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（2019）川15民終2470號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 宜賓市中級(jí)人民法院 2019-11-07

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司，住所地四川省宜賓市**。
主要負(fù)責(zé)人：王X，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：黃XX，四川豐宜律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：羅XX，男，漢族，住四川省宜賓市高縣。
委托訴訟代理人：涂XX，宜賓市翠屏區(qū)李端法律服務(wù)所法律工作者。
上訴人因與被上訴人羅XX人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服四川省宜賓市翠屏區(qū)人民法院(2019)川1502民初3742號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年11月1日立案后，依法組成合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險(xiǎn)公司上訴請(qǐng)求：一、撤銷(xiāo)一審判決，依法改判某保險(xiǎn)公司僅向羅XX支付保險(xiǎn)金340861.6元；二、本案一、二審訴訟費(fèi)由羅XX負(fù)擔(dān)。事實(shí)和理由：本案所涉保險(xiǎn)為四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司作為投保人向某保險(xiǎn)公司投保的建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，投保過(guò)程中，某保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司盡到了充分明確的提示、說(shuō)明義務(wù)，故本案的理賠標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)按照合同約定進(jìn)行賠付，一審法院簡(jiǎn)單認(rèn)定某保險(xiǎn)公司未盡提示、說(shuō)明義務(wù)而判決某保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)單載明的全部金額實(shí)屬認(rèn)定事實(shí)不清，有違合理原則，并極易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。
羅XX辯稱(chēng)，某保險(xiǎn)公司沒(méi)有明確證據(jù)證明關(guān)于一審法院認(rèn)定事實(shí)不清的情況，請(qǐng)求駁回上訴維持原判。
羅XX一審訴訟請(qǐng)求：1、依法判令某保險(xiǎn)公司支付羅XX保險(xiǎn)金共計(jì)66萬(wàn)元。2、判令由某保險(xiǎn)公司承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：2017年7月31日，案外人（投保人）四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司在某保險(xiǎn)公司處投保了建筑施工人員團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，保險(xiǎn)單載明：保障內(nèi)容1、按照《團(tuán)體建筑施工人員意外傷害保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付,每人保險(xiǎn)金額600000元,2、按照《附加建筑施工人員意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2012版）》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額60000元，每次事故門(mén)診急診限額500元,每次事故免賠額100元,給付比例80%，保險(xiǎn)期間2017年8月2日零時(shí)起至2018年8月1日二十四時(shí)止。特別約定：1、若未足額投保，出險(xiǎn)時(shí)按比例賠付。2、被保險(xiǎn)人在建筑工地發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或殘疾，申請(qǐng)賠付金額在一萬(wàn)元以上的，理賠時(shí)應(yīng)提供建筑安全監(jiān)管部門(mén)出具的事故證明。3、工程名稱(chēng)：高縣脫貧攻堅(jiān)村級(jí)公共服務(wù)（電商）平臺(tái)項(xiàng)目，工程地點(diǎn)：高縣各鎮(zhèn)鄉(xiāng)及村。庭審中，雙方均認(rèn)可該保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人系在高縣各鎮(zhèn)鄉(xiāng)及村脫貧攻堅(jiān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)PPP項(xiàng)目中發(fā)生意外事故導(dǎo)致死亡或傷殘的不特定人員。
2017年10月27日18時(shí)，羅XX在高縣文江鎮(zhèn)修建由四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司承建的“高縣脫貧攻堅(jiān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)PPP項(xiàng)目”“高縣文江鎮(zhèn)新馬村黨群活動(dòng)室”時(shí)不幸摔傷。當(dāng)日，羅XX被送往高縣人民醫(yī)院治療，2017年10月28日出院，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)3311.03元。出院當(dāng)日，又轉(zhuǎn)到宜賓蜀南醫(yī)院住院治療，被診斷為頸5、6椎體骨折伴不全癱等。住院42天后于2017年12月9日出院，共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)47539.97元。另外，羅XX在門(mén)診治療，支出治療費(fèi)326元。上述醫(yī)療費(fèi)合計(jì)51177元。羅XX出院后委托宜賓瀘州正光司法鑒定所對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，該所根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》鑒定羅XX脊柱骨折的致殘程度屬于九級(jí)傷殘、雙手肌癱的傷殘致殘程度屬于六級(jí)傷殘。本案在訴前調(diào)解時(shí)，因某保險(xiǎn)公司對(duì)羅XX單方委托鑒定機(jī)構(gòu)出具的鑒定結(jié)論不服，申請(qǐng)重新鑒定，后在一審法院主持下，雙方協(xié)商共同委托四川西南司法鑒定中心對(duì)傷殘等級(jí)及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行重新鑒定，該中心于2019年5月21日出具《司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》，認(rèn)定羅XX的傷殘等級(jí)為六級(jí)傷殘，后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用約需7000元。
