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（2019）滬0151民初4825號 人身保險合同糾紛 一審 民事 上海市崇明區(qū)人民法院 2019-08-12

原告：張X，男，漢族，。
委托訴訟代理人：錢X，上海市申江律師事務所律師。
被告：某保險公司，住所地上海市。
負責人：陳XX，總經理。
委托訴訟代理人：陳X，上海市遠東律師事務所律師。
委托訴訟代理人：茆XX，上海市遠東律師事務所律師。
原告張X與被告某保險公司(以下至判決主文前簡稱為“平安上海分公司”)人身保險合同糾紛一案，本院于2019年6月3日立案后，依法適用簡易程序審理，并于2019年7月3日進行證據交換，同年7月26日公開開庭進行了審理，原告委托訴訟代理人錢X、被告委托訴訟代理人茆XX到庭參加證據交換和庭審，本案現(xiàn)已審理終結。
原告張X向本院提出訴訟請求：1.判令被告支付原告殘疾理賠款50,000元(計算方式：保額500,000元乘以10%)，意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元(計算方式：實際發(fā)生的醫(yī)療費13，206.84元扣除100元免賠額)，意外住院津貼2,200元(計算方式：100元/天乘以22天)；2.本案訴訟費由被告承擔。事實和理由：2018年5月28日，原告向被告投保了全車駕乘險，被保險人為牌照為皖NXXX**車上的駕乘人員，保險期限自2018年8月1日起至2019年7月31日止，保額分別為：意外傷害身故和殘疾500,000元，意外傷害醫(yī)療50,000元(免賠額為100元)，意外住院津貼18,000元。2018年11月27日，原告駕駛牌照為皖NXXX**車輛與他人車輛發(fā)生追尾事故，致使原告受傷。經醫(yī)院診斷，原告之傷為腦震蕩、左手2-4指伸指肌腱斷裂、左第二掌骨骨折等，經鑒定原告之傷構成XXX傷殘。后，原告向被告申請理賠未果，故訴至法院。
被告平安上海分公司辯稱，對原告在被告處投保的事實沒有異議，但認為：1.原告未能提供行駛證原件，從僅有復印件上看，涉案交通事故發(fā)生時已超出行駛證有效期，故不同意理賠。2.根據平安駕乘人員意外傷害保險條款約定，應當按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》評定原告之傷殘等級，而原告依據《人體損傷致殘程度分級》進行傷殘鑒定，故對鑒定結果不予認可。3.原告主張的意外傷害醫(yī)療理賠款中含有874.70元的非醫(yī)保部分，而根據保險條款約定，非醫(yī)保部分不予理賠。4.對原告主張的意外住院津貼2,200元沒有異議，同意理賠。
原告為證明其主張的事實，向本院提交以下證據：
1.道路交通事故認定書，證明涉案交通事故發(fā)生情況以及原告負事故全部責任的事實。經質證，被告對該證據無異議。
2.原告機動車駕駛證、牌照為皖NXXX**機動車行駛證復印件，因機動車已轉讓，故無法提供行駛證原件，證明事故發(fā)生時車輛駕駛人和車輛行駛證情況。經質證，被告對駕駛證無異議，但僅憑行駛證復印件無法證明事故發(fā)生時行駛證處于有效期內。
3.個人意外傷害和短期健康險通用保單一份，證明原告在被告處投保全車駕乘險的事實。經質證，被告對證據真實性無異議，但認為僅憑保單無法確定應依據何種標準進行理賠。
4.門診病史清單，包括出院小結、病史清單、醫(yī)藥費發(fā)票等，證明原告因涉案交通事故受傷，共花費醫(yī)療費用13,206.84元的事實。經質證，被告對證據真實性無異議，但認為非醫(yī)保費用874.70元不應當予以理賠。
5.司法鑒定意見書、鑒定費發(fā)票，證明經鑒定機構鑒定，原告因涉案交通事故所受之傷構成XXX傷殘的事實。經質證，被告對證據的真實性無異議，但認為傷殘鑒定所依據的《人體損傷致殘程度分級》非原、被告合同約定的標準，且該鑒定系原告單方委托。
被告為證明其辯稱的事實，向本院提交以下證據：平安駕乘人員意外傷害保險條款、人身保險傷殘評定標準及代碼，證明根據保險條款第五條之規(guī)定，本案應適用《人身保險傷殘評定標準及代碼》進行傷殘鑒定，且對醫(yī)療費用中的非醫(yī)保部分不應當予以理賠。經質證，原告否認被告向原告交付過該條款，故不認可其證明目的。
