湖北衅匮贸易有限公司

（2017）鄂28民終1801號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 恩施土家族苗族自治州中級(jí)人民法院 2017-10-30

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地：湖北省恩施市。
負(fù)責(zé)人：陳X，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：吳XX，男，系該公司員工。
被上訴人（原審原告）：李X甲，男，漢族，住湖北省宣恩縣。
委托訴訟代理人：李X乙，湖北夷水（宣恩）律師事務(wù)所律師。
上訴人因與被上訴人李X甲人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服湖北省宣恩縣人民法院（2017）鄂2825民初912號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年8月10日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。上訴人某保險(xiǎn)公司委托訴訟代理人吳XX、被上訴人委托訴訟代理人李X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求：1.依法撤銷原審判決并改判；2.一、二審訴訟費(fèi)由李X甲承擔(dān)。事實(shí)與理由：依據(jù)投保人荊州市飛龍鋼結(jié)構(gòu)有限公司在某保險(xiǎn)公司投保的《建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款（2012）》中《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定，被保險(xiǎn)人李X甲因意外傷害致使其右手拇指、食指缺失，經(jīng)司法鑒定為八級(jí)傷殘程度，只能達(dá)到該表中六級(jí)傷殘程度賠付保險(xiǎn)金15%的標(biāo)準(zhǔn)。一審法院認(rèn)定某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照30%的比例賠償李X甲傷殘賠償金，與前述保險(xiǎn)條款約定不符，應(yīng)當(dāng)予以糾正。
李X甲辯稱：1.上訴人所述的標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，從2014年1月1日起，新簽發(fā)的保單都要執(zhí)行《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》來(lái)執(zhí)行，根本不存在由保險(xiǎn)公司自行制定“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”。2.投保人李X甲與上訴人2015年4月15日簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，上訴人也并沒有明確告知投保險(xiǎn)種是A型還是B型，而是隨著保險(xiǎn)單提供所附的條款時(shí)是團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)A型條款，因此，上訴人的理由是不成立的。
李X甲向一審法院起訴請(qǐng)求：某保險(xiǎn)公司向李X甲支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金84000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金11700.80元，合計(jì)95700.80元；某保險(xiǎn)公司承擔(dān)一審的訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí):2015年4月15日，荊州市飛龍鋼結(jié)構(gòu)有限公司（以下簡(jiǎn)稱飛龍鋼結(jié)構(gòu)公司）為其承建的宣恩縣和平工業(yè)園的興朝恒合一期廠房工程在某保險(xiǎn)公司投保了“建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)”并附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，意外傷害保險(xiǎn)金額560000元/人，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額40000元/人，交納保險(xiǎn)費(fèi)12000.4元，保險(xiǎn)期間為2015年4月15日起至2015年12月31日止。2015年5月24日，李X甲到飛龍鋼結(jié)構(gòu)公司承建的宣恩縣和平工業(yè)園內(nèi)的興朝恒合一期廠房工地從事切鋼板工作。2015年7月7日上午10時(shí)許，李X甲在該工地安裝廠房切割鋼板時(shí)，不慎被機(jī)器切斷右手指。傷后相繼在宣恩縣民族醫(yī)院、宜昌第一人民醫(yī)院住院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)53368.87元。后經(jīng)法醫(yī)鑒定，李X甲人身?yè)p害傷殘程度評(píng)定為8級(jí)。2017年1月14日，李X甲向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，某保險(xiǎn)公司于2017年4月28日向李X甲賠付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金84000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金28299.2元，合計(jì)112299.2元。根據(jù)某保險(xiǎn)公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單及所附條款約定，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向李X甲支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金168000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元，合計(jì)208000元，某保險(xiǎn)公司只向李X甲賠付了112299.2元。
一審法院認(rèn)為，投保人飛龍鋼結(jié)構(gòu)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且沒有違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，該保險(xiǎn)合同的成立亦符合《保險(xiǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，故保險(xiǎn)合同有效，對(duì)雙方均具有法律約束力。本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)人身保險(xiǎn)傷殘程度對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例。《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型條款》第五條第二款第一項(xiàng)規(guī)定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）》（以下見《標(biāo)準(zhǔn)》，見附表）所列傷殘項(xiàng)目，保險(xiǎn)人依照《標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的評(píng)定原則對(duì)傷殘項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，并按評(píng)定結(jié)果對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例乘以每一被保險(xiǎn)人的意外傷害保險(xiǎn)金額給付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金?！