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（2018）京0111民初8215號 人身保險合同糾紛 一審 民事 北京市房山區(qū)人民法院 2018-05-30

原告：張X1，女，
法定代理人：聞X（張X1之母），女，
法定代理人：張X2（張X1之父），男，
被告：某保險公司，住所地北京市西城區(qū)。
負責人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：程XX，北京軒至律師事務所律師。
委托訴訟代理人：劉X，北京軒至律師事務所律師。
原告張X1與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年4月26日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告張X1的法定代理人聞X、張X2，被告某保險公司的委托訴訟代理人程XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。
張X1向本院提出訴訟請求：判令某保險公司賠付張X1在保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用11855.61元。事實與理由：2015年10月，聞X通過購買保險卡的方式在某保險公司為張X1投保了平安少兒保險，險種包含住院醫(yī)療保險等，保險期間自2015年10月14日至2016年10月13日。2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院住院治療室性早搏，共發(fā)生醫(yī)療費用11855.61元。后張X1向某保險公司提出賠償，某保險公司以張X1系治療保險合同生效前已患疾病為由拒絕理賠，并出具不予理賠通知書。張X1認為某保險公司的拒賠理由沒有依據(jù)，故起訴至法院。
張X1圍繞訴訟請求提交了以下證據(jù)：
證據(jù)1.平安少兒保險卡A卡（以下簡稱“保險卡”）。證明聞X以購買保險卡的方式為張X1投保了平安學生幼兒住院醫(yī)療保險等險種，保險費365元，保險期間為一年，保險卡由銷售人員代為激活，導致聞X未了解任何保險合同事項。
證據(jù)2.平安少兒保險卡A卡電子保單（以下簡稱“電子保單”）。證明張X1在某保險公司投保了平安學生幼兒住院醫(yī)療保險等險種，保險期間自2015年10月14日至2016年10月13日。
證據(jù)3.意外險及健康險客戶理賠通知書。證明張X1就醫(yī)療費提出賠償，某保險公司以張X1系治療保險合同生效之前已患疾病為由不予理賠。
證據(jù)4.北京兒童醫(yī)院住院病案。證明2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院治療室性早搏等疾病，入院前復查心肌酶正常。
證據(jù)5.北京兒童醫(yī)院入院記錄及出院記錄。證明2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院治療室性早搏等疾病，入院前復查心肌酶正常。
證據(jù)6.良鄉(xiāng)醫(yī)院HOLTER總結報告。證明張X1的室性早搏發(fā)現(xiàn)于2016年1月4日，系在投保之后。
證據(jù)7.兒童醫(yī)院收費清單。證明張X1在治療中的具體醫(yī)療費用構成。
證據(jù)8.北京市醫(yī)療住院收費票據(jù)復印件及北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷審批單。證明張X1在本次治療中共發(fā)生醫(yī)療費用11855.61元，住院收費票據(jù)原件在通過農(nóng)村合作醫(yī)療費用報銷過程中被收走。
某保險公司辯稱，認可聞X在某保險公司為張X1投保平安學生幼兒住院醫(yī)療保險等險種的事實，認可2016年1月7日至2016年1月12日張X1因治療疾病發(fā)生醫(yī)療費用11855.61元的事實，但不同意張X1的訴訟請求，理由如下：第一、聞X在投保時，隱瞞了張X1患有心肌炎的事實，該事實足以影響某保險公司做出承保決定；第二、張X1在投保前即患過心肌炎，其本次住院主要治療的疾病也是心肌炎，《中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司平安學生幼兒住院醫(yī)療保險條款》（以下簡稱“保險條款”）的“責任免除”條款中包含了因既往癥導致被保險人住院治療的，保險人不承擔給付保險金責任，故張X1治療既往癥的醫(yī)療費用，某保險公司不應賠償；第三、張X1的醫(yī)療費用已經(jīng)通過北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷2995.32元，故即使某保險公司需要承擔賠償責任，該部分也應予以扣除。
某保險公司圍繞答辯意見提交了以下證據(jù)：
證據(jù)1.電子投保網(wǎng)頁。證明某保險公司在網(wǎng)頁上對投保人進行了明確的權利義務告知和激活指引告知。
