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（2018）川04民終1525號 人身保險合同糾紛 二審 民事 攀枝花市中級人民法院 2018-12-04

上訴人（原審原告）：攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司，住所地四川省攀枝花市東區(qū)。統(tǒng)一社會信用代碼：91510400782273XXXX。
法定代表人：苗X，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，四川卓樂律師事務(wù)所律師。執(zhí)業(yè)證號：15104201310922782。
被上訴人（原審被告）:某保險公司，住所地四川省攀枝花市。統(tǒng)一社會信用代碼：91510400904375XXXX。
負責人：鄭XX，該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：謝XX，四川民慷律師事務(wù)所律師，執(zhí)業(yè)證號：15104201310462444。
委托訴訟代理人：起XX，四川民慷律師事務(wù)所律師，執(zhí)業(yè)證號：15104201410353770。
上訴人攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司（以下簡稱鑫帝礦業(yè)公司）因與被上訴人保險合同糾紛一案，不服四川省攀枝花市東區(qū)人民法院（2018）川0402民初3346號民事判決，向本院提起上訴。本院于2018年11月2日立案后，依法組成合議庭，于2018年12月4日公開開庭進行了審理。上訴人鑫帝礦業(yè)公司的委托訴訟代理人陳XX、被上訴人某保險公司的委托訴訟代理人起XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
鑫帝礦業(yè)公司上訴請求：1.改判某保險公司承擔保險理賠責任，支付鑫帝礦業(yè)公司員工因病死亡賠償金20萬元，醫(yī)療費27257.29元，工傷津貼400元；2.本案一審、二審訴訟費由某保險公司承擔。事實和理由：1.本案保險合同訂立時，某保險公司未向鑫帝礦業(yè)公司出示保險條款的內(nèi)容，也沒有盡到明確的告知義務(wù)，保險條款及具體內(nèi)容是在理賠時，某保險公司的理賠經(jīng)辦人員才告知并向鑫帝礦業(yè)公司出示，一審判決認定合同簽訂時某保險公司盡到了明確的告知義務(wù)，與事實不符。2.有兩個版本的保險條款，1999版保險條款和2015版保險條款，相比之下，2015版保險條款對鑫帝礦業(yè)公司有利，加重了某保險公司的理賠責任，某保險公司內(nèi)部要求其保險業(yè)務(wù)員盡量不使用2015版保險條款，有違誠信。2015版保險條款是在2004年國務(wù)院《工傷保險條例》施行后，某保險公司制定的格式條款，根據(jù)2015版保險條款，鑫帝礦業(yè)公司雇傭人員在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡，屬于理賠范圍。
某保險公司辯稱：1.在訂立保險合同時，有1999版、2015版兩個保險條款，由投保人自由選擇，兩個版本條款目前都在使用，并無禁止性規(guī)定規(guī)定不得使用1999版保險條款。1999版保險費較低，某保險公司是明確告知了鑫帝礦業(yè)公司，在明確告知保險費的前提下，雙方訂立了保險合同，不存在未向鑫帝礦業(yè)公司說明保險條款內(nèi)容的情況。2.1999版保險條款第四條約定了工傷賠付責任，本案鑫帝礦業(yè)公司員工并非是突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡，不能夠認定為工傷。2015版保險條款第三條第六項規(guī)定“突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”屬于保險責任范圍，即便適用2015版保險條款，本案情況也不在保險責任范圍內(nèi)。
鑫帝礦業(yè)公司向一審法院起訴請求：某保險公司支付鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福因病死亡賠償金200000元、醫(yī)療費27257.29元、工傷津貼400元，合計227657.29元；某保險公司承擔本案訴訟費用。
一審法院認定事實：2017年12月6日，鑫帝礦業(yè)公司在某保險公司處購買了雇主責任保險（1999版），約定某保險公司對鑫帝礦業(yè)公司所聘用的員工30人在2017年12月7日至2018年12月6日的用工過程中，從事與被保險人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患有與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病所致傷、殘或死亡的，每人人身傷亡責任限額200000元。2018年6月25日，鑫帝礦業(yè)公司聘用的員工沙曉福在工作中突發(fā)疾病昏迷，當日被送入攀鋼集團總醫(yī)院（密地院區(qū)）搶救治療。2018年7月2日，沙曉福因心源性猝死死亡。后鑫帝礦業(yè)公司依據(jù)與某保險公司簽訂的雇主責任保險合同要求理賠時，被告知其員工沙曉福因自身疾病死亡，不屬于保險理賠范圍，拒絕理賠。雙方由此發(fā)生爭議。庭審中，鑫帝礦業(yè)公司提出，某保險公司在簽訂保險合同時對免責條款未盡合理的說明及明確告知義務(wù)，對此，某保險公司不予認可。
上述事實有鑫帝礦業(yè)公司提交的雇主責任保險（1999版）保險單、增值稅發(fā)票、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（1999版）、勞動合同書、急診病歷、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、沙曉福突發(fā)疾病死亡補償協(xié)議、銀行轉(zhuǎn)款憑證；某保險公司提交的雇主責任保險（1999版）保險單、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（1999版）及各方當事人的當庭陳述在案佐證。
