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（2019）黔01民終6013號 人身保險合同糾紛 二審 民事 貴陽市中級人民法院 2019-10-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地貴州省貴陽市云巖區(qū)**中國華融大廈。
負(fù)責(zé)人王輝，系該公司總經(jīng)理。
委托訴訟代理人劉柳，貴州黔翰律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：杜XX，男，漢族，住四川省南充市嘉陵區(qū)。
被上訴人（原審原告）：段XX，男，漢族，住四川省雙流縣。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：徐X，貴州威馳律師事務(wù)所律師。
二被上訴人共同委托訴訟代理人：馮XX，貴州威馳律師事務(wù)所律師。
原審第三人：陳XX，男，穿青人，住貴州省織金縣。
上訴人與被上訴人杜XX、段XX，原審第三人陳XX人身保險合同糾紛一案，因上訴人某保險公司不服貴州省貴陽市云巖區(qū)人民法院（以下簡稱云巖法院）（2019）黔0103民初5458號民事判決，向本院提起上訴。本院于2019年9月6日公開開庭審理了本案。上訴人某保險公司委托訴訟代理人劉柳，被上訴人杜XX、段XX委托訴訟代理人徐X、馮XX均到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
上訴人某保險公司上訴請求：1.請求法院依法改判或發(fā)回重審；2.上訴費(fèi)用由被上訴人承擔(dān)。
事實及理由：1.投保人投保時以金融一般內(nèi)勤人員身份為受害人進(jìn)行投保。發(fā)生事故時，受害人非從事金融一般內(nèi)勤工作受傷，本次事故非合同約定的保險范圍，一審法院判決上訴人承擔(dān)賠償責(zé)任缺乏事實依據(jù)；2.受害人以從事金融一般內(nèi)勤人員工作進(jìn)行投保，其在事故發(fā)生時從事高危行業(yè)，事故發(fā)生與其從事的高危行業(yè)存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)《保險法》第十六條、第五十二條之規(guī)定，上訴人不承擔(dān)賠償責(zé)任；3.如二審法院認(rèn)為上訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任，那么一審法院明顯計算錯誤?，F(xiàn)行傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)有三種。本案在保險合同中約定以人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)（行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）鑒定的情形下，一審法院應(yīng)以合同約定為準(zhǔn)。被上訴人以人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)作出的鑒定意見進(jìn)行判決缺乏事實依據(jù)。另，根據(jù)合同約定，傷殘賠償金是以基本保額乘以比例計算。故請求法院依法改判或發(fā)回重審。
被上訴人杜XX、段XX答辯稱，段XX系貴陽興業(yè)物資回收有限公司第十七收購站（以下簡稱收購站）的負(fù)責(zé)人，主要從事收購廢舊物資、廢舊鋼鐵等。杜XX系該收購站聘請從事金屬回收的人員。2017年5月，段XX為杜XX購買商業(yè)保險，通過第三人陳XX（系某保險公司業(yè)務(wù)員）在某保險公司營業(yè)場所簽訂“個人短期健康保險和意外傷害保險”合同，被保險人杜XX，保單號12106103900247064030，保險期限2017年5月17日至2018年5月16日。段XX按約向支付了保險費(fèi)。
2018年5月2日，杜XX在加工廢棄金屬過程中，不慎被液壓機(jī)致傷左手，經(jīng)貴州省骨科醫(yī)院確診為左手毀損傷。術(shù)后，左腕關(guān)節(jié)及左手掌缺失。2018年12月27日，經(jīng)貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心評定為六級傷殘。事故發(fā)生后，杜XX向某保險公司理賠。2019年2月20日，某保險公司向杜XX出具“意外險及健康險客戶理賠通知書”，以其投保時的職業(yè)類別與承保時不符合為由，不予給付保險金。此時，二被上訴人才發(fā)現(xiàn)保險單上杜XX的職業(yè)類別為一級：金融一般內(nèi)勤人員。
第三人陳XX系某保險公司業(yè)務(wù)員，因與段XX是鄰居且熟識，故推薦其購買某保險公司。段XX為杜XX等人投保時并不清楚保險職業(yè)類別劃分，只向陳XX提供了收購站的營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)材料，且?guī)鋵嵉貐⒂^，二被上訴人并無隱瞞或謊報被保險人職業(yè)的情形。保險單系某保險公司制作的格式合同，因某保險公司工作人員疏忽將段XX及該單位的全部員工的職業(yè)類別選擇錯誤，也未向包括二被上訴人在內(nèi)的所有被保險人履行詢問和核查義務(wù)，由此產(chǎn)生的不利后果應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。
