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（2017）皖12民終3303號 人身保險合同糾紛 二審 民事 阜陽市中級人民法院 2017-12-07

上訴人（原審被告）：甲保險公司，住所地太和縣。
負責人：李X甲，該公司經理。
委托代理人：李X乙，該公司員工。
被上訴人（原審原告）：李X，男，漢族，住安徽省太和縣。
委托代理人：欒XX，安徽凱安律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人李X人身保險合同糾紛一案，不服安徽省太和縣人民法院（2017）皖1222民初3770號民事判決，向本院提起上訴，本院依法進行了審理。本案現已審理終結。
原審法院查明：2017年1月22日，李X在甲保險公司購買了意外傷害保險，其中意外醫(yī)療保險金20000元，意外身故、殘疾保險金40000元，保險期間12個月，自2017年1月23日零時起至2018年1月22日24時止。李X依照合同約定交納了200元保險費。保險合同還約定了其他事項。2017年2月1日14時45分，李X騎電動自行車沿太王路行駛至太和縣大新鎮(zhèn)政府門前段時，行駛在機動車道內，與沿太王路自西向東行駛的謝磊駕駛的皖KXXX58號小型客車碰撞，造成李X受傷，雙方車輛損壞的交通事故。2017年2月2日，事故發(fā)生后，李X被送往太和縣人民醫(yī)院治療，住院共計19天，花去醫(yī)療費27173.44元。后經安徽泰和司法鑒定所鑒定，李X外傷相當于“道標”九級傷殘。誤工180日，護理90日，營養(yǎng)90日，后續(xù)治療費1萬元-1萬2千元，或者以實際開銷為準。由于該起事故發(fā)生在保險期間，李X向甲保險公司申請理賠未果，遂提起訴訟，請求依法判令甲保險公司賠償其醫(yī)療費、傷殘等損失6萬元，并承擔本案訴訟費。
原審法院另查明：李X系農業(yè)戶口。結合本案的實際情況及安徽省的相關規(guī)定，經本院核查，李X的各項損失為醫(yī)療費26418.44元+255元+500元=27173.44元，殘疾賠償金11270元/年×20年×20%=45080元。
原審法院認為：保險人在保險事故發(fā)生后，應當按照保險合同的約定支付保險金。李X在甲保險公司處購買了人身意外傷害保險，雙方保險合同關系依法成立并生效，李X在保險期限內發(fā)生意外事故，甲保險公司應當按照保險合同的約定給付保險金。由于李X的殘疾賠償金為45080元多于意外傷害保險金40000元，故甲保險公司應按意外傷害保險金40000元進行賠償；李X的醫(yī)藥費為27173.44元，甲保險公司愿意賠付20000元，予以確認。綜上，甲保險公司應賠付李X保險金60000元；關于甲保險公司提出根據人身保險傷殘程度與保險金給付比例表，李X的傷殘賠償金的賠償比例為殘疾保險金額的20%即8000元的抗辯，由于甲保險公司提供的人身保險傷殘程度與保險金給付比例表，根據中國保監(jiān)會（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》第六條規(guī)定：“本通知下發(fā)之日起執(zhí)行，中國保監(jiān)會《關于繼續(xù)使用＜人身保險殘疾程度與保險金給付比例表＞的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）同時廢止”。本案中，甲保險公司依據已廢止的比例表抗辯，沒有事實和法律依據。且甲保險公司未能提供證據證明已就按比例賠付的免責條款向李X履行了明確說明義務，相關條款對李X依法不產生法律效力，故對其稱應按按比例賠付的抗辯，不予采信。綜上，依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決：甲保險公司于判決生效之日起十日內賠付李X保險金60000元。案件受理費1300元，減半收取650元，由甲保險公司負擔。
甲保險公司不服上述民事判決，向本院提起上訴，請求撤銷原審判決，改判甲保險公司賠償李X保險金28000元（不服金額32000院），本案訴訟費由李X負擔。事實及理由：原審法院認定事實不清，適用法律不當。從涉案保險單可以看出甲保險公司已將保險條款（包括免責條款）的內容詳細告知了李X，李X也愿意接受條款的約束，故原審法院認定免責條款對李X不發(fā)生法律效力的認定錯誤。雖然甲保險公司一審時提供的《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》已廢止，但2013年6月8日，中國保險行業(yè)協會聯合中國法醫(yī)學會共同發(fā)布了《人身保險傷殘評定標準》并于2014年1月1日起實施，根據該標準，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，故李X的傷殘賠償金給付比例為保險金額的20%即8000元。
李X辯稱：原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求二審法院維持原審判決。涉案投標時，甲保險公司只向李X交付了一份保險單，無證據證明其對免責條款對李X盡到明確說明義務。甲保險公司二審舉證的人身傷殘評定標準也未向李X進行告知。
二審時，雙方當事人均無新證據提交。雙方對原審的證據的質證意見亦無補充和變更，本院對原審查明的事實予以確認。
本院另查明：甲保險公司對李X稱其在投保時保險人只向其提供了保險單這一事實予以認可。
本院認為：本案爭議的焦點為涉案免責條款是否發(fā)生法律效力及李X的傷殘標準是否依據甲保險公司提供的標準進行認定。因雙方均認可涉案保險合同簽訂時，甲保險公司只向李X出具了一張保險單，對于保險條款及免責條款均未提供給李X，且對傷殘標準的認定標準表也未向李X提供，投保單上的聲明也是格式條款，并無傷殘標準的認定，故甲保險公司稱其對免責條款已盡到明確說明義務及李X的傷殘標準應按其提供的標準表進行認定的上訴理由，證據不足，不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費380元，由甲保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審判長　田　浩
審判員　褚潁芬
審判員　王韓利
二〇一七年十二月七日
書記員　寧夢琦