經審理查明，2018年5月28日，原告在被告處投保全車駕乘險，保單載明：投保人張X，被保險人信息張X，方案名稱全車駕乘險，車架號：LFXXX23C5FXXXXXXX，發(fā)動機號：281792，車牌號：皖N-X27**，保險期間自2018年8月1日0時起至2019年7月31日24時止。險種名稱：意外傷害身故和殘疾，每人/份保額500,000，免賠及責任說明“該列明保額為每人保額，累計保額為每人保額*車輛的核定載客數(shù)”；意外傷害醫(yī)療，每人/份保額50,000，免賠及責任說明“該列明保額為每人保額，累計保額為每人保額*車輛的核定載客數(shù)”；意外住院津貼，每人/份保額18,000，免賠及責任說明“每人每天津貼額為100元，每人累計賠償限額為18,000元，本保單累計保額為每人累計保額*車輛的核定載客數(shù)”。特別約定：……2.本保險合同的被保險人為保險單中載明車輛(車牌號：皖N-X27**，車架號LFXXX23C5FXXXXXXX，發(fā)動機號281792上的駕乘人員……4.意外傷害醫(yī)療費用每次事故免賠額100元……。
2018年11月27日，原告駕駛牌號為皖NXXX**的車輛行駛至滬陜高速G40長江大橋上行線40.8KM處與案外人劉某某、范某駕駛的機動車發(fā)生追尾事故，造成原告車損人傷，上海市公安局崇明分局交通警察支隊出具《道路交通事故認定書(簡易程序)》，認定原告張X負本起事故的全部責任。因本起交通事故，原告至上海市第十人民醫(yī)院崇明分院接受住院治療22日，共花費醫(yī)療費用13,206.84元。事故發(fā)生后，上海市公安局崇明分局交通警察支隊委托上海家沛醫(yī)療科技有限公司司法鑒定所對原告張X的傷殘等級進行鑒定，該所于2019年3月29日出具《司法鑒定意見書》，該鑒定意見書第五項“分析說明”載明：依據《人體損傷致殘程度分級》(第5.10.6.19)條之規(guī)定，被鑒定人張X左手功能喪失分值達20分，評定為XXX傷殘。鑒定意見書第六項“鑒定意見”載明：被鑒定人張X外傷致左手食指、中指、環(huán)指伸肌腱斷裂，現(xiàn)遺有左手功能喪失分值達20分，評定為XXX傷殘；傷后酌情給予休息期120日、營養(yǎng)期60日、護理期60日。
另查明，《平安駕乘人員意外傷害保險條款》第五條載明：“在保險期間內，被保險人因乘坐或駕駛保險單中載明的機動車輛，在行駛過程中或為維護車輛繼續(xù)運行(包括加油、加水、故障修理、換胎)的臨時停放過程中遭受意外傷害事故，導致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出的，保險人依照下列約定給付保險金?！?二)傷殘保險責任，自該事故發(fā)生之日起180日內因該事故造成《人身保險傷殘評定標準及代碼》(標準編號為JR/T0083-2013，以下簡稱《傷殘評定標準》)所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付傷殘保險金。……(三)醫(yī)療保險責任，保險人就被保險人自事故發(fā)生之日起180日內實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要的、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分，給付醫(yī)療保險金。
再查明，2014年1月17日，中國保險監(jiān)督管理委員會關于發(fā)布《人身保險傷殘評定標準及代碼》行業(yè)標準的通知(保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號)載明：為全面、系統(tǒng)、規(guī)范、詳細地評定由于意外傷害因素引起的傷殘程度，確定意外險產品或包括意外責任的保險產品中傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例，改善保險公司理賠實務的可操作性和準確性，提高行業(yè)理賠管理的規(guī)范化水平，全國金融標準化技術委員會保險分技術委員會制定了《人身保險傷殘評定標準及代碼》(標準編號為JR/T0083-2013)，并通過了審查。按照《全國金融標準化技術委員會保險分技術委員會章程》，現(xiàn)予以發(fā)布，請遵照執(zhí)行。
