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（2015）南民三金終字第01050號 意外傷害保險合同糾紛 二審 民事 南陽市中級人民法院 2015-11-30

上訴人（原審被告）某保險公司。
法定代表人吳明舉，總經(jīng)理。
委托代理人曹祥營，河南華都律師事務所律師，特別授權。
被上訴人（原審原告）黃XX，男，漢族，住河南省西峽縣。
委托代理人劉兵，河南宇洋律師事務所律師，特別授權。
上訴人某保險公司與被上訴人黃XX為人身意外傷害保險合同糾紛一案，西峽縣人民法院作出（2015）西民二初字第260號民事判決，上訴人某保險公司不服原判，提出上訴。本院受理后，依法組成合議庭公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司的委托代理人曹祥營、被上訴人黃XX的委托代理人劉兵到庭參加了訴訟?，F(xiàn)已審理終結。
原審查明：2013年4月8日，原告在被告處繳納100元保險費投保中華幸福卡B款-家庭成員人身意外傷害保險。保險單號012013411309006020213000030，保險期間自2013年4月9日--2014年4月8日。投保時約定的被保險人包括：黃XX、黃東朝、王玉珍。被告業(yè)務員為原告輸入了保險單號及密碼，激活了保險單，未講解保險條款相關內(nèi)容。
2013年10月14日，原告在S311西峽縣軍馬河鎮(zhèn)孫門村大柳樹組橫過道路時，被龐彥剛駕駛豫RXXX78小轎車碰撞，造成原告受傷的交通事故。事故認定龐彥剛負事故主要責任。事故后原告入住南陽市中心醫(yī)院住院治療38天，支出醫(yī)療費44334.85元，出院診斷耳外傷、頸椎外傷。2014年5月23日經(jīng)南陽溯源法醫(yī)臨床司法鑒定所鑒定，原告因交通事故致頸椎損傷，術后遺留頸部活動功能喪失程度構成八級傷殘，后續(xù)二次手術費9400元。
另查，中華幸?？ūｋU卡上“保障范圍”及“投保細則”以黑體形式標注，對項下具體內(nèi)容以普通字體顯示。保障范圍：保障項目：人身保險（每人保險金額按合計保險金額均分），意外身故、殘疾和燒燙傷合計保險金額50000元，保障范圍解釋：被保險人因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或燒燙傷的，我們依照約定給付保險金。意外醫(yī)療傷害保險合計保險金額3000元，保障范圍解釋：被保險人因意外事故而進行治療，我們對被保險人實際支出的，符合當?shù)厣绫Ｒ?guī)定可報銷的醫(yī)療費用，每次事故扣除人民幣100元免賠額后，按80%的比例賠付意外醫(yī)療保險金。投保細則：本保險以家庭為單位投保，被保險人最多為5人。......◇實際被保險人以持卡人投保時確定的被保險人信息為準。◇每一被保險人人身保險金額為合計保險金額按實際被保險人數(shù)相應均分，對每一被保險人人身保險的各項賠付金額以其相應保險金額為限。
在保險卡所附《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司家庭平安人身意外傷害保險條款》保險責任部分載明，“本保險合同的保險責任分為三款，即A、B、C款，其中A款為基本保障，B、C款為可選保障。（一）A款：意外傷害保險責任。在保險期間內(nèi)，被保險人在中華人民共和國境內(nèi)（除港澳臺地區(qū)）因遭受意外傷害事故導致身故或殘疾的，保險人依照下列約定給付意外傷害保險金：1、......2、意外殘疾保險責任。在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該次意外傷害為直接原因?qū)е卤颈ｋU合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給附表一》所列殘疾之一的，保險人按保險單所載明的該被保險人意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《給附表一》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金。......（二）B款：意外醫(yī)療保險責任。在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，在中華人民共和國境內(nèi)（不含港澳臺地區(qū)）二級（含二級）以上或保險人認可的醫(yī)療機構治療所指出的符合本保險社會醫(yī)療保險政策規(guī)定可以報銷的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人按下列約定承擔給付責任：1、保險人對于每次事故的醫(yī)療費用，在扣除人民幣100元免賠額后按80%的給付比例；或按保單約定的免賠額及給付比例，在保險金限額內(nèi)給付意外醫(yī)療保險金。2、......3、本保險合同B款為費用補償型合同，使用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括社會醫(yī)療保險、工作單位、其他任何商業(yè)保險機構等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以意外傷害醫(yī)療保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照合同約定給付保險金?！?br>上述事實，有原被告當庭陳述及相關證據(jù)在卷佐證，可以作為本案定案依據(jù)。
