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（2018）川18民終492號 人身保險合同糾紛 二審 民事 雅安市中級人民法院 2018-06-20

上訴人（原審被告）：某保險公司,住所地:湖北省武漢市江漢區(qū)、6樓。
負(fù)責(zé)人：孫XX，該分公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：楊X，四川經(jīng)緯通律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：朱XX,男,漢族,住四川省雅安市雨城區(qū)。
委托訴訟代理人：蔡X，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
委托訴訟代理人：蔡XX，雅安市雨城區(qū)雨城法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人某保險公司（以下簡稱：陽光財保湖北分公司）因與被上訴人朱XX人身保險合同糾紛一案，不服四川省雅安市雨城區(qū)人民法院(2018)川1802民初150號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年5月7日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人陽光財保湖北分公司的委托訴訟代理人楊X、被上訴人朱XX的委托訴訟代理人蔡X到庭參加了訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
陽光財保湖北分公司上訴請求：1、請求撤銷一審判決，依法發(fā)回重審或改判按照保險合同約定支付保險賠償金；2、本案一、二審訴訟費用由被上訴人朱XX承擔(dān)。事實和理由：1、一審采信的鑒定報告依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)錯誤，沒有依照保險合同約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》進行鑒定；2、一審法院采信與本案無關(guān)的生效判決作為證據(jù)作出判決，是適用法律錯誤；3、本案被保險人因交通事故受傷，其醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任法的規(guī)定由致害人承擔(dān)。保險中的醫(yī)療費適用補償原則；4、被保險人存在住院時間不實、擴大損失的行為，一審法院沒有查明；5、賠付保險金應(yīng)當(dāng)按照合同約定扣減相應(yīng)的免賠額并按照賠付比例進行計算和給付。
朱XX辯稱，一審法院判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，程序合法，請求駁回上訴，維持原判。其理由：1、上訴人主張本案保險事故中適用的傷殘鑒定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，并不是本案所涉合同的組成部分，雙方?jīng)]有適用標(biāo)準(zhǔn)的約定，因此，傷殘鑒定中依照《人體損傷致殘程度分級》標(biāo)準(zhǔn)是正確的；2、一審中被上訴人向法庭提交的類似案件的生效判決書，僅僅希望一審法院作為本案處理的參考，一審也沒有作為判決的依據(jù)；3、上訴人主張本案適用補償原則與《保險法》第46條規(guī)定不符，人身保險可以重復(fù)投保、重復(fù)理賠；4、上訴人主張的“比例賠付、免賠額”等免責(zé)條款無效。
朱XX向一審法院起訴請求：1、判令陽光財保湖北分公司支付保險金111,850元；2、案件受理費由陽光財保湖北分公司承擔(dān)。
一審法院查明的事實：2017年5月14日，朱XX支付保險費100元購買了一份由陽光財保湖北分公司推銷的“陽光人身綜合意外保險”（保單號SVXXX700201750973135）。同時，收到了該保險的電子保單并加蓋了陽光財保湖北分公司的保單專用章；其中，載明：保險期為2017年5月20日零時起至2018年5月19日二十四時止。保險費100元，投保人和被保險人均系朱XX，意外傷害醫(yī)療保險金額10,000元，意外傷害住院津貼保險金額9000元，基本部分意外傷害（身故/傷殘）保險金額100,000元；具體保險責(zé)任、責(zé)任免除及其他未盡事宜以附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（2010版）、附加個人意外傷害住院津貼保險條款（2010版）和個人意外傷害保險條款（2014版）為準(zhǔn)。特別約定內(nèi)容：1、意外傷害醫(yī)療部分即有社?；蛞呀?jīng)在其他商業(yè)保險報銷后，100元免賠額后100%賠付；無社保，100元免賠額后80%賠付；2、出險時，若被保險人為4類職業(yè)，賠付比例調(diào)整為50%，1-3類職業(yè)不變；3、意外住院津貼50元/天（3天免賠，累計賠付180天），保險金額為9,000元；4、投保人或被保險人知道事故發(fā)生后，故意或重大過失48小時內(nèi)未及時通知，致使保險事業(yè)的性質(zhì)、原因、損失程度難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)賠償責(zé)任。
