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(2016)渝0240民初3533號 人身保險合同糾紛 一審 民事 石柱土家族自治縣人民法院 2016-12-20

原告：汪X，女，生于1989年8月15日，土家族，居民，住重慶市石柱土家族自治縣。
委托訴訟代理人：崔XX，重慶經冠律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地重慶市忠縣，統(tǒng)一社會信用代碼：50023330000XXXX。
負責人：霍XX，該公司經理。
委托訴訟代理人：侯X，重慶融益律師事務所律師。
原告汪X與被告某保險公司意外傷害保險合同糾紛一案，本院于2016年10月8日立案受理后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告汪X的委托訴訟代理人崔XX、被告的委托訴訟代理人侯X均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。
汪X向本院提出訴訟請求：被告支付原告建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險保險金94946元、附加法定傷殘鑒定標準保險保險金94946元、附加意外傷害醫(yī)療保險30000元、鑒定費3100元，共計222992元。事實和理由：2014年6月20日，石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會（簡稱臥龍村委會）與被告訂立《人身保險合同》，險種名稱為建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，保障內容為綜合保障，保額60萬/人，附加法定傷殘鑒定標準保險，保障內容為法定十級傷殘，保額60萬/人，附加意外傷害醫(yī)療保險，保障內容為意外醫(yī)療，保額3萬/人，投保工程名稱：石柱縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村。被保險人數20人，投保方式按建筑工程合同造價計保險費，工程造價4381152元，保險期間從2014年6月21日起至2015年12月30日止。臥龍村委會收到了被告人身保險保險單一張、保險費發(fā)票一張。2014年5月8日，臥龍村委會將投保的工程發(fā)包給楊紹秦修建，2014年5月18日，楊紹秦將勞務分包給劉春發(fā)，2014年10月4日，劉春發(fā)將勞務中的木工班組交給馬艷偉（公民身份證號碼:X）施工，2014年10月8日14時左右，馬艷偉在工地上夾盒子板時，因梁底木板斷裂，從高處墜地摔傷，當天馬艷偉被送往石柱土家族自治縣人民醫(yī)院住院治療，被診斷為輕型腦傷，右橈骨遠端粉碎性骨折。馬艷偉2014年11月4日出院，住院27天，花去醫(yī)藥費3萬余元，2015年4月8日，石柱縣司法鑒定所出具司法鑒定意見書，馬艷偉的右上肢功能障礙屬級傷殘，住院期間需要一人護理，出院后需一人護理15－20天，馬艷偉出院后需要休息6－8月才能從事輕微體力勞動，馬艷偉的后續(xù)醫(yī)療費約需6000-8000元，馬艷偉需要營養(yǎng)支持10－12周，每天費用約為兩人基本生活費用，原告支付司法鑒定費3100元。馬艷偉此次受傷造成其如下人身損害損失：醫(yī)療費32991.11元、后續(xù)醫(yī)療費8000元、伙食補助費27天×50元＝1350元、誤工費（住院27天＋出院240天）×200元＝53400元、護理費（住院27天＋出院20天）×200元＝9400元、殘疾賠償金（含被扶養(yǎng)人生活費）25765元，9490元×20年×0.1＝18980元，被扶養(yǎng)人馬梓萱17年×7983元×0.1÷2＝6785元，營養(yǎng)費12周84天×60元＝5040元。馬艷偉的醫(yī)療費損失為40991.00元，除醫(yī)藥費外馬艷偉此次傷殘損失為94946.00元，馬艷偉鑒定費損失3100元。2015年7月15日，馬艷偉訴劉春發(fā)、楊紹秦等人健康權糾紛案件，石柱縣人民法院以（2015）石法民初字第02553號民事判決書判決結案，認定馬艷偉的右上肢功能障礙屬級傷殘。2016年9月28日，馬艷偉與原告訂立《人民調解協(xié)議書》，將涉案保險金請求權和債權轉讓給原告享有，后將債權轉讓事宜通知給被告。綜上：馬艷偉在涉案保險合同中屬于被保險人，在被保險的工程項目中工作時不慎意外受傷，符合涉案保險合同約定的保險事故，被告應依約支付各項賠償款；涉案建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險、附加法定傷殘鑒定標準保險、附加意外傷害醫(yī)療保險，三險屬于主險與附加險的關系，應該同時計賠。賠償標準應當按照保險合同約定的法定十級傷殘標準予以計賠，目前我國法定的十級標準有道交和工傷兩種，原告主張按道交標準計賠符合合同約定；涉案鑒定費依法應由被告保險人承擔。原告受讓馬艷偉的保險金請求權及債權，有權提起本案訴訟的權利。據《最高人民法院人身損害解釋》十四條、十九條、二十條、二十一條、二十五條、《保險法》第十四條、第六十四條規(guī)定,提起訴訟。
