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（2018）黑0202民初2356號 人身保險合同糾紛 一審 民事 齊齊哈爾市龍沙區(qū)人民法院 2018-09-26

原告：丁X甲，女，漢族，齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處環(huán)衛(wèi)工，住齊齊哈爾市建華區(qū)。
委托訴訟代理人：劉X，黑龍江龍韻律師事務所律師。
委托訴訟代理人：楊XX，黑龍江龍韻律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地齊齊哈爾市龍沙區(qū)-16號門市。
負責人：丁X乙，該公司總經理。
委托訴訟代理人：王X，該公司職員。
原告丁X甲與被告人身保險合同糾紛一案，本院于2018年7月25日立案后，依法適用普通程序，于2018年8月21日公開開庭進行了審理。原告丁X甲的委托訴訟代理人劉X、被告某保險公司的委托訴訟代理人王X到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
丁X甲向本院提出訴訟請求：1．請求判決被告某保險公司按保險合同約定向原告丁X甲支付意外傷殘保險金74,927.58元、意外醫(yī)療保險金7,938.53元，以上共計82,866.11元；2．請求判決本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2017年3月，原告丁X甲所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處經被告某保險公司業(yè)務員推薦為原告在內的多名員工投保了“無憂團體傷害保險”并附加傷害醫(yī)療保險。保險責任為：1、意外身故、殘疾燒燙傷每人保險金額200,000.00元、傷害醫(yī)療每人保險金額為50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止。投保人為齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，被保險人為丁X甲在內的員工。2018年1月2日6時20分許，原告在工作過程中發(fā)生非本人責任的交通事故，事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾第一醫(yī)院進行治療，經診斷確認為“右肱骨頭骨折、右肩胛盂骨折、右脛骨平臺骨折”，共計住院14天，花費醫(yī)療費7,938.53元。經齊齊哈爾市醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具司法鑒定意見，丁X甲所受傷為傷殘九級、十級。事故發(fā)生后，原告即向被告提出理賠申請，被告知其所受傷殘不符合內部規(guī)定的傷殘鑒定標準及賠償標準，保險公司不能予以賠償，且醫(yī)療費部分應適用損失補償原則，已經自其他途徑獲得的部分醫(yī)療費應扣除后對剩余部分予以給付。原告認為被告拒賠理由不正當，原、被告之間的保險合同合法有效，被告應當按照合同約定履行給付義務。被告的拒賠理由系無效的格式條款，應當認定為無效。依據《中華人民共和國保險法》第十三條的規(guī)定：“投保人提出保險要求，經保險人同意承保，保險合同成立，依法成立的保險合同，自成立時生效?！彼酝侗Ｈ?、被保險人與被告簽訂的保險合同合法有效。現被保險人丁X甲于保險期限內發(fā)生保險合同約定之保險事項并導致身體九級殘，被告作為保險合同的保險人，應依合同約定履行義務。且保險公司條款有關因意外傷害導致身體殘疾的保險責任條款，保險人從未以書面或口頭的形式向投保人做出提示或明確說明，因而不能視為其履行了法定的說明義務，應認定為無效的免責條款。
被告某保險公司辯稱，原告丁X甲在我公司投保意外傷害保險，但原告是因交通事故導致受傷，應由交通事故先行賠償，如交通事故賠償已全部賠付，我公司不再重復賠償。另申請對丁X甲的傷殘等級重新鑒定，因該鑒定系原告單方委托，被告未參與鑒定過程，且依據《無憂團體傷害保險條款》的規(guī)定，被保險人發(fā)生保險事故后，應適用中國保險行業(yè)協(xié)會和中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險殘疾評定標準》進行傷殘評定，依據該標準對照原告的傷情其不構成傷殘等級，現原告鑒定依據的是《人體損傷致殘程度分級》，不符合保險條款的約定，鑒定標準適用錯誤，鑒定結果不客觀。
當事人圍繞訴訟請求依法提交了證據，本院組織當事人進行了證據交換和質證。對當事人無異議的證據，本院予以確認并在卷佐證。對有爭議的原告提交的證據《司法鑒定意見書》，系齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院依法委托，本案對該證據的真實性、關聯(lián)性、合法性予以確認。