2017年7月24日14時25分，朱XX騎上川Txxxx**號電動自行車行駛至雅安市雨城區(qū)碧峰峽2公里500米處（化工廠區(qū)）時，與王楠駕駛的川Axxx**號小型客車發(fā)生碰撞受傷，造成道路交通事故。經(jīng)公安交警部門認(rèn)定，王楠承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任，朱XX在此次事故中無責(zé)任。朱XX受傷后在雅安市第二人民醫(yī)院住院治療127天，共計花費醫(yī)療費97,588.56元。其傷情經(jīng)過四川元鼎司法鑒定所鑒定為9級傷殘。陽光財保湖北分公司針對朱XX的意外傷害的理賠申請，僅向其支付了保險金4,500元，引發(fā)本案訴訟。
一審法院認(rèn)為，本案爭議焦點：陽光財保湖北分公司在本案中的保險責(zé)任承擔(dān)問題。并作如下評判，朱XX此次發(fā)生的道路交通事故，屬于保險合同約定的保險范圍，故陽光財保湖北分公司應(yīng)當(dāng)依約針對其損失進行理賠。庭審中，陽光財保湖北分公司辯解朱XX傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)未依照雙方保險合同約定的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進行傷殘等級評定，故不承擔(dān)此項保險金額的賠付責(zé)任；一審法院認(rèn)為，傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)和等級的標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行均屬于保險公司免責(zé)賠付范圍，陽光財保湖北分公司要由此免除自身的賠償責(zé)任，則必須依照《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對責(zé)任免除條款在訂立保險合同時向投保人作出提示和明確說明，且必須達到足以使投保人引起注意的程度。保險人提示義務(wù)屬于主動義務(wù)并不是應(yīng)投保人要求才產(chǎn)生的被動義務(wù)；保險人針對免除責(zé)任條款以文字、字體、符號等方式作出的特別標(biāo)識后，還應(yīng)當(dāng)主動向投保人出示、送達該條款，提醒投保人注意該條款的存在。陽光財保湖北分公司在本案中僅憑借投保單引用黑體加粗線勾畫等為由作為其已經(jīng)履行提示義務(wù)，但仍未舉證證明其對應(yīng)的保險條款已經(jīng)送達給投保人或向被保險人進行了說明并引起了注意的事實。為此，該辯解理由不能成立，對朱XX不產(chǎn)生法律效力。同理，陽光財保湖北分公司辯解依照合同條款并對應(yīng)賠償比例進行理賠的理由，與《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠償或給付等免除或減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”規(guī)定，按照比例賠償亦屬于免責(zé)條款，陽光財保湖北分公司未盡到提示和說明義務(wù)，該免責(zé)條款同樣針對朱XX不產(chǎn)生法律效力。朱XX因意外事故產(chǎn)生的醫(yī)療費和殘疾賠償金證據(jù)充分，屬于保險理賠范圍，所產(chǎn)生的各項費用超過雙方約定的最高限額，則依照最高限額予以理賠，未超過雙方約定的最高限額，則據(jù)實賠付。據(jù)此，一審法院確認(rèn)，朱XX訴訟請求陽光財保湖北分公司承擔(dān)意外傷害醫(yī)療保險金10,000元，意外傷害住院津貼保險金6,350元（50元/天×127天），基本部分意外傷害（身故/傷殘）保險金100,000元（28,335元/年×18年×20%）的主張成立，予以支持。陽光財保湖北分公司已經(jīng)向朱XX支付的保險金4,500元，依法予以抵扣。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國保險法＞若干問題的解釋（二）》第九條第一款、第十三條第一款之規(guī)定，判決：某保險公司于一審判決發(fā)生法律效力之日起10日內(nèi)向朱XX支付意外傷害醫(yī)療保險金10,000元，意外傷害住院津貼保險金6,350元，基本部分意外傷害（身故/傷殘）保險金100,000元，共計116,350元；扣除已經(jīng)支付的保險金4,500元，余款111,850元。