證據(jù)2.《保險條款》。證明《保險條款》對既往癥的概念進行了明確解釋和說明，并證明《保險條款》中的責任免除情形包含既往癥。
本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人無異議的證據(jù)，本院予以確認并在案佐證。對于有爭議的證據(jù)，本院認定如下：
張X1提交的證據(jù)1，某保險公司認可該證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，但不認可張X1關于“保險卡由銷售人員代為激活，導致聞X未了解任何保險合同事項”的證明目的。本院認為，該保險卡系某保險公司銷售，其所對應的保險合同系本案訴爭的保險合同，但是僅根據(jù)該卡上粘貼的標簽和卡面上記載的內(nèi)容，無法確認或推定該卡系銷售人員代為激活，同時，聞X購買保險卡后，亦負有保管、支配的權利和義務。故對該證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，本院予以確認。關于證明目的，本院對“保險卡由銷售人員代為激活，導致聞X未了解任何保險合同事項”的證明目的不予認定，對其他證明目的本院予以認定。
張X1提交的證據(jù)4、證據(jù)5、證據(jù)6、證據(jù)7，某保險公司認可上述證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，但不認可證明目的，認為上述證據(jù)反而證明了張X1本次入院主要診斷的是感染性心肌炎，且該病癥在購買保險之前就已存在，屬于責任免除情形中的既往癥。本院認為，上述證據(jù)系醫(yī)療機構針對本案訴爭的張X1所患疾病出具，故對該證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，本院予以認定，對證明目的，本院將結合本案的其他事實和證據(jù)予以認證。
某保險公司提交的證據(jù)1、證據(jù)2，張X1認可上述證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，但不認可證明目的，認為某保險公司并未向聞X明確告知上述證據(jù)記載的相關內(nèi)容。本院認為，上述證據(jù)系本案訴爭的保險合同中的材料，故對該證據(jù)的真實性、合法性、關聯(lián)性，本院予以認定。對該證據(jù)的證明目的，本院將結合本案的其他事實和證據(jù)予以認證。
根據(jù)當事人的陳述和經(jīng)審查確認的證據(jù)，本院認定的事實如下：
2015年10月，聞X作為投保人，以張X1為被保險人，通過購買保險卡的方式向某保險公司投保了保單號為19013700190084438804的平安學生幼兒住院醫(yī)療保險等險種，投保憑證包括保險卡、電子保單、《保險條款》等。
其中，保險卡卡面記載：保險費365元，保險期間一年，適用于0-2周歲嬰幼兒，每一被保險人限投壹份，多投無效。
電子保單記載：保險期間為2015年10月14日至2016年10月13日，平安學生幼兒住院醫(yī)療保險的責任保額為80000元?！疤貏e約定”部分記載：住院醫(yī)療責任項下，每次事故或疾病的免賠額為200元，按條款所列級距進行比例報銷；對于社會醫(yī)療保險賠付后的剩余合理醫(yī)療費用部分，我司按100%給付住院醫(yī)療保險金?！巴侗Ｈ寺暶鳌辈糠钟涊d：1、保險人已向本人提供并詳細介紹了條款，尤其是對其中免除保險人責任的條款，以及本保險合同中付費約定和特別約定的內(nèi)容向本人作了明確說明。本人已充分理解并確定上述內(nèi)容，同意以此作為訂立保險合同的依據(jù)。2、投保人故意或者因重大過失未履行如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除合同，對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險人不承擔保險責任。
在《保險條款》中，“保險責任”條款第五條記載：在保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故或于本保險合同生效30日后因疾病，經(jīng)符合本條款第二十七條釋義的醫(yī)院診斷必須住院治療，保險人就其實際支出的床位費、手術費、藥費、治療費、化驗費、放射費、檢查費等合理醫(yī)療費用，按下列級距分段計算給付住院醫(yī)療保險金。在該條款下方，某保險公司以列表方式對具體醫(yī)療費用級距劃分及給付比例進行了羅列?！柏熑蚊獬睏l款第六條記載：對下列原因導致被保險人住院治療的，保險人不承擔給付保險金責任：（十）既往癥及本保險合同生效時或生效后30日內(nèi)所患疾?。ɡm(xù)保除外）。“釋義”條款第二十七條記載：【既往癥】指被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關疾病或癥狀。