一審法院認為，本案是人身保險合同糾紛。雙方當事人之間的保險合同關(guān)系公平、合法、有效，依法應(yīng)受到法律保護。本案爭議焦點如下：一是某保險公司是否盡到合理的明確說明及告知義務(wù)。鑫帝礦業(yè)公司認為某保險公司未盡明確說明及告知義務(wù)，主張保險條款規(guī)定的免責條款無效，對此一審法院認為，從鑫帝礦業(yè)公司提供的雇主責任保險（1999版）保險單、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（1999版）的內(nèi)容來看，某保險公司已在雇主責任保險（1999版）提示鑫帝礦業(yè)公司“注意閱讀所附貼的保險條款”，同時在雇主責任保險條款（1999版）中相應(yīng)的免責條款也以黑體字標明，應(yīng)認為某保險公司就免責條款履行了明確說明義務(wù)，相應(yīng)的免責條款產(chǎn)生法律效力；二是鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福的死亡是否屬于保險責任范疇。根據(jù)雇主責任保險條款（1999版）第五條第二款“被保險人所聘用員工由于職業(yè)病以外的疾病、××、分娩、流產(chǎn)以及因此而施行內(nèi)外科治療手術(shù)所致的傷殘或死亡，保險人不負賠償責任”的約定，沙曉福的死亡事故必須是因從事業(yè)務(wù)工作和遭受意外或患有與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)病而造成的，才屬于保險責任。從本案的情況看，沙曉福是因心源性猝死，屬于自身疾病，且雙方當事人對此均予以認可，該病不屬于國家規(guī)定的職業(yè)病范疇，故沙曉福的死亡事故不屬于保險條款規(guī)定的保險責任。綜上所述，沙曉福的死亡事故不屬于保險責任賠付范疇，鑫帝礦業(yè)公司主張某保險公司賠付死亡賠償金200000元、醫(yī)療費27257.29元、工傷津貼400元的訴請理據(jù)不足，一審法院依法不予支持。依照《中華人民共和國保險法》第十四條，最高人民法院《關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第十一條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決：駁回攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司的訴訟請求。
本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。
二審中，鑫帝礦業(yè)公司提交了電子郵件截圖2頁、中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司雇主責任保險條款（2015版），鑫帝礦業(yè)公司陳述，在2018年7月2日某保險公司保險理賠人員才向鑫帝礦業(yè)公司郵件發(fā)送了1999版保險條款，在2018年9月30日經(jīng)詢問某保險公司的業(yè)務(wù)人員才發(fā)送了2015版保險條款。擬證明某保險公司選擇性推薦1999版保險條款，未按保險法規(guī)定履行說明義務(wù)，有違誠信，鑫帝礦業(yè)公司在不知情的情況下，選擇了保險事故發(fā)生后于自己不利的1999版保險條款；鑫帝礦業(yè)公司的員工沙曉福突發(fā)疾病死亡應(yīng)該視為工傷，某保險公司應(yīng)當承擔保險理賠責任。
某保險公司質(zhì)證意見為：電子郵件截圖不足以證明某保險公司在事后才履行說明保險合同內(nèi)容的義務(wù)。對2015版保險條款的真實性沒有異議，但即使按2015版保險條款，本案情況也不屬于保險責任范圍。
本院認為，本案爭議的焦點是鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福死亡是否屬于保險合同約定的保險責任范圍，本院將圍繞爭議焦點問題，綜合雙方當事人的訴辯意見進行評判。
二審查明的事實與一審判決認定的事實一致，本院予以確認。
本院認為，一、在《工傷保險條例》施行后，用人單位投保雇主責任保險，在保險責任范圍內(nèi)，有分散用人單位承擔工傷保險責任的目的。雇主責任險保險條款（1999版）第四條“凡被保險人所聘用的員工，在本保險有效期限內(nèi)，在受雇過程中（包括上下班途中），從事與本保險單所載明的被保險人的業(yè)務(wù)工作而遭受意外或患與業(yè)務(wù)有關(guān)的國家規(guī)定的職業(yè)性疾病，所致傷、殘或死亡，對被保險人根據(jù)勞動合同和中華人民共和國法律、法規(guī)，須承擔的醫(yī)療費及經(jīng)濟賠償責任，保險人依據(jù)本保險單的規(guī)定，在約定的賠償限額內(nèi)予以賠付”，及雇主責任保險條款（2015版）第三條“……（六）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡……”，均屬于對保險責任的約定。
二、綜合雙方當事人的訴辯意見，鑫帝礦業(yè)公司的理賠主張能否成立，關(guān)鍵在于鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福的死亡是否屬于“突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡”的情形。本案中，2018年6月25日鑫帝礦業(yè)公司員工沙曉福在工作中突發(fā)疾病昏迷，當日被送入攀鋼集團總醫(yī)院（密地院區(qū)）搶救治療。攀鋼集團總醫(yī)院（密地院區(qū)）《急診病歷》載明“搶救成功”“入院（心內(nèi)科病房）”，該醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》載明死亡日期“2018年7月2日”。一審判決認定事實清楚，鑫帝礦業(yè)公司的上訴請求缺乏約定和法律依據(jù)，本院不予支持。
三、本案爭議焦點是雇主責任保險范圍問題，一審判決適用《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十一條關(guān)于“免除保險人責任的條款”的規(guī)定，適用法律不當。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百三十四條“原判決、裁定認定事實或者適用法律雖有瑕疵，但裁判結(jié)果正確的，第二審人民法院可以在判決、裁定中糾正瑕疵后，依照民事訴訟法第一百七十條第一款第一項規(guī)定予以維持”的規(guī)定，本院予以糾正。
綜上所述，鑫帝礦業(yè)公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認定事實清楚，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、第一百七十條第一款第一項，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第三百三十四條規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費4715元，由攀枝花市鑫帝礦業(yè)有限公司負擔。
本判決為終審判決。
審 判 長　馮明鋼
審 判 員　李　濤
審 判 員　蔡林玲
二〇一八年十二月四日
法官助理　郭　成
書 記 員　蘇祥偉