二審中，上訴人陽光財保湖北分公司向本院提交了從該公司官網(wǎng)下載的截圖4幅（２頁）。擬證明：1、朱XX在購買保險過程中該網(wǎng)頁上可以自行查詢并下載相關(guān)附加條款，包括本案所涉及的《個人意外傷害保險條款》（2014版）、《附加個人意外傷害住院津貼保險條款》（2010版）、《附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款》（2010版）三份合同文本的事實。2、本案合同所涉及的評殘標(biāo)準(zhǔn)在網(wǎng)頁上都是以加黑加粗的方式予以說明。因此，證明保險人依法履行了相關(guān)的義務(wù)。
被上訴人朱XX質(zhì)證認(rèn)為：其投保是直接向上訴人的銷售人員投保，并非在網(wǎng)上進行投保，網(wǎng)上的內(nèi)容自己并不清楚。保險合同條款的交付是保險人的法定義務(wù)，而讓一個沒有文化的人自行操作下載，不符合案件基本情況。該證據(jù)所載明的操作程序、內(nèi)容等上訴人并不能證明與本案所涉的險種的購買方式相同，該證據(jù)與本案不存在關(guān)聯(lián)性，因此，該證據(jù)不是二審新證據(jù)，不予認(rèn)可。
本院認(rèn)為：上訴人在二審中提交的該組證據(jù)，能夠證明該公司在銷售保險產(chǎn)品時，以官方網(wǎng)絡(luò)平臺公開介紹相關(guān)保險案例、保險險種以及相關(guān)合同文本等事項，其性質(zhì)是對不特定的保險客戶所作的介紹，該證據(jù)載明的合同內(nèi)容和生效程序是否適用于本案所涉及的“陽光人身綜合意外保險”（2015版）險種，上訴人并沒有予以證明。因此，上訴人提交的該組證據(jù)與本案爭議的事實，缺乏關(guān)聯(lián)性，本院不予采信。
被上訴人朱XX在本院二審期間未提交新的證據(jù)。
本院審理查明的事實與一審查明的事實一致，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案二審爭議的焦點為：上訴人陽光財保湖北分公司主張按照保險合同條款計算并給付保險金的上訴請求是否成立。對此分析認(rèn)定如下：
一、關(guān)于本案傷殘鑒定適用標(biāo)準(zhǔn)問題。上訴人認(rèn)為，一審判決將保險合同中對傷殘鑒定適用標(biāo)準(zhǔn)的約定，認(rèn)定為合同中的免責(zé)條款，并采信依據(jù)其他鑒定標(biāo)準(zhǔn)得出的鑒定報告，是適用法律錯誤。本院認(rèn)為，保險合同中的免責(zé)條款是指，保險人以協(xié)議形式排除或者限制其保險責(zé)任承擔(dān)的條款。合同當(dāng)事人對適用標(biāo)準(zhǔn)的約定不具有排除或者減輕一方責(zé)任的性質(zhì)，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免責(zé)條款，一審法院這一判斷不當(dāng)，應(yīng)予糾正。但本案是否適用上訴人所稱的合同約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)的前提，是約定有該項內(nèi)容的合同依法成立并生效。本案中,上訴人主張適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》，但其并沒有向法院提交雙方就此達成的協(xié)議，朱XX也否認(rèn)雙方存在評殘標(biāo)準(zhǔn)適用的約定，本案現(xiàn)有證據(jù)無法證明，雙方就優(yōu)先適用《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)》形成合意，該上訴理由缺乏證據(jù)支撐。因此，一審法院依照本案查明的事實和法律規(guī)定，采信鑒定機構(gòu)依據(jù)最高人民法院等部門制定的《人體損傷致殘程度分級》作出的鑒定意見判決,并無不當(dāng)，本院予以支持。
二、關(guān)于保險合同約定免賠額和按比例計算賠償金等條款的效力問題。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)》第九條第一款“保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險人責(zé)任的條款’”和《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明；未做提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，本案中，上訴人是否在交付電子保單的同時送達了保險條款，以及對免責(zé)條款是否履行了明確說明義務(wù)并沒有提交充分證據(jù)予以證明，其主張案涉險種保險人是以投保人自行在公司官網(wǎng)上閱讀和下載的方式履行相關(guān)義務(wù)。