2016年1月7日至2016年1月12日，張X1在北京兒童醫(yī)院接受治療。入院診斷為“室性早搏、上呼吸道感染、卵圓孔未閉”；出院診斷為“主要診斷：感染性心肌炎，其他診斷：室性早搏、上呼吸道感染、卵圓孔未閉”。入院記錄的“主訴”部分記載：7月前發(fā)現(xiàn)心肌酶升高6月，3天前發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性早搏?，F(xiàn)病史部分記載：入院前7月，患兒因發(fā)熱、皮疹就診于房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，完善生化檢查（2015-6-8）“LDXXX0U/L，HBXXX17U/L，CK-MB46U/L，AST41U/L，肝功大致正?！?，心電圖示“正常心電圖”，心臟彩超“心臟各房室腔形態(tài)大小正常，室間隔與左室后壁正常，呈逆向運動，收縮幅度正常，房間隔卵圓孔處回聲分離約4mm，室間隔連續(xù)完整，各瓣膜形態(tài)回聲正常，啟閉良好，心包腔未見異?！薄Ｓ韫嵌姿徕c口服保心肌，定期監(jiān)測心肌酶，CK-MB波動于46-50U/L。入院前半月，就診于我院，復查心肌酶“正常（CK-MB16U/L）”，心電圖示“竇性心律，室性早搏，室性融合波”。入院前3天進一步于房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院完善24小時動態(tài)心電圖示“竇性心律不齊，平均心律105bpm，室性早搏16891個，有1229陣室性二聯(lián)律和7陣室性三聯(lián)律。其他未見特殊?！爆F(xiàn)為行進一步診治，門診以“頻發(fā)性室性早搏”收入院。
2016年1月12日，北京兒童醫(yī)院出具了醫(yī)療住院收費票據(jù)，記載發(fā)生各項醫(yī)療費用共計11855.61元。張X1據(jù)此向某保險公司提出賠償。2016年7月19日，某保險公司出具《意外險及健康險客戶理賠通知書》，做出不予給付保險金的決定，理由記載為“根據(jù)您所提供的理賠申請資料，您本次治療的疾病，屬于本保險合同生效前已患之疾病，保險合同約定本次投保前已患之疾病屬于除外責任，故本次不予給付保險金?！?br>另查，2016年6月2日，張X1通過北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷上述醫(yī)療費用2995.32元。
本院認為，張X1的母親聞X作為投保人、以張X1為被保險人，與某保險公司簽訂人身保險合同，是雙方的真實意思表示，且不違反法律法規(guī)規(guī)定，該合同合法有效?，F(xiàn)本案的爭議焦點如下：
一、投保人聞X是否違反了法律規(guī)定的如實告知義務。
保險活動當事人行使權利、履行義務應當遵循誠實信用原則。在投保階段，針對保險人就保險標的或被保險人有關情況提出的詢問，投保人負有如實告知義務，但不具有保險專業(yè)知識的保險相對人，無從知曉哪些事實對于保險人的締約行為具有重要意義，因此保險人需要以清晰明了、不會產(chǎn)生誤解的方式對投保人進行詢問，投保人的如實陳述義務應僅限于保險人詢問范圍；同時，對于“如實告知”的程度、范圍，不應對投保人求全責備，應當限于投保人知道的或應當知道的相關事實，對于投保人不知道或者無法知道的事項，其不應承擔告知義務。
現(xiàn)某保險公司以聞X在投保期間違反如實告知義務為由拒絕賠償，其所主張的未告知主要指向聞X在投保前隱瞞了張X1曾患有心肌炎的事實。根據(jù)北京兒童醫(yī)院病案記載，張X1在入院7月前即聞X為其投保前，心肌酶升高6月，但由于尚無證據(jù)顯示張X1投保前被診斷為心肌炎，且心肌酶高于正常水平不必然由心肌炎導致，故不能僅就該檢測結果推定張X1在投保前曾經(jīng)罹患過心肌炎。因此，某保險公司關于聞X在投保時隱瞞了張X1曾罹患心肌炎的辯解，沒有事實依據(jù)。
同時，雖然聞X在電子保單“投保人聲明”中，對承諾如實告知的條款進行了確認，但是，庭審中，某保險公司明確表示在投保前沒有對張X1是否曾經(jīng)罹患過心臟類疾病進行詢問。因此，無論張X1是否在投保前罹患過心肌炎，由于某保險公司并未進行過相關詢問，聞X均沒有相應的告知義務。
綜上，本院認定聞X并未違反法律規(guī)定的如實告知義務。
二、“既往癥不予賠償”的免責條款的效力認定。
對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。上述法律規(guī)定中的明確說明，是指保險人在與投保人簽訂保險合同之前或者簽訂保險合同之時，對于保險合同中所約定的免責條款，除了在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內(nèi)容及其法律后果等，以書面或者口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。
就本案而言，投保人系通過購買保險卡在網(wǎng)絡上激活的方式投保，對各項信息的填寫及條款的閱讀，均通過網(wǎng)頁進行，而保險公司也主要以網(wǎng)頁顯示的方式，代替業(yè)務人員對《保險條款》及其他事項的宣講、解讀。顯然這種形式對投保人的電腦操作水平及文字閱讀能力提出了更高的要求，保險人理應通過更加顯著且更易于理解的形式，著重對保險條款尤其是免責條款進行告知和明確說明。本案中，某保險公司未舉證證明其在網(wǎng)頁上以明顯加粗、陰影或彈出對話框等方式對免責條款予以形式上的突出強調(diào)，故某保險公司對于免責條款并未盡到提示義務。