根據當事人陳述和經審查確認的證據，本院認定事實如下：2017年原告丁X甲所在單位齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處在被告某保險公司購買了該公司的《無憂團體意外傷害保險》，保險責任為意外傷害身故和殘疾，Ⅲ度燒燙傷每人保險金額200,000.00元、意外醫(yī)療費每人保險金額50,000.00元。保險期間自2017年3月8日至2018年3月7日止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止。投保人為齊齊哈爾市環(huán)境衛(wèi)生管理處，保險合同號碼為：6930511920170000011，被保險人為丁X甲在內的920名員工。2018年1月2日6時20分許，原告在工作過程中發(fā)生非本人責任的交通事故。事故發(fā)生后，原告被送往齊齊哈爾中醫(yī)醫(yī)院進行治療，經診斷為多發(fā)外傷，住院14天，花費醫(yī)療費7,938.53元。經建華交通警察大隊責任認定，丁X甲不負事故責任。原告因機動車交通事故責任糾紛，經齊齊哈爾市建華區(qū)人民法院委托，齊齊哈爾市醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院法醫(yī)鑒定中心出具《司法鑒定意見書》，依據《人身損傷致殘程度分級》標準評定被鑒定人丁X甲傷后遺留右肩關節(jié)活動功能喪失達51.4%，評定為傷殘九級；遺留左膝關節(jié)活動功能喪失達38.4%，評定為傷殘十級。
另查明，涉案保單保險條款約定：在保險期間內，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成《人身保險殘疾評定標準（行業(yè)標準）》中傷殘等級所對應的給付比例乘以保險金額給付殘疾保險金，即與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。
本院認為，本案中《無憂團體人身意外傷害保險》合同系當事人的真實意思表示，具有法律效力，雙方均應按合同約定，全面履行權利義務。本案爭議焦點主要有兩點：一、被告按何標準賠償原告殘疾保險金。被告對意外傷害導致身體殘疾的風險進行承保，意外傷害所導致身體殘疾應當是指因意外事故造成被保險人精神、生理功能的異常及其導致的生活、工作和社會活動能力不同程度的喪失。原告丁X甲因交通事故受傷，鑒定機構依據《人身損傷致殘程度分級》標準評定原告?zhèn)麣埣墑e并不無當。合同中約定的被告采用《人身保險殘疾評定標準》作為殘疾程度鑒定標準，實際上是縮小了被告的保險責任，減少受益人獲得賠償的范圍，且該標準不符合現行司法實踐中采用的鑒定標準，根據《中華人民共和國合同法》第四十條規(guī)定，該條款應屬無效條款。被告提出重新鑒定申請理由亦不符合《最高人民法院＜關于民事訴訟證據的若干規(guī)定＞》第二十七條規(guī)定的重新鑒定的條件，故被告對原告所受傷殘等級重新鑒定的申請不予準許。發(fā)生交通事故時，原告系城鎮(zhèn)戶口，傷殘賠償金按受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入標準，自定殘日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年。原告定殘時年滿67周歲，故原告丁X甲殘疾賠償金應為25,736.00元×（20-7）年×21%=70,259.28元由被告某保險公司予以賠付。二、某保險公司是否應向丁X甲支付意外傷害醫(yī)療保險金。意外傷害醫(yī)療保險系針對醫(yī)療費賠償的險種，該險種屬人身保險范疇，依據《中華人民共和國保險法》第四十六條有關規(guī)定，被保險人因第三者的侵權行為導致傷殘或疾病的，被保險人可同時主張意外傷害保險金和人身損害賠償金。故某保險公司主張涉案醫(yī)療費適用補償性原則不能成立，其應在保險金額范圍內向丁X甲支付意外醫(yī)療保險款7,938.53元。
綜上所述，被告某保險公司應依合同約定給付原告丁X甲意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫(yī)療保險金7,938.53元。依照《中華人民共和國合同法》第四十條、《中華人民共和國保險法》第十九條、第四十六條、《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條第一款、《最高人民法院＜關于民事訴訟證據的若干規(guī)定＞》第二十七條之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于判決生效之日起十日內給付原告丁X甲意外殘疾保險金70,259.28元、意外傷害醫(yī)療保險金7,938.53元，合計78,197.81元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1，872.00元，其中117.00元由原告丁X甲負擔，1,755.00元由被告中國太平財產保險股份有限公司齊齊哈爾中心支公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，同時按照不服本判決部分的上訴請求數額，交納上訴案件受理費，上訴于齊齊哈爾市中級人民法院，上訴期滿后七日內仍未交納上訴案件受理費的，按自動撤回上訴處理。
審　判　長　　趙丹陽
人民陪審員　　儲志鋼
人民陪審員　　王守泉
二〇一八年九月二十六日
書　記　員　　藏婉彤