缎袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)》第三項(xiàng)規(guī)定：與人身保險(xiǎn)傷殘程度等級(jí)相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為100%，傷殘程度第十級(jí)對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例為10%，每級(jí)相差10%?！缎袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)》7.3：雙手缺失（或喪失功能）大于等于30%對(duì)應(yīng)的等級(jí)為8級(jí)。在本案中，李X甲遭受的傷害是在工作過(guò)程中因意外而遭受的傷害，符合意外傷害的構(gòu)成要件，李X甲的傷殘屬于“意外傷害事故”，是人身保險(xiǎn)意外傷害賠付的范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按照合同約定履行支付保險(xiǎn)金的義務(wù)。恩施施南法醫(yī)司法鑒定所司法鑒定意見書的鑒定意見為李X甲傷殘程度為傷殘8級(jí)，根據(jù)《標(biāo)準(zhǔn)》相對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)金給付比例是30%，事故發(fā)生后，李X甲總共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)53368.87元，為此，某保險(xiǎn)公司應(yīng)向李X甲支付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金168000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元，合計(jì)208000元，事后，某保險(xiǎn)公司只向李X甲賠付了意外傷害殘疾保險(xiǎn)金84000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金28299.2元，共計(jì)112299.2元，李X甲要求某保險(xiǎn)公司支付余款95700.8元，證據(jù)充足，理由成立，應(yīng)予以支持。依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條，判決某保險(xiǎn)公司向原告李X甲賠付意外傷害殘疾保險(xiǎn)金168000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金40000元，共計(jì)208000元，減去已賠付的112299.2元，還應(yīng)賠付95700.8元。案件受理費(fèi)1096元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，各方當(dāng)事人均沒有提交新證據(jù)。
經(jīng)二審審理查明，一審判決查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，綜合雙方的訴辯意見，本案二審的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：某保險(xiǎn)公司向李X甲給付殘疾賠償金的標(biāo)準(zhǔn)，是按照《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款（2014）》所附《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡(jiǎn)稱《給付比例表》）的賠償標(biāo)準(zhǔn)，還是按照《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型條款（2014）》所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》）的賠償標(biāo)準(zhǔn)予以賠償。對(duì)此，本院分析評(píng)判如下：
飛龍鋼結(jié)構(gòu)公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，且沒有違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，保險(xiǎn)合同真實(shí)有效，對(duì)雙方均具有約束力。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條第一款的規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容?！北景敢粚徶?，雙方對(duì)飛龍鋼結(jié)構(gòu)公司提交的在某保險(xiǎn)公司投保的保單及所附保險(xiǎn)條款《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)A型條款（2014）》（以下簡(jiǎn)稱《A型條款》）均沒有提出異議，但在二審中，某保險(xiǎn)公司辯稱所附條款并非《A型條款》，而是《中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司建筑工程施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)B型條款（2014）》（以下簡(jiǎn)稱《B型條款》），但沒有提出充分證據(jù)證明所附條款為《B型條款》。此外，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2013年6月4日下發(fā)的保監(jiān)發(fā)〔2013〕46號(hào)《關(guān)于人身保險(xiǎn)傷殘程度與保險(xiǎn)金給付比例有關(guān)事項(xiàng)的通知》第二項(xiàng)、第三項(xiàng)、第六項(xiàng)的規(guī)定及中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)2013年6月8日下發(fā)的中保協(xié)發(fā)〔2013〕88號(hào)《關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)的通知》的規(guī)定，《B型條款》所附“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”已經(jīng)于2013年6月4日被廢止，保險(xiǎn)公司2014年1月1日起新簽發(fā)的保單應(yīng)使用《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。故，某保險(xiǎn)公司關(guān)于本案應(yīng)采用保險(xiǎn)合同所附條款《B型條款》賠償標(biāo)準(zhǔn)的意見于法無(wú)據(jù)，一審法院按照《A型條款》第五條第二款第一項(xiàng)規(guī)定，按照《行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》計(jì)算意外傷害殘疾保險(xiǎn)金并無(wú)不妥，某保險(xiǎn)公司上訴理由不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)1900元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　　南慶敏
審判員　　李　麗
審判員　　楊　芳
二〇一七年十月三十日
書記員歐順恩