此外，根據(jù)《合同法》第三十九條：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提被請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明”。某保險公司僅提供一張保險單，未向段XX、杜XX提供并告知《平安個人意外傷害保險（C款）》條款內(nèi)容，且沒有證據(jù)證明其在投保時已經(jīng)就該條款約定的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果作出詳細(xì)、特別、單一的解釋和告知，根據(jù)保險法的相關(guān)規(guī)定，該免責(zé)條款無效。
其次，根據(jù)《保險法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過30日不行使而消滅。自合同成立之日起超過2年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”及《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險法﹥?nèi)舾蓡栴}的解釋（二）》第八條“保險人未行使合同解除權(quán)，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規(guī)定的情形為由拒絕賠償?shù)?，人民法院不予支持。但?dāng)事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續(xù)另行達(dá)成一致的情況除外”之規(guī)定，某保險公司應(yīng)當(dāng)向杜XX支付保險金。
杜XX在受傷治療結(jié)束后向某保險公司申請理賠，其知道杜XX受傷及治療的情況后，以職業(yè)類別不符合保險險種保險公司承保職業(yè)類別人員為由，未解除合同而直接向杜XX發(fā)出理賠給付細(xì)目表全額拒付，迄今為止未行使解除權(quán)，已超出30日的合同解除期限，某保險公司作出拒賠通知系未解除合同而直接拒賠，不產(chǎn)生保險人因投保人未履行如實告知義務(wù)而解除合同并免于承擔(dān)保險金給付責(zé)任的效果，本案應(yīng)適用《保險法》第十六條第二款，不適用第三款，故被答辯人應(yīng)承擔(dān)支付保險金的給付義務(wù)。
綜上，原審認(rèn)定事實清楚，適應(yīng)法律正確，請求法院依法駁回上訴，維持原判。
一審法院審理查明：段XX系貴陽興業(yè)物資回收有限公司第十七收購站負(fù)責(zé)人，該單位經(jīng)營范圍為收購廢舊物資、廢舊鋼鐵、生產(chǎn)性廢舊金屬。杜XX為段XX雇傭員工。2017年5月，段XX向某保險公司投保個人短期健康保險和意外傷害保險，保險單載明：“投保人為段XX，被保險人為杜XX，職業(yè)代碼為金融一般內(nèi)勤人員，保險期限為自2017年5月17日0時至2018年5月16日24時止，保險險種及金額：平安附加個人意外傷害住院津貼保險，保險金額18000元；平安個人意外傷害保險（C款），意外傷害身故和殘疾保險金額300000元；意外傷害醫(yī)療保險金額50000元。特別約定：1.被保險人在保險期間內(nèi)因意外事故就醫(yī)治療的，其合理必要的醫(yī)療費(fèi)用扣除100元免賠后按100%賠付；2.意外住院津貼每日津貼50元，最高賠付以180天為限。無其他特別約定”。2018年5月2日17時許，杜XX在進(jìn)行廢舊金屬加工過程中被機(jī)器致傷左手，被送往貴州省骨科醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為左手毀損傷，期間住院34天，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)47909.78元。后經(jīng)某保險公司委托貴州醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)司法鑒定中心進(jìn)行鑒定，評定杜XX所受傷情構(gòu)成6級傷殘。后段XX、杜XX向某保險公司申請理賠，其以被保險人投保時職業(yè)類別與實際從事職業(yè)不符為由拒賠，段XX、杜XX訴至云巖法院，提出如前訴請。