另查明：2018年7月2日，文江鎮(zhèn)新馬村村民委員會(huì)出具《證明》，載明“茲有文江鎮(zhèn)新馬村大魚(yú)池組村民羅XX，男，漢族，身份證號(hào)5125311975********，于2017年下半年在新馬村新修黨群服務(wù)中心工地上務(wù)工，在2017年10月27日下午收拾一層樓面時(shí)不慎墜落受傷住院，特此證明?！?018年9月1日，四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司出具《證明》，載明“茲證明羅XX，男，身份證號(hào)5125311975********，該人員于2017年10月27日18時(shí)許在修建由‘四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司’承建的‘高縣脫貧攻堅(jiān)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)PPP項(xiàng)目’‘高縣文江鎮(zhèn)新馬村’時(shí)不幸摔傷，傷者隨后進(jìn)入高縣第二人民醫(yī)院進(jìn)行住院治療，于第二天轉(zhuǎn)入宜賓蜀南醫(yī)院繼續(xù)住院治療，于2017年12月11日出院回家休養(yǎng)?！焙竽潮ｋU(xiǎn)公司與羅XX對(duì)保險(xiǎn)金給付不能協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，羅XX起訴至一審法院。
一審法院認(rèn)為，羅XX在修建由四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司承建的“高縣文江鎮(zhèn)新馬村黨群活動(dòng)室”時(shí)摔傷，事故發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，該事實(shí)有高縣文江鎮(zhèn)新馬村村民委員會(huì)及投保人四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司出具的《證明》予以證實(shí)。故羅XX屬于四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司與某保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同約定的被保險(xiǎn)人，其享有對(duì)某保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求權(quán)。
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！北景钢?，因某保險(xiǎn)公司未舉證證明其對(duì)相應(yīng)的免責(zé)條款向投保人盡到明確的提示、說(shuō)明義務(wù)，故保險(xiǎn)單上載明的“每次事故免賠額100元,給付比例80%”對(duì)羅XX不產(chǎn)生效力。鑒于前述，某保險(xiǎn)公司辯稱(chēng)應(yīng)按傷殘等級(jí)比例給付保險(xiǎn)金及按比例給付醫(yī)療補(bǔ)償，一審法院不予采納。羅XX在本次事故中受傷被評(píng)定為六級(jí)傷殘，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定支付保險(xiǎn)金60萬(wàn)元。羅XX因本次事故共計(jì)支出醫(yī)療費(fèi)51177元，未超過(guò)意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償限額，羅XX應(yīng)向某保險(xiǎn)公司支付意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償51177元。綜上，某保險(xiǎn)公司共計(jì)應(yīng)向羅XX支付保險(xiǎn)金651177元。
依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十七條，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋(二)》第十三條的規(guī)定,判決如下:被告某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起十日內(nèi)給付原告羅XX保險(xiǎn)金651177元。如果義務(wù)人未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)10400元，減半收取計(jì)5200元，由被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
二審中，當(dāng)事人未提交新證據(jù)。
另查明：二審中，某保險(xiǎn)公司陳述案涉團(tuán)體險(xiǎn)系通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投保。
本院對(duì)一審查明的其余事實(shí)予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)系比例賠付條款及免責(zé)條款是否對(duì)投保人發(fā)生法律效力。結(jié)合一、二審查明事實(shí)，相應(yīng)的比例賠付條款、免責(zé)條款對(duì)投保人不發(fā)生法律效力，理由如下:一是從條款性質(zhì)來(lái)看，案涉保險(xiǎn)條款系免責(zé)條款。依照《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l第一款規(guī)定：“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”?！吨腥A人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力?！倍菑耐侗＿^(guò)程來(lái)看，某保險(xiǎn)公司陳述案涉團(tuán)體險(xiǎn)系通過(guò)網(wǎng)絡(luò)投保。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)銷(xiāo)售保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)滿足以下條件的，可以認(rèn)定保險(xiǎn)公司已履行明確說(shuō)明義務(wù)：（一）網(wǎng)頁(yè)主動(dòng)彈出保險(xiǎn)格式條款對(duì)話框，完整展示條款內(nèi)容，并采用特殊字體、符號(hào)、醒目顏色對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行特別提示；（二）已設(shè)置強(qiáng)制停留閱讀程序，保證投保人在合理時(shí)間內(nèi)強(qiáng)制性閱讀合同條款；（三）通過(guò)音頻、視頻、flash、人工在線服務(wù)、人工電話服務(wù)等多種形式對(duì)保險(xiǎn)合同中專(zhuān)業(yè)化、技術(shù)化、復(fù)雜化條款及免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行普通人能夠理解的解釋說(shuō)明；（四）投保流程有專(zhuān)門(mén)的“投保人聲明”設(shè)置，投保人明確確認(rèn)其已理解合同內(nèi)容特別是免責(zé)條款內(nèi)容并自愿投保；（五）投保流程中有關(guān)于客戶(hù)身份識(shí)別的設(shè)置，如人臉識(shí)別、電子簽名、短信驗(yàn)證等。某保險(xiǎn)公司不能證明已在網(wǎng)絡(luò)投保中就免責(zé)條款盡到了明確說(shuō)明和提示義務(wù)，免除保險(xiǎn)人責(zé)任的部分對(duì)投保人不產(chǎn)生效力；三是從在卷的保險(xiǎn)單來(lái)看，投保人四川魯工建設(shè)工程有限責(zé)任公司并未在投保人聲明欄簽章，某保險(xiǎn)公司也未提供相應(yīng)證據(jù)證明其線下就責(zé)任免除條款向投保人進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明。
綜上所述，上訴人某保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)5955元由某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審 判 長(zhǎng)　王付兵
審 判 員　李　荷
審 判 員　張力驍
二〇一九年十一月七日
法官助理　黃相中
書(shū) 記 員　黃明慧