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（2019）京0118民初6444號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 一審 民事 北京市密云區(qū)人民法院 2019-07-04

原告：祁X甲，男，漢族，住北京市密云區(qū)。
委托訴訟代理人：祁X乙（系祁X甲之子），漢族，住址同上。
被告：某保險(xiǎn)公司，住所地上海市黃浦區(qū)**協(xié)進(jìn)大樓**。
法定代表人：歐XX，董事長。
委托訴訟代理人：王XX，中豪律師集團(tuán)（上海）事務(wù)所律師。
原告祁X甲與被告人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2019年5月27日立案后，依法適用簡(jiǎn)易程序，公開開庭進(jìn)行了審理。原告祁X甲的委托訴訟代理人祁X乙，被告某保險(xiǎn)公司的委托訴訟代理人王XX到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
祁X甲向本院提出訴訟請(qǐng)求：請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金（醫(yī)療費(fèi)）9586．94元。事實(shí)和理由：祁X甲于2018年1月30日購買某保險(xiǎn)公司的運(yùn)動(dòng)意外無憂險(xiǎn)，保險(xiǎn)日期為2018年1月31日零時(shí)至2018年3月1日24時(shí)止。2018年2月26日，祁X甲在小區(qū)運(yùn)動(dòng)器械鍛煉時(shí)，意外跌倒致使胸部磕碰到器械上。2018年3月1日，祁X甲因受傷處疼痛就診北京中藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)，診斷結(jié)果為胸痛待查、軟組織損傷、心絞痛，建議進(jìn)一步系統(tǒng)治療，支付醫(yī)療費(fèi)930．83元。3月25日至4月3日因淤青處疼痛就診北京協(xié)和醫(yī)院急診外科，診斷結(jié)果右側(cè)肋骨下冊(cè)軟組織傷、淤青、外力引發(fā)右上腹痛、感染、外力誘發(fā)膽囊炎膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常，支付醫(yī)療費(fèi)8118．77元。4月3日至4月18日，因肝功能血象高就診北京中藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)，支付醫(yī)療費(fèi)1468．17元。事故發(fā)生后，祁X甲立刻進(jìn)行電話報(bào)案，但某保險(xiǎn)公司拒絕理賠，故訴至法院。
某保險(xiǎn)公司辯稱，不同意祁X甲的訴訟請(qǐng)求。事實(shí)與理由：一、祁X甲投保的是運(yùn)動(dòng)意外險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司不否認(rèn)2018年2月26日祁X甲發(fā)生意外事故，但其主張的醫(yī)療費(fèi)系治療膽囊炎、膽結(jié)石、肝功能異常，前述疾病并非外傷導(dǎo)致，無明確的醫(yī)院診斷證明前述疾病系祁X甲摔傷導(dǎo)致。另外，經(jīng)雙方協(xié)商，某保險(xiǎn)公司已賠償祁X甲摔傷后治療外傷的醫(yī)療費(fèi)439．02元；二、根據(jù)保險(xiǎn)合同條款的約定，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第180日止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第15日止。某保險(xiǎn)公司認(rèn)為祁X甲屬于門診治療者，則其在事故發(fā)生15日以后住院發(fā)生的費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)理賠范圍。
本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2018年1月30日，祁X甲通過支付寶保險(xiǎn)平臺(tái)向某保險(xiǎn)公司投保運(yùn)動(dòng)意外無憂險(xiǎn)一份并交納保費(fèi)15元。
某保險(xiǎn)公司出具電子保險(xiǎn)單《運(yùn)動(dòng)意外險(xiǎn)（計(jì)劃二）》（保單號(hào)：88BAXXX02001458775）,載明投保人祁X甲，被保險(xiǎn)人為祁X甲。保險(xiǎn)期間自2018年1月31日零時(shí)至2018年3月1日二十四時(shí)止。保險(xiǎn)責(zé)任：運(yùn)動(dòng)意外傷害-身故殘疾，保險(xiǎn)金額30萬元；意外醫(yī)療費(fèi)用（C款），保險(xiǎn)金額3萬元；猝死，保險(xiǎn)金額6萬元；意外傷害救護(hù)車費(fèi)用，保險(xiǎn)金額3000元。
2018年2月26日，祁X甲在健身器材上運(yùn)動(dòng)時(shí)不慎摔倒，致使胸部磕碰到健身器材。2018年3月1日，祁X甲前往北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)就診，其傷情經(jīng)診斷為胸痛。祁X甲未提交該次就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，故醫(yī)療費(fèi)數(shù)額無法核算。2018年3月28日至2018年4月3日，祁X甲在北京協(xié)和醫(yī)院住院治療，其傷情經(jīng)診斷為右側(cè)肋骨下冊(cè)軟組織挫傷、外力誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)25839．15元，其中自費(fèi)8127．77元。2018年4月3日至2018年4月13日，祁X甲在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院東區(qū)就診，其傷情經(jīng)診斷為肝功能異常、EST+ENBD術(shù)后、室上性期前收縮、房顫，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)8291．93元，其中自費(fèi)1468．17元。
事故發(fā)生后，祁X甲向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司就2018年3月1日祁X甲就診于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，已理賠439．02元。祁X甲就后續(xù)住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2018年11月27日向祁X甲出具《理賠通知書》，載明：1．根據(jù)祁X甲提供的就診材料，肝功能異常、EST+ENBD術(shù)后、室上性期前收縮、房顫屬疾病范疇，非合同約定之意外傷害；2．本次理賠申請(qǐng)不在保險(xiǎn)保障期間（2018-01-31至2018-03-01）。某保險(xiǎn)公司對(duì)祁X甲本次索賠申請(qǐng)不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。
