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（2017）黑02民終1296號 人身保險合同糾紛 二審 民事 齊齊哈爾市中級人民法院 2017-09-04

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)。
法定代表人：李XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：董X，黑龍江天擴律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：楊XX，男。
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務(wù)所律師。
上訴人與被上訴人楊XX人身保險合同糾紛一案，不服黑龍江省齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院（2016）黑0203民初1685號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭審理了本案。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
乙保險公司上訴請求：1.請求撤銷原審判決；2.判令駁回楊XX的訴訟請求；3.一、二審訴訟費由楊XX承擔(dān)。事實和理由：一、楊XX和乙保險公司雙方之間不存在保險合同關(guān)系；二、楊XX傷害后果不符合保險條款約定的傷殘賠償標準；三、楊XX重復(fù)請求賠償醫(yī)療費。
楊XX辯稱：一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院依法駁回乙保險公司的上訴請求，維持一審判決。
楊XX向一審法院起訴請求：1.請求乙保險公司按保險合同約定向其支付意外傷害醫(yī)療費保險金5000元、意外傷害殘疾賠償金1萬元，合計1.5萬元；2、訴訟費由乙保險公司承擔(dān)。
一審法院認定事實：2015年1月1日，楊XX所居住依安縣陽春鄉(xiāng)東風(fēng)村委會為其在乙保險公司投保了“團體意外傷害保險”，保障內(nèi)容為“意外身故、殘疾給付”每人1萬元、“意外傷害醫(yī)療保險”保險金額為5000元/人,保險期間自2015年1月2日零時至2016年1月1日24時止。投保人為依安縣陽春鄉(xiāng)東風(fēng)村委會，被保險人為楊XX，生存保險金受益人為被保險人本人。2015年8月3日，楊XX在單位工作中不慎被機器砸傷，即前往齊齊哈爾市第一醫(yī)院就診，經(jīng)診斷確診為“閉合性顱腦損傷、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨多發(fā)骨折、右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位、面部開放性損傷、牙外傷、頸椎多發(fā)骨折、右耳分泌性中耳炎、腦挫裂傷、創(chuàng)傷性硬膜外血腫、頭皮裂傷、下頜骨骨折、面部軟組織挫傷、左眼淚小管斷裂、左眼瞼瘢痕性攣縮”,住院治療共計70天，花費醫(yī)療費111,837.18元。后經(jīng)齊齊哈爾安通司法鑒定中心司法鑒定意見書認定，楊XX所受損傷評定為傷殘八級。
一審法院認為，楊XX通過依安縣陽春鄉(xiāng)東風(fēng)村民委員會在乙保險公司投保了團體意外傷害保險，雙方簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，合法有效。楊XX在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，乙保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同履行賠付義務(wù)。關(guān)于乙保險公司提出楊XX傷殘等級不符合傷殘程度給付比例表所規(guī)定的傷殘等級，不同意理賠的意見，因乙保險公司提供的保險條款中關(guān)于傷殘程度給付比例表的約定，沒有明確約定傷殘等級，只約定了傷殘部位及程度，免除了其應(yīng)承擔(dān)的賠償給付義務(wù)，排除被保險人享有的權(quán)利，且該保險合同采用的是乙保險公司提供的格式條款，其中保險責(zé)任對被保險人獲得意外傷害保險金的數(shù)額和范圍進行了限制，排除了部分被保險人獲得意外傷害保險金的權(quán)利,因此該條款屬于免除保險人責(zé)任的條款，按照法律規(guī)定，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，但乙保險公司未提供證據(jù)證實其在訂立合同時，將該條款中對被保險人獲得理賠進行限制的保險合同及條款提供給楊XX，并對該條款作以提示或者明確說明，因此該條款不產(chǎn)生法律效力。此外，楊XX投保的意外傷害保險屬于人身保險，保險法僅在財產(chǎn)保險合同中對重復(fù)保險進行了限制性規(guī)定，體現(xiàn)了損失補償原則，在人身保險合同中未體現(xiàn)損失補償原則，因此關(guān)于乙保險公司提出楊XX所受傷害所支付的醫(yī)療費用已經(jīng)由第三方給予賠付，無權(quán)重復(fù)主張賠償?shù)囊庖娙狈Ψ梢罁?jù)，不予支持。乙保險公司應(yīng)當(dāng)依據(jù)保險合同在意外傷害保險金1萬元的范圍內(nèi)對楊XX進行理賠。楊XX因意外傷害支出的醫(yī)療費為111837.18元,已超出意外醫(yī)療保險金額5000元/份限額，故乙保險公司應(yīng)在5000元限額內(nèi)進行賠償。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條、第十九條的規(guī)定，判決：乙保險公司于一審判決生效后十日內(nèi)給付楊XX意外傷害保險金人民幣1萬元、意外醫(yī)療保險金人民幣5000元，合計1.5萬元。案件受理費175元，由乙保險公司負擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)。本院對一審法院查明的事實予以確認。
本院認為，本案中楊XX通過依安縣陽春鄉(xiāng)東風(fēng)村民委員會在在乙保險公司投保團體意外傷害保險，雙方簽訂的保險合同合法有效成立，雙方應(yīng)按誠實信用原則及合同的約定履行相應(yīng)的義務(wù)。楊XX在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，乙保險公司應(yīng)依據(jù)保險合同履行賠付義務(wù)。乙保險公司雖主張楊XX傷害后果不符合保險條款約定的傷殘賠償標準，但乙保險公司未提供證據(jù)證明其在簽訂保險合同時，已對該免除保險人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及法律后果盡到明確說明義務(wù)，故該免除保險人責(zé)任的條款對楊XX不產(chǎn)生效力。對乙保險公司提出雙方之間不存在保險合同關(guān)系以及楊XX重復(fù)請求賠償醫(yī)療費的上訴主張，由于乙保險公司沒有證據(jù)證實，本院對乙保險公司的上訴主張不予支持。
綜上，乙保險公司上訴請求不能成立，一審判決認定事實清楚，適用法律正確。本院依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費175元，由上訴人乙保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　翟銅城
審判員　　董　銘
審判員　　劉玉林
二〇一七年九月四日
書記員　　阮少瑩