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)》第十二條“通過網(wǎng)絡(luò)、電話等方式訂立的保險合同、保險人以網(wǎng)頁、音頻、視頻等形式對免除責(zé)任條款予以提示和明確說明的，人民法院可以認(rèn)定其履行了提示和明確說明義務(wù)”規(guī)定，本案訴訟中，上訴人并沒有向法庭提交相關(guān)的音頻視頻、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)證明，朱XX已經(jīng)通過公司官網(wǎng)收到相關(guān)合同條款，知曉合同及免責(zé)條款具體內(nèi)容，保險人依法履行了對免責(zé)條款提示和明確說明法定義務(wù)的事實。因此，本院認(rèn)為，本案保險合同中涉及的免責(zé)條款，依法沒有發(fā)生法律效力。上訴人請求依據(jù)合同約定扣減相關(guān)費用和按比例計算保險金的理由，本院不予支持。
三、一審法院是否存在適用法律錯誤問題。上訴人認(rèn)為，一審法院判決書中對被上訴人朱XX提交的3組（7份）與本案無關(guān)的生效判決書作為本案的證據(jù)予以采信并作出判決，是適用法律錯誤。本院審理認(rèn)為，一審判決書中證據(jù)認(rèn)定部分，對朱XX提交的類似案件的7份判決書是否作為本案證據(jù)采信，表述不夠準(zhǔn)確，該組證據(jù)因缺少與本案爭議事實的關(guān)聯(lián)性，不能作為本案的證據(jù)使用，應(yīng)當(dāng)在判決書中表述清晰準(zhǔn)確，對此，本院予以指正。但一審法院在結(jié)合全案證據(jù)作出綜合認(rèn)證和事實判斷正確，并在此基礎(chǔ)上，援引《中華人民共和國保險法》、《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》作為裁判依據(jù)，并不存在上訴人所稱，是依照與本案無關(guān)的生效判決作出判決的事實。因此，上訴人提出一審判決適用法律錯誤的理由，本院不予支持。
四、關(guān)于本案醫(yī)療費賠償是否適用補償原則的問題。上訴人主張被保險人是因交通事故受傷，其醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)按照侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定由致害人承擔(dān)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第四十六條“被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷害或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者收益人仍有權(quán)向第三者請求賠償”的規(guī)定，人身保險不適用損失補償原則。朱XX因交通事故受傷在致害人處獲得賠償后，有權(quán)依據(jù)保險合同要求上訴人賠償。因此，上訴人該上訴理由，不能成立，本院不予支持。
五、關(guān)于一審判決是否存在認(rèn)定事實不清的問題。上訴人上訴稱，本案保險人存在住院時間不實、擴大損失的行為，一審法院調(diào)查事實不清。本院認(rèn)為，一審法院認(rèn)定朱XX的住院時間，有雅安市第二人民醫(yī)院出具的《出院病情證明書》、《四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院費用結(jié)算票據(jù)》等證據(jù)在案佐證。上訴人對朱XX住院時間提出異議，但沒有提供相應(yīng)的證據(jù)反駁。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第九十條“當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明，但法律另有規(guī)定的除外。在作出判決前，當(dāng)事人未能提供證據(jù)或者證據(jù)不足以證明其事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利的后果”的規(guī)定，上訴人陽光財保湖北分公司負(fù)有證明該訴訟主張的舉證責(zé)任，但其沒有提供相應(yīng)的證據(jù)，依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利的法律后果，因此，其該上訴理由，本院不予支持。
綜上所述，上訴人陽光財保湖北分公司上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費2538元，由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　徐　劍
審判員　向　明
審判員　簡克紅
二〇一八年六月二十日
書記員　余　燕