同時，“既往癥”作為專業(yè)的醫(yī)學術語及保險行業(yè)術語，投保人很難準確理解其具體概念和范圍，某保險公司雖然在釋義部分將其解釋為“被保險人在本保險合同生效日之前罹患的已知或應該知道的有關疾病或癥狀”，但是對于具體系何種程度、何種類型的疾病，是否包含已經(jīng)治愈的疾病等問題，均未予以明確。庭審中，本院以“普通感冒”為例，要求某保險公司對既往癥予以界定，某保險公司認為普通的感冒不屬于既往癥，同時堅持感染性心肌炎屬于既往癥，但無法明確區(qū)分標準。由此可見，僅根據(jù)上述解釋，保險人尚無法明確界定既往癥的范疇，對于通常不具備醫(yī)學知識和保險知識的投保人而言，更難以理解明晰其概念。故某保險公司對免責條款的內(nèi)容未盡到明確說明義務。
綜上，“既往癥不予賠償”的免責條款對聞X及張X1不產(chǎn)生效力。
三、醫(yī)療費用中醫(yī)保已賠償?shù)牟糠质欠駥賾杩鄢?br>《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條規(guī)定，保險人給付費用補償型的醫(yī)療費用保險金時，主張扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應當證明該保險產(chǎn)品在厘定醫(yī)療費用保險費率時已經(jīng)將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險部分相應扣除，并按照扣減后的標準收取保險費。就本案而言，保險卡卡面有“每一被保險人限投一份，多投無效”的記載，電子保單中亦有“對于社會醫(yī)療保險賠付后的剩余合理醫(yī)療費用部分，我司按100%給付住院醫(yī)療保險金”的記載，由此可見，該保險合同意在補償被保險人的醫(yī)療費用支出，保險人旨在將該保險合同的性質(zhì)設定為“費用補償型”的人身保險合同。
本案中，保險卡記載的保險費價格為365元，卡面上除單證號、賬號、密碼外，其他信息均為統(tǒng)一印刷，被保險人范圍被設定為“0-2周歲嬰幼兒”，屬于相對不特定的人群，由此可以認定，無其他報銷渠道的被保險人投保該保險的保險費價格標準為365元?，F(xiàn)張X1的電子保單顯示保險費亦為365元，可見某保險公司并未因張X1享有新型農(nóng)村合作醫(yī)療的報銷渠道而對其保險費率予以部分扣除、對其保險費予以扣減。
因此，對于本案爭議的保險合同而言，雖然有關于保險合同性質(zhì)為“費用補償型”的人身保險合同的約定，但由于某保險公司并未在厘定醫(yī)療費用保險費率時將農(nóng)村合作醫(yī)療部分相應扣除，也未按照扣減后的標準對聞X收取保險費。故某保險公司要求對張X1的醫(yī)療費用已報銷部分予以扣除的辯解，沒有事實和法律依據(jù)。
四、某保險公司應予賠付的保險金數(shù)額的認定。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。本案中，《保險條款》中對住院醫(yī)療保險金以級距分段形式按比例給付的條款，電子保單中載明每次事故或疾病的免賠額為200元，均可認定為免除保險人責任的條款。如第二個爭議焦點中所述，保險人通過網(wǎng)絡形式為投保人辦理投保手續(xù)，理應通過更加顯著且更易于理解的形式，著重對免責條款進行告知和明確說明，而涉案《保險條款》及電子保單相關內(nèi)容并未使用明顯加粗、陰影、彈出對話框等方式予以強調(diào)和提示，故可認定某保險公司并未就上述免責條款內(nèi)容進行明確提示和說明，上述條款對聞X和張X1不產(chǎn)生效力。因此，某保險公司應向張X1全額賠付住院醫(yī)療保險金11855.61元。
綜上，某保險公司關于投保人違反法律規(guī)定的如實告知義務、“既往癥”不予賠償、醫(yī)療費用的醫(yī)保報銷部分予以扣除的辯解，均沒有事實和法律依據(jù)，對被保險人張X1在保險期間內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，某保險公司應予賠償。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第十六條第一款、第十七條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》第十八條的規(guī)定，判決如下：
某保險公司于本判決生效后十日內(nèi)給付張X1保險金11855.61元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費96元，減半收取計48元，由某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第二中級人民法院。
代理審判員　王　然
二〇一八年五月三十日
書　記　員　羅夢萍