一審法院認(rèn)為：段XX與某保險公司訂立的人身保險合同系雙方真實意思表示，且不違反國家法律和相關(guān)法規(guī)規(guī)定，合法有效，對雙方均有約束力。杜XX作為被保險人在進(jìn)行廢舊金屬加工過程中意外受傷，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向被保險人即杜XX進(jìn)行賠付。對于其訴請醫(yī)療費(fèi)47909.78元，應(yīng)按照合同特別約定的條款在扣除100元后按100%賠付一審法院予以支持。對于杜XX訴請的意外住院津貼（誤工費(fèi)3944元、護(hù)理費(fèi)6120元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)3400元、必要營養(yǎng)費(fèi)1700元），應(yīng)按照合同特別約定的條款意外住院津貼每日津貼50元計算，一審法院支持1700元。對于杜XX訴請的殘疾賠償金300000元，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條：“殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計算”之規(guī)定，結(jié)合杜XX從事工作的情況，其殘疾賠償金應(yīng)為31592元×20年×50%=315920元，某保險公司應(yīng)在保險責(zé)任限額300000元內(nèi)進(jìn)行賠付。某保險公司提出杜XX保單載明職業(yè)類別與實際職業(yè)不符從而不承擔(dān)保險責(zé)任以及殘疾賠償金應(yīng)當(dāng)按照《平安個人意外傷害保險（C款）條款》中約定的《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)與代碼》的規(guī)定來確定殘疾賠償金的抗辯理由，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，某保險公司未提供證據(jù)證明投保人存在重大過失未履行如實告知義務(wù)，也不能證明保單載明的職業(yè)類別與實際職業(yè)不符對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響。同時，某保險公司也沒有提供任何證據(jù)證明在段XX進(jìn)行投保時向其提供《平安個人意外傷害保險（C款）條款》，也不能證明其向段XX說明了合同及條款的內(nèi)容，從某保險公司出具的保險單內(nèi)容看，未載明對意外傷害殘疾保險金的計算方式和賠付范圍，故對該抗辯理由，一審法院不予支持。綜上，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第三十條、第三十九條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，一審判決如下：一、某保險公司在一審判決生效之日起十日內(nèi)一次性支付杜XX保險金349509.78元；二、駁回段XX、杜XX其余訴訟請求。案件受理費(fèi)6612元，減半收取3306元，由段XX、杜XX負(fù)擔(dān)130元，由某保險公司負(fù)擔(dān)3176元（段XX、杜XX已預(yù)交）。
二審期間，雙方均未提交新證據(jù)。一審法院查明事實在卷作證，對一審法院認(rèn)定事實，本院予以確認(rèn)。
本案的爭議焦點為：一、投保人段XX以金融一般內(nèi)勤人員身份為杜XX投保是否導(dǎo)致某保險公司免于承擔(dān)案涉保險事故的賠償責(zé)任；二、一審法院適用的判賠標(biāo)準(zhǔn)是否合法合理。
關(guān)于焦點一，首先，段XX與某保險公司訂立的人身保險合同系雙方當(dāng)事人意思自治之結(jié)果，且不違反國家相關(guān)法律法規(guī)，系有效合同，對雙方均有約束力，雙方應(yīng)按約定履行合同義務(wù)。案涉保險事故發(fā)生后，某保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定向被保險人杜XX進(jìn)行賠付。其次，本案中，雖然保單載明杜XX的職業(yè)類別與實際職業(yè)不符，但保單中并未約定該事由屬于免責(zé)事由。且職業(yè)類別與實際職業(yè)不符也不屬于《平安個人意外傷害保險（C款）條款》中約定的免責(zé)事由。庭審中，某保險公司亦未提交證據(jù)證明其在段XX投保時向其提供該保險條款，并盡到特別提示義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條：“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，故某保險公司以杜XX的職業(yè)類別與實際職業(yè)不符為由不予理賠的上訴理由本院不予支持。
關(guān)于焦點二，本案中，杜XX的保單中并未載明對意外傷害殘疾保險金的計算方式和賠付范圍。另外，某保險公司未能提交證據(jù)證明其在段XX投保時向其提供該保險條款，并盡到特別提示義務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定，一審法院判賠標(biāo)準(zhǔn)合法合理。故對某保險公司的上訴理由不予支持。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回；一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)6612元由上訴人某保險公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　厲文華
審判員　　劉曉玲
審判員　　楊　坤
二〇一九年十月十日
法官助理居麗卿
書記員馮宇寒