某保險公司辯稱，1、原告與被告沒有保險關系，原告沒有向被告進行保險索賠的權利，并且原告訴稱的馬艷偉也不是涉案保險的被保險人；2、原告訴稱的賠償項目是侵權責任法規(guī)定的人身損害賠償項目，與涉案建設工程施工人員團體人身意外傷害保險的保險責任賠償范圍不一致，涉案保險只約定了身故保險和殘疾保險責任，且最終賠償的保險金是按合同約定進行計算；3、馬艷偉與臥龍村委會不是雇傭關系，根據保險合同的約定，與投保人存在雇傭關系的且在工地從事相應工作的才能成為合同的被保險人，馬艷偉不是涉案合同的被保險人；4、涉案保險合同的保險金請求權具有人身屬性，不能轉讓。
本院經審理認定事實如下：1、石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會因石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村建設向被告某保險公司投保建筑工程施工人員團體意外傷害保險、附加法定傷殘鑒定標準保險、附加意外傷害醫(yī)療保險，建筑工程施工人員團體意外傷害保險責任限額為600000.00元/人、附加法定傷殘鑒定標準保險責任限額為600000.00元/人、附加意外傷害醫(yī)療保險責任限額為30000.00元/人，附加意外傷害醫(yī)療保險每人每次事故扣100.00元、賠付比例為80%。
2、石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會將石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村建設工程發(fā)包給楊紹秦，楊紹秦將該工程的勞務發(fā)包給劉春發(fā)，劉春發(fā)將該工程的木工部分交由馬艷偉承建，劉春發(fā)與馬艷偉之間系承攬關系，2014年10月8日，馬艷偉在該工程從事木工工作時，因梁底木板斷裂跌落致傷，馬艷偉受傷后在石柱土家族自治縣人民醫(yī)院住院治療27天，花去醫(yī)療費32991.11元，馬艷偉治療終結后經重慶市石柱司法鑒定所鑒定，鑒定意見為：馬艷偉右上肢功能障礙屬X級傷殘；馬艷偉住院期間需一人護理，出院后需一人護理3-4月，馬艷偉以后行內固定取出期間需一人護理15-20天；3、馬艷偉出院后需要休息6-8月才能從事輕微體力勞動；馬艷偉的后續(xù)醫(yī)療費用約需6000.00-8000.00元；馬艷偉需要營養(yǎng)支持10-12周，每天費用為兩人基本生活費用。馬艷偉系農村居民，被撫養(yǎng)人1人（馬某，生于2013年9月8日）。2016年9月28日馬艷偉與汪X達成人民調解協(xié)議并經石柱土家族自治縣人民法院確認，協(xié)議約定汪X一次性支付馬艷偉賠償款38000.00元，馬艷偉將其享有的對被告某保險公司的保險金債權請求權轉讓給汪X享有。
本院認為，本案爭議焦點為，1、被告是否對保險條款盡到了提示說明義務2、原告主體是否適格3、本案應當采用何種標準計算損失現針對以上焦點作如下評析：
一、關于被告是否對保險條款盡到了提示說明義務的問題，被告為了證明其盡到了提示說明義務，向本院舉示了投保單一份、保險條款三份，保險條款上未有投保人的簽章，本院不予采信，被告提供的投保單系復印件，且在本院指定的舉證期限內未向法院提交原件，該投保單在投保人簽章處有投保人聲明（投保人聲明內容的字體、字號與投保單其他內容無異，但是進行了加粗、加黑），投保人聲明的內容為：“投保人及被保險人茲聲明所填上述內容（包含投保單及投保附件）屬實。本人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是黑體字部分的條款內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險人或其法定監(jiān)護人同意，申請投?！保瑥脑撏侗Ｈ寺暶鬟M行分析可知，該投保人聲明屬于保險人重復使用、預先擬制好的格式條款，被告以格式條款去證實另一格式條款屬于舉證不能，并且該投保人聲明的內容亦未對向投保人進行了哪些保險條款進行送達、提示、說明進行列明，無法達到被告已經履行提示說明義務的證明目的；從投保單看，投保人只投保人了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（綜合保障）和意外醫(yī)療兩項，而人身保險保險單上載明的險種為建筑工程施工人員團體意外傷害保險、附加法定傷殘鑒定標準保險、附加意外傷害醫(yī)療保險三項，投保單上也沒有簽注具體的投保日期，綜上，被告提供的證據存在重大瑕疵且不能證明其已經向投保人送達了相關保險條款、就相關保險條款對投保人進行了提示說明，本院認定被告未就保險條款向投保人履行送達、提示、說明的義務，被告提供的保險條款對投保人不生效。
二、關于原告主體是否適格的問題，保險事故發(fā)生的偶然性決定了保險合同屬于射幸合同，投保人購買保險合同所獲得的只是一個機會，如保險事故發(fā)生則可依據保險合同向保險人理賠，如保險事故未發(fā)生則不能向保險人理賠，因此在保險事故未發(fā)生情形下，保險金請求權尚不存在，此時保險金請求權不能轉讓，在保險事故發(fā)生后，保險金請求權依據保險合同而形成且得以確定，根據《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發(fā)生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持……”的規(guī)定，人身保險合同保險金請求權可以轉讓。