁判結(jié)果和理由
本院認(rèn)為：紫金縣東日鑄造有限公司為其職員廖某一在上訴人處投保人身意外傷害保險，其中身故保險金額50萬元、醫(yī)療費限額5萬元、住院津貼50元/天，上訴人同意承保并與投保人紫金縣東日鑄造有限公司簽訂了保險合同，投保人支付了保險費，因此，應(yīng)認(rèn)定保險合同有效。
本案的爭議焦點在于死者廖某一無證駕駛、駕駛無有效行駛證的機(jī)動車發(fā)生的意外事故，是否屬于上訴人的保險責(zé)任。經(jīng)查，上訴人提交的《團(tuán)體人身意外傷害保險條款》第十二條責(zé)任免除之二、（四）條約定：“被保險人無有效駕駛證駕駛或者駕駛無有效行駛證的機(jī)動車期間，保險人對被保險人身故、××不負(fù)任何給付保險責(zé)任?！痹摋l款屬于格式條款，上訴人主張依據(jù)該條款約定對死者廖某一意外傷亡事故不承擔(dān)保險責(zé)任，但未提交任何證據(jù)證明已就相關(guān)免責(zé)條款向投保人履行了明確說明義務(wù)，該免責(zé)條款對投保人和被保險人不發(fā)生法律效力。再者，據(jù)公安機(jī)關(guān)出具的證明可知，此事件系由于貨車綁帶斷裂，鐵塊墜落剛好砸到廖某一導(dǎo)致廖某一死亡，屬于意外傷亡事件，廖某一發(fā)生意外死亡與無證駕駛、駕駛無證機(jī)動車之間不存在因果關(guān)系。因此，上訴人主張按照上述免責(zé)條款予以免責(zé)，理由不能成立，不予采納，上訴人應(yīng)向被保險人廖某一的親屬即被上訴人承擔(dān)保險賠償責(zé)任，原審認(rèn)定保險賠償金519567.95元經(jīng)本院核查無誤。
綜上，上訴人請求改判免責(zé)，理據(jù)不足，不予支持。原審認(rèn)定基本事實清楚，適用法律和實體處理正確，予以維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項的規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費8996元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審　判　長　　徐國華
審　判　員　　陳金升
代理審判員　　江　瑋
二一五年十二月十日
書　記　員　　徐靜華