2016年4月18日，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部關于發(fā)布《人體損傷致殘程度分級》的公告載明：為進一步規(guī)范人體損傷致殘程度鑒定，現(xiàn)公布《人體損傷致殘程度分級》，自2017年1月1日起施行，司法鑒定機構和司法鑒定人員進行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》。
本案的爭議焦點：1.被告是否可以原告提交的行駛證復印件有效期不在保險期間內而免賠；2.本案應適用何種傷殘評定標準；3.非醫(yī)保部分是否應當理賠。
針對第一個爭議焦點，本院認為，本案原告投保的系全車駕乘險，被告作為專業(yè)的保險機構理應在承保時對機動車有關情況，包括機動車駕駛證有效期間等進行審慎的審查義務，并決定是否承保。被告于2018年5月28日簽發(fā)保單同意承保，且保單明確記載了機動車的車架號、發(fā)動機號和車牌號等信息，亦可說明被告在投保時已對機動車的情況進行了審核?，F(xiàn)被告以原告提供的行駛證復印件顯示有效期至2017年8月為由拒絕理賠，有違誠信，本院不予采信。
針對第二個爭議焦點，本院認為，合同系雙方意思表示一致的產物，被告未能舉證證明其已向原告交付保險條款，亦無證據證明其將該標準告知原告，故該保險條款中載明的《人身保險傷殘評定標準及代碼》不應適用于本案。涉案保險事故發(fā)生后，上海市公安局崇明分局交通警察支隊委托具有鑒定資質的鑒定機構對原告?zhèn)麣堖M行鑒定，程序并無不當，鑒定機構依據《人體損傷致殘程度分級》標準進行傷殘等級評定，該鑒定標準合法。被告亦未提供其他證據證明該鑒定意見書存在其他程序或實體上的瑕疵，故本院認定該鑒定意見書具有證明力，對被告提出的重新鑒定申請不予準許。
針對第三個爭議焦點，本院認為，根據保險法及其司法解釋的相關規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為免除保險人責任的條款，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。本案中，一則被告未能提供證據證明其已向原告交付保險條款或就非醫(yī)保部分不予理賠向原告履行過提示和明確說明義務，二則在被告簽發(fā)的保單中，意外傷害醫(yī)療保險的免賠及責任說明中，亦未載明非醫(yī)保部分不予理賠，故本院對被告的該項抗辯意見不予采信。
綜上，本院認為，原、被告之間的保險合同關系合法有效，受到法律保護。在保險期間內，原告因發(fā)生涉案保險事故而產生人身損害，經鑒定機構鑒定構成XXX傷殘，該鑒定程序和標準合法，故對原告主張的殘疾理賠款50,000元，本院予以支持。原告主張的意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元合法有據，本院亦予以支持。原告主張的意外住院津貼2,200元，被告予以認可，本院予以照準。依照《中華人民共和國保險法》第十一條第一款、第十七條第二款、《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條第一款、第十三條第一款、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決如下：
被告某保險公司于本判決生效之日起十日內支付原告張X殘疾理賠款50,000元、意外傷害醫(yī)療理賠款13,106.84元、意外住院津貼理賠款2,200元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
案件受理費1,432元，減半收取計716元，由被告某保險公司負擔。
如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海金融法院。
審判員　王　彪
二〇一九年八月十二日
書記員　高雅靜