另被告辯稱馬艷偉不屬于保險合同的被保險人，馬艷偉不享有保險金請求權，因此原告不能因與馬艷偉簽訂轉讓協(xié)議而獲得保險金請求權，理由為根據《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險（2013版）條款》第二條約定的被保險人應與投保人具有雇傭關系，而經法院審理查明馬艷偉與投保人石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會不具有雇傭關系，本院認為，投保人購買保險的主要目的是為了轉移風險，在發(fā)生保險事故后由保險公司承擔替代賠償責任，就本案而言，投保人石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會是為了降低工程項目建設工程中的風險而購買的保險，在石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會購買保險前已經將工程項目發(fā)包給楊紹秦，如按照《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險（2013版）條款》約定被保險人必須與投保人具有雇傭關系則石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍村民委員會購買該保險毫無意義，有違公平，并且被告未提供充分證據證明已經將《中國太平洋財產保險股份有限公司建筑工程施工人員團體意外傷害保險（2013版）條款》向投保人進行了送達和說明，該條款不屬于合同約定的內容，因此該條款不產生法律效力，馬艷偉在石柱土家族自治縣沙子鎮(zhèn)臥龍美麗鄉(xiāng)村工程施工過程中受傷，與投保人具有保險利益，馬艷偉應屬于被保險人，馬艷偉具有保險金請求權，原告汪X因與馬艷偉簽訂保險金請求權轉讓協(xié)議而享有保險金請求權，對被告的辯稱本院不予采納。
三、關于本案應當采用何種標準計算損失的問題，因被告未向投保人送達保險條款，亦未對保險條款的內容進行提示說明，保險條款對投保人不生效，故原告主張按照法定賠償標準（人身損害賠償標準）進行計算，本院予以準許。馬艷偉的合理損失為：1、醫(yī)療費（包含后續(xù)醫(yī)療費），依據醫(yī)療費發(fā)票和鑒定意見，馬艷偉醫(yī)療費為38991.11元，按人身保險保險單上80%的賠付比例計算，超過附加意外傷害醫(yī)療保險責任限額（30000.00元/人），醫(yī)療費為30000.00元；2、誤工費，本院酌定80元/天，馬艷偉共計誤工180天（鑒定意見為6-8個月），誤工費為14400.00元；3、護理費，本院酌定住院期間護理費為100元/天，出院后護理費為50元/天，住院期間的護理天數為42天（住院27天加上取出固定物手術住院時間15天），出院后的護理天數為90天，護理費為8700.00元；4、殘疾賠償金為（包含被撫養(yǎng)人生活費）28608.15元（馬艷偉為農村居民，上年度重慶市農村居民人均可支配收入為10505.00元/年，10505.00元/年×20年×10%＝21010.00元，上年度重慶市農村居民人均消費性支出8938.00元/年，從馬艷偉發(fā)生事故時馬某需要被撫養(yǎng)17年，8938.00元/年×17年÷2×10%＝7598.15元）；5、住院伙食補助費，馬艷偉兩次住院時間共計為42天，住院伙食補助費為2100.00元（50.00元/天×42天＝2100.00元）；6、營養(yǎng)費，無醫(yī)囑，本院不予支持；7、精神損害撫慰金，本院酌定為2000.00元；8、鑒定費，根據《中華人民共和國保險法》第六十四條的規(guī)定，被保險人為了查明保險事故等必要、合理的費用應由保險人承擔，鑒定費是為了確定原告的具體損失，屬于合理費用，應由保險公司承擔，對于鑒定費3100.00元，予以支持；以上損失中醫(yī)療費共計30000.00元，其他損失共計58908.15元。
根據保險合同約定，建筑工程施工人員團體意外傷害保險責任限額為600000.00元/人、附加法定傷殘鑒定標準保險責任限額為600000.00元/人、附加意外傷害醫(yī)療保險責任限額為30000.00元/人，被告某保險公司應賠付原告汪X建筑工程施工人員團體意外傷害附加意外傷害醫(yī)療保險金30000.00元、建筑工程施工人員團體意外傷害保險金58908.15元、建筑工程施工人員團體意外傷害附加法定傷殘鑒定標準保險保險金58908.15元。綜上所述，被告未就保險條款對投保人進行送達，亦未對投保人履行提示、說明義務，被告提供的保險條款對投保人不產生法律效力，原告依請求權轉讓協(xié)議而享有保險金請求權，被告應依法承擔保險責任，依照《中華人民共和國保險法》第十七條、第六十四條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條、第十三條第一款，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
一、被告某保險公司于本判決生效后十五日內賠付原告汪X建筑工程施工人員團體意外傷害附加意外傷害醫(yī)療保險金30000.00元、建筑工程施工人員團體意外傷害保險金58908.15元、建筑工程施工人員團體意外傷害附加法定傷殘鑒定標準保險保險金58908.15元，共計147816.30元；
二、駁回原告汪X的其余訴訟請求。
如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費4644.00元，減半收取2322.00元，由原告汪X負擔782.80元，由被告某保險公司負擔1539.20元。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于重慶市第四中級人民法院。
代理審判員　　譚偉
二〇一六年十二月二十日
書　記　員　　朱鄒