另查明，在支付寶保險(xiǎn)平臺(tái)投保運(yùn)動(dòng)意外無憂險(xiǎn)，需以查看《投保須知》、《保險(xiǎn)條款》、《平臺(tái)服務(wù)協(xié)議》為前置程序，《投保須知》中第7條第（一）款第8項(xiàng)以加黑加粗字體載明：個(gè)人運(yùn)動(dòng)意外傷害保險(xiǎn)對(duì)疾病，包括但不限于高原反應(yīng)、中暑進(jìn)行責(zé)任免除。《保險(xiǎn)條款》中包含《某保險(xiǎn)公司附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)條款（C款）》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)條款（C款）》），《保險(xiǎn)條款（C款）》第2．1．1條以普通字體載明：保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，除另有約定外，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日（含）止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第十五日（含）止。第4．1條以普通字體載明：意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。
上述事實(shí)，有醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、住院病案、保險(xiǎn)條款以及當(dāng)事人陳述等證據(jù)在案佐證。
本院認(rèn)為，祁X甲向某保險(xiǎn)公司投保個(gè)人運(yùn)動(dòng)意外傷害保險(xiǎn)，某保險(xiǎn)公司向祁X甲出具電子保單并交付保險(xiǎn)條款，祁X甲依約繳納保險(xiǎn)費(fèi)，雙方形成人身保險(xiǎn)合同關(guān)系，雙方均應(yīng)及時(shí)、全面履行合同義務(wù)。本案被保險(xiǎn)人祁X甲在保險(xiǎn)期間內(nèi)因在運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生意外致使身體受傷，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)依約予以賠償。
本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：一是祁X甲為治療膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常、EST+ENBD術(shù)后、室上性期前收縮、房顫所發(fā)生的費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司是否免除賠償保險(xiǎn)金責(zé)任；二是祁X甲于意外事故發(fā)生15日后住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，某保險(xiǎn)公司是否免除賠償保險(xiǎn)金責(zé)任。
第一，當(dāng)事人對(duì)自己的主張有責(zé)任提供證據(jù)。祁X甲提交的診斷證明載明：“外力誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能”，故不排除祁X甲在健身器材上磕碰而誘發(fā)膽囊炎、膽總管膽汁淤積、肝功能異常的可能性，某保險(xiǎn)公司否認(rèn)二者之間的因果關(guān)系，但未提交證據(jù)證明，故對(duì)眾安公司稱膽囊炎、膽結(jié)石、肝功能異常并非祁X甲摔倒所致的答辯意見，本院不予采信。
第二，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡(jiǎn)稱《保險(xiǎn)法》）第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第十一條規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。
某保險(xiǎn)公司認(rèn)為膽囊炎、膽總管膽汁淤積可能、肝功能異常、EST+ENBD術(shù)后、室上性期前收縮、房顫屬于疾病，并非意外傷害，因此拒賠?！锻侗ｍ氈贰ⅰ侗ｋU(xiǎn)條款（C款）》中雖載明某保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付賠償被保險(xiǎn)人治療疾病的費(fèi)用，但未對(duì)區(qū)別于意外傷害的“疾病”作出解釋說明，亦未對(duì)意外傷害引發(fā)或誘發(fā)的疾病是否屬于理賠范圍作出提示和說明。某保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)不足以證明其公司在祁X甲投保時(shí)就責(zé)任免除條款向投保人作過提示或明確說明，故該條款對(duì)被保險(xiǎn)人不產(chǎn)生效力。某保險(xiǎn)公司應(yīng)在意外醫(yī)療費(fèi)用限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任。
第三，《保險(xiǎn)條款（C款）》第2．1．1條約定：“保險(xiǎn)期間屆滿被保險(xiǎn)人治療仍未結(jié)束的，保險(xiǎn)人繼續(xù)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任，除另有約定外，住院治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第一百八十日（含）止，門診治療者最長延至意外傷害發(fā)生之日起第十五日（含）止”。某保險(xiǎn)公司辯稱祁X甲屬于“門診治療者”，祁X甲于事故發(fā)生15日后住院治療超出合同約定的治療期間。但根據(jù)醫(yī)院的診斷證明，祁X甲的病情確需住院治療，不屬于“門診治療者”。故某保險(xiǎn)公司的該答辯意見本院不予采信。
綜上所述，祁X甲請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金（醫(yī)療費(fèi)）9586．94元的訴訟請(qǐng)求符合法律規(guī)定，本院予以支持。依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條規(guī)定，判決如下：
某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償祁X甲保險(xiǎn)金九千五百八十六元九角四分。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)五十元，減半收取計(jì)二十五元，由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)（限于本判決生效之日起七日內(nèi)交納）。
如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于北京市第三中級(jí)人民法院。
審 判 員　韋培成
二〇一九年七月四日
法官助理　夏　璇
書 記 員　張　蕾