原審認為：原、被告之間存在真實有效的保險合同關系。被保險人發(fā)生保險事故后，被告應當按照保險合同約定承擔相應的保險責任。在訴訟中，被告對原告?zhèn)殍b定提出異議，申請以《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司家庭成員意外傷害保險條款（2014版）》中規(guī)定的《人身保險傷殘評定標準（行業(yè)標準）》作為鑒定標準對原告?zhèn)麣埑潭冗M行鑒定，本院認為，該《行業(yè)標準》系2014版保險條款中約定的傷殘評定標準，對2013年投保的原告不具有溯及力和約束力，故對被告申請對原告?zhèn)橹匦妈b定不予準許。本案中，原告投保時約定的被保險人為3人，在保險條款中，約定的人身保險的意外傷害保險責任每人保險金額限額為16666.6元（50000元÷3），約定的意外醫(yī)療傷害保險的保險責任每人保險金額限額為1000元（3000元÷3）。根據(jù)《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條“保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”的規(guī)定，中華幸福卡保險卡上“保障范圍”部分“意外醫(yī)療傷害保險合計保險金額3000元，保障范圍解釋：被保險人因意外事故而進行治療，我們對被保險人實際支出的，符合當?shù)厣绫Ｒ?guī)定可報銷的醫(yī)療費用，每次事故扣除人民幣100元免賠額后，按80%的比例賠付意外醫(yī)療保險金?！奔氨ｋU卡所附《中華聯(lián)合財產(chǎn)保險股份有限公司家庭平安人身意外傷害保險條款》意外傷害保險責任部分按照傷殘等級比例賠付條款及意外醫(yī)療保險責任扣除免賠額后按照80%比例賠付的條款屬于保險法規(guī)定的“免除或減輕保險人責任”的條款，在訴訟中被告未能提交證據(jù)證明其已就該減輕保險人責任的條款盡到明確說明義務的證據(jù)，故該部分條款不產(chǎn)生效力。故被告應當按照保險合同約定，支付原告意外傷害及意外傷害醫(yī)療保險金共計17666.6元。根據(jù)《保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋嗬?，但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償?！钡囊?guī)定，對被告辯稱原告受傷是因交通事故造成，原告的損失應有肇事車輛賠償，保險公司不應再賠償?shù)囊庖姳驹翰挥璨杉{。
原審判決：1、被告某保險公司于判決生效后三十日內(nèi)賠償原告黃XX保險金17666.6元。2、駁回原告黃XX其他訴訟請求。案件受理費1124元，原告黃XX負擔750元，被告某保險公司負擔374元。
某保險公司上訴稱，原審適用鑒定標準錯誤，本案發(fā)生時，《人身保險傷殘評定標準》已經(jīng)出臺，應當適用人身保險傷殘評定標準，原審據(jù)以認定的鑒定標準系交通事故鑒定標準與本案不符，應當重新鑒定。
被上訴人答辯稱，《人身保險傷殘評定標準》系2014版保險條款中約定的傷殘評定標準，對2013年投保的原告不具有溯及力和約束力，故原審對上訴人申請對被上訴人傷情重新鑒定不予準許是正確的。原審認定事實清楚處理適當，應予維持。
根據(jù)訴辯雙方的意見，本院確定本案的爭議焦點為：原審據(jù)以認定的鑒定標準是否適當應否重新鑒定
各方當事人均無新的證據(jù)向本院出示質(zhì)證。
本院查明的事實與原審一致。
本院認為，本案當事人黃XX于2013年4月8日，在上訴人處繳納100元保險費投保中華幸?？˙款-家庭成員人身意外傷害保險。該保險并未約定身體受到傷害后應適用何種鑒定標準，且上訴人所說的《人身保險傷殘評定標準》系2014版保險條款中約定的傷殘評定標準，對2013年投保的被上訴人不具有溯及力和約束力，故原審對上訴人申請對被上訴人傷情重新鑒定不予準許是正確的。原審認定事實清楚處理適當，應予維持。上訴人的上訴理由本院不予支持。依據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費242元由某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長李顯娥
審判員李鄖欽
審判員祖禎祺
二〇一五年十一月三十日
書記員徐益輊