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（2018）云2322民初419號 人身保險合同糾紛 一審 民事 雙柏縣人民法院 2018-11-14

原告：孔X甲，男，漢族，退休人員，住云南省南華縣。
委托訴訟代理人：孔X乙，女，漢族，公務(wù)員，住云南省昆明市五華區(qū)，現(xiàn)住云南省南華縣。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。系原告之女。
委托訴訟代理人：張X，男，彝族，事業(yè)單位人員，住云南省南華縣，現(xiàn)住云南省南華縣。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。系原告女婿。
被告：，住所地：云南省楚雄州南華縣（源泰湖畔佳苑）；
負(fù)責(zé)人：何XX，公司經(jīng)理；
統(tǒng)一社會信用代碼：91532324781664XXXX。
委托訴訟代理人：李XX、段XX，云南瑞志律師事務(wù)所律師。代理權(quán)限：特別授權(quán)代理。
原告孔X甲與被告甲保險公司人身保險合同糾紛一案，本院于2018年8月1日立案受理后，依法適用普通程序，公開開庭進(jìn)行了審理，原告孔X甲的委托訴訟代理人孔X乙、張X，被告甲保險公司的委托訴訟代理人李XX、段XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告孔X甲向本院提出訴訟請求：1、判決被告支付保險合同約定的意外傷害身故保險金100000元；2、判決被告支付保險合同約定的意外傷害醫(yī)療保險金1270元；3判決被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。事實與理由：我與楊榮仙系夫妻關(guān)系。2017年11月11日，我們的兒子孔顯華為楊榮仙向被告公司投保了個人短期健康保險和意外傷害保險。2018年5月20日，楊榮仙在自家衛(wèi)生間摔倒致頭部摔傷，經(jīng)醫(yī)生搶救無效死亡。后我依據(jù)保險合同約定向被告進(jìn)行理賠，被告以楊榮仙系猝死為由拒絕賠償，為維護(hù)合法權(quán)益，故提起訴訟。
被告甲保險公司辯稱，原告的訴訟請求不應(yīng)得到支持，理由為根據(jù)合同約定，意外傷害系指合同條款第二十九條合同釋義當(dāng)中約定的意思，楊榮仙沒有受到非自身原因?qū)е碌膫Γ渌劳鲈驗樽陨碓驅(qū)е碌拟?，而猝死根?jù)雙方訂立的保險合同第六條第四項的規(guī)定，猝死系免責(zé)條款，故我公司不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。
當(dāng)事人圍繞訴訟請求依法提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證。對當(dāng)事人無異議的證據(jù)，本院予以確認(rèn)并在卷佐證。對有爭議的證據(jù)和事實，本院認(rèn)定如下：
1.原告為證明事發(fā)時曾向120急救中心報警求助的事實，提交了手機(jī)撥打的記錄及錄音予以證明。被告質(zhì)證稱對真實性合法性無異議，對關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可。本院認(rèn)為，該證據(jù)能夠與其他經(jīng)被告認(rèn)可的證據(jù)相互印證被保險人家屬向120急救中心求助的事實，故予以認(rèn)定。
2、原告為證明楊榮仙系在衛(wèi)生間摔倒后經(jīng)搶救無效死亡和楊榮仙平素身體狀況良好的事實，提交了孔顯蘭電話撥號記錄、通話記錄，孔X乙的電話撥號記錄，張軍出具的證明，王兆喜、李曉麗出具的情況說明，孔X乙、魏曉梅、吉美華、紀(jì)麗、尹朝麗、許榮芬、周華萍、王熊出具的書面證人證言、公安監(jiān)控錄像及截屏照片等證據(jù)材料予以證明。被告質(zhì)證稱，對孔顯蘭電話撥號記錄、通話記錄，孔X乙的電話撥號記錄，張軍出具的證明，王兆喜、李曉麗出具的情況說明等證據(jù)的真實性、合法性無異議，對關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，不能證明楊榮仙系摔倒后死亡的事實；對孔X乙、魏曉梅、吉美華、紀(jì)麗、尹朝麗、許榮芬、周華萍、王熊出具的書面證人證言，因孔X乙系楊榮仙之女，存在利害關(guān)系，其他證人是事發(fā)之后才到的現(xiàn)場，沒有當(dāng)場目擊事發(fā)經(jīng)過，且證人在證言中所陳述的內(nèi)容系從楊榮仙親屬處轉(zhuǎn)述而來，屬傳來證據(jù)，故不認(rèn)可；對公安監(jiān)控錄像及截屏照片的真實性、合法性無異議，對關(guān)聯(lián)性不認(rèn)可，該證據(jù)僅能證明楊榮仙乘坐三輪車的事實，不能證明楊榮仙突然死亡的事實。本院認(rèn)為，原告提交的情況說明、書面證人證言中均陳述事發(fā)現(xiàn)場存有血跡的事實，這一陳述可與被告認(rèn)可的南華縣人民醫(yī)院急診科出具的一份關(guān)于楊榮仙患者出診救治情況說明中“發(fā)病現(xiàn)場衛(wèi)生間地板上有鮮紅色血液”的內(nèi)容相互印證，常理判斷，如無外力致人體受創(chuàng)，則一般不會存在血液外流的情形，當(dāng)然，導(dǎo)致現(xiàn)場留有血液的客觀可能性很多，但在原告提供了相應(yīng)證據(jù)，而被告未提供任何證據(jù)予以反駁的情況下，根據(jù)相關(guān)證據(jù)規(guī)則，應(yīng)作出有利于提供證據(jù)一方的判斷，因此，對原告提交情況說明、書面證人證言證明楊榮仙存在摔倒的事實予以認(rèn)定。對公安監(jiān)控錄像及截屏照片因無法證明楊榮仙平素身體狀況，與本案無關(guān)聯(lián)性，故不予認(rèn)定。
根據(jù)庭審中原、被告的陳述、舉證，本院認(rèn)定本案法律事實如下：
原告與楊榮仙系夫妻關(guān)系，婚姻關(guān)系存續(xù)期間共生育四個子女，分別為孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華。2017年11月11日，孔顯華向被告為被保險人楊榮仙投保了個人短期健康保險和意外傷害保險，保險期限自2017年11月11日起至2018年11月10日止，保險受益人為法定，意外傷害身故保險金額為100000元，意外傷害醫(yī)療保險金額為5000元。2018年5月20日早上，楊榮仙昏倒在自家衛(wèi)生間內(nèi)，其家人發(fā)現(xiàn)后報120急救中心求助，但經(jīng)搶救無效后死亡。同日，南華縣人民醫(yī)院出具了居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書，該證明（推斷）書中載明楊榮仙死亡原因為猝死。2018年6月14日，原告向被告提交了理賠申請書。2018年6月25日，被告出具了理賠通知書，以猝死不屬于合同約定的意外傷害事故為由，決定不予給付保險金。故原告提起訴訟。另查明，被保險人楊榮仙的法定受益人為原告及孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華，現(xiàn)孔顯橋、孔X乙、孔顯蘭、孔顯華已明確放棄保險權(quán)益，該權(quán)益均歸屬于原告。
本院認(rèn)為，本案存在如下二個焦點問題：1、猝死是否屬于被告保險責(zé)任范圍；2、楊榮仙是否死于意外傷害。
對第一個焦點問題，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條關(guān)于“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者說明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，我們認(rèn)為，雖然被告提交的保險條款第六條第四項中載明了猝死屬于被告責(zé)任免除的情形，但該內(nèi)容屬于格式合同的免責(zé)條款，是否能夠產(chǎn)生效力，與被告履行提示說明義務(wù)與否密切相關(guān)。本案中，在原告否認(rèn)收到保險合同條款及被告已經(jīng)履行免責(zé)條款提示說明義務(wù)的情況下，被告應(yīng)履行舉證責(zé)任，證明其已將保險合同條款送達(dá)至投保人并已通過書面或口頭形式履行了免責(zé)條款提示說明義務(wù)，但庭審中被告除了陳述保險單上“溫馨提示”已提醒投保人詳細(xì)閱讀免責(zé)條款外，明確表示并無其他證據(jù)提交，且保險單上“溫馨提示”部分并無針對免責(zé)條款進(jìn)行諸如具體免責(zé)事項的概念、涵義等解釋說明的內(nèi)容。因此，在被告既不能證明曾提供了格式合同條款，也不能證明履行了免責(zé)條款提示、說明義務(wù)的情況下，被告辯稱的免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。
對第二個焦點問題，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第十七條關(guān)于“保險人在其提供的保險合同格式條款中對非保術(shù)語所做的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可”的規(guī)定，我們認(rèn)為，首先意外傷害并非保險法律規(guī)范界定的保險術(shù)語，被告在格式合同中對該術(shù)語所作的“意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害”的解釋，應(yīng)提供該解釋的專業(yè)出處或者專業(yè)依據(jù)，以證明解釋符合專業(yè)意義，現(xiàn)被告并未對此予以證明。其次對于“意外傷害”的釋義，應(yīng)包括“意外”與“傷害”兩方面的含義，被告對于“意外”所作的突發(fā)的、非本意的解釋，貼合詞意，亦合乎大眾對該詞意的理解范圍，本院對此并無異議。但對于“傷害”的釋義，被告將其局限于“非疾病的”范圍，屬于限縮了對傷害一詞的解釋，我們認(rèn)為造成人體損害的原因存在多樣性，這其中當(dāng)然包含醫(yī)學(xué)上界定的疾病所導(dǎo)致的損害，本案中被告對其所做的解釋，明顯不利于受益人。故對被告所作釋義不予認(rèn)可。本案中，楊榮仙死因為猝死，而猝死本身就具有突然的、意料之外死亡之意，故楊榮仙的死亡符合意外傷害的特征與含義。
綜上所述，被告與投保人簽訂的保險合同合法有效，在被保險人楊榮仙猝死的情況下，原告作為該保險合同的受益人，理應(yīng)享有該保險合同約定的保險權(quán)利，故對于原告要求被告賠付意外傷害身故保險金的主張予以支持。對原告要求被告賠付醫(yī)療保險金的主張，因原告并未提交相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)予以證明，故不予支持。
據(jù)此，依照《中華人民共和國保險法》第二條、第十二條第三款、第十四條、第二十三條第一款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：
一、由被告甲保險公司于判決生效后三十日內(nèi)賠付原告孔X甲意外傷害身故保險金100000元；
二、駁回原告孔X甲其他訴訟請求。
判決發(fā)生效力后，如果義務(wù)人未按判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)1006元，由被告甲保險公司負(fù)擔(dān)。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于云南省楚雄彝族自治州中級人民法院。
審判長　賈　浩
審判員　楊慧芳
審判員　劉紋竹
二〇一八年十一月十四日
書記員　李　瓊