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（2015）宜民二終字第00220號(hào) 人身保險(xiǎn)合同糾紛 二審 民事 安慶市中級(jí)人民法院 2015-11-03

上訴人（原審被告）：某保險(xiǎn)公司。
負(fù)責(zé)人：汪XX，該支公司總經(jīng)理。
委托代理人：繆X，該支公司員工。
被上訴人（原審原告）：李X，女，漢族，住安徽省桐城市。
上訴人因與被上訴人李X人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年10月21日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。某保險(xiǎn)公司的委托代理繆X，被上訴人李X到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審查明：2014年5月12日，原告李X在被告桐城保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)了機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)單載明：保障項(xiàng)目意外身故殘疾及意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額人民幣10000元，其中累計(jì)給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金占保險(xiǎn)金額20%；意外傷害醫(yī)療每次事故免賠額100元，意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付比例80%；意外傷害醫(yī)療每次事故門(mén)、急診限額為500元；保險(xiǎn)期間自2014年5月13日0時(shí)至2015年5月12日24時(shí)止；適用條款為《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》。保險(xiǎn)單背面印有保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除的具體約定，但該保單最后一段注明：“本頁(yè)內(nèi)容僅為宣傳介紹，任何時(shí)候不構(gòu)成保險(xiǎn)合同的組成部分，保險(xiǎn)責(zé)任及相關(guān)內(nèi)容以《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》等保險(xiǎn)人提供的條款和保險(xiǎn)單約定的內(nèi)容為準(zhǔn)”。2014年10月11日12時(shí)52分，儲(chǔ)徽駕駛皖H×××××號(hào)小型轎車(chē)，沿206國(guó)道由北向南行駛至1164KM＋300M處右拐彎進(jìn)入非機(jī)動(dòng)車(chē)道入口處時(shí)，與沿206國(guó)道由北向南行駛的李X駕駛的皖H×××××號(hào)普通二輪摩托車(chē)相碰撞，造成李X倒地受重傷，兩車(chē)受損的交通事故。李X受傷后被送至桐城市人民醫(yī)院住院治療，共花醫(yī)療費(fèi)27115.08元。出院診斷：1、顱腦閉合性損傷（重），左顳硬膜外血腫（急性）開(kāi)顱術(shù)后、雙額葉腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顳顳骨骨折；2、胸外傷、雙肺挫傷；3、腹外傷、肝脾挫傷。2014年11月21日，桐城市公安局交通警察大隊(duì)作出《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定儲(chǔ)徽負(fù)事故的全部責(zé)任。2015年5月8日，安徽永正司法鑒定所作出司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，評(píng)定李X傷殘等級(jí)為十級(jí)。2015年7月3日，李X提起訴訟，要求被告桐城保險(xiǎn)公司支付意外傷害保險(xiǎn)賠償款10000元。
原審認(rèn)為：原告李X與被告桐城保險(xiǎn)公司簽訂的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)合同系雙方真實(shí)意思表示，合法有效，對(duì)當(dāng)事人具有法律約束力。李X在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生交通事故致十級(jí)傷殘，被告對(duì)原告的損失理應(yīng)賠償。被告辯稱(chēng)只能對(duì)原告損失的不足部分予以賠償，既無(wú)約定，亦無(wú)法律依據(jù)，不予采信。至于被告以《中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)條款》“人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表”中，沒(méi)有與原告相對(duì)應(yīng)的傷殘等級(jí)為由拒絕賠付原告殘疾賠償金，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》解釋?zhuān)ǘ┑诰艞l規(guī)定“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”，但被告未提供證據(jù)證明其向原告提供了該保險(xiǎn)條款，且履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)，故該保險(xiǎn)條款對(duì)原告不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)單對(duì)意外殘疾未約定賠償給付比例，被告應(yīng)全額賠償。對(duì)于意外醫(yī)療費(fèi)，被告應(yīng)按保險(xiǎn)單約定，扣除事故免賠額100元后按80%比例賠付。據(jù)此，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十三條、第十四條、第十七條、《中華人民共和國(guó)合同法》第八條之規(guī)定，判決：被告某保險(xiǎn)公司給付原告李X意外殘疾保險(xiǎn)金8000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1520元［（2000元－100元）X80%］，合計(jì)9520元，于判決生效之日起五日內(nèi)付清。案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，由原告李X負(fù)擔(dān)1元，被告某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)24元。
某保險(xiǎn)公司上訴稱(chēng)：一、根據(jù)交通事故的事實(shí)及責(zé)任認(rèn)定，儲(chǔ)徽駕駛的車(chē)輛在事故中負(fù)全部責(zé)任，李X的損失已由儲(chǔ)徽方賠償，根據(jù)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償基本原則，上訴人不應(yīng)再承擔(dān)賠償責(zé)任；二、即使法院認(rèn)定受害人的合理?yè)p失由被上訴人賠償，原審判決認(rèn)定意外殘疾保險(xiǎn)金8000元也無(wú)事實(shí)依據(jù)。保險(xiǎn)合同約定駕駛員意外殘疾的最高賠償金額為8000元，即使法庭認(rèn)為保險(xiǎn)人未將保險(xiǎn)條款中的殘疾保險(xiǎn)程度與保險(xiǎn)金給付比例告知原告，但根據(jù)公平公正的原則，被上訴人因交通事故造成十級(jí)傷殘即給予最高的賠償數(shù)額，那對(duì)于更高級(jí)別的傷殘甚至死亡的保險(xiǎn)人也只能給付8000元的賠償，明顯對(duì)更高級(jí)別的傷殘甚至死亡的人員不公平。既然交通事故的殘疾賠償金是按照傷殘等級(jí)乘以相應(yīng)系數(shù)，故上訴人認(rèn)為意外殘疾的賠償也應(yīng)當(dāng)參照殘疾賠償金的系數(shù)計(jì)算，應(yīng)為800元（8000×10%）。綜上，原審認(rèn)定事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，請(qǐng)求二審法院撤銷(xiāo)原判決，減少上訴人賠償款9520元，訴訟費(fèi)用由被上訴人負(fù)擔(dān)。
李X庭審中辯稱(chēng)：被上訴人購(gòu)買(mǎi)的是機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)，侵權(quán)人保險(xiǎn)賠償部分與上訴人需要賠付的保險(xiǎn)款是沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的。在購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)時(shí)，上訴人沒(méi)有向被上訴人說(shuō)明需要按等級(jí)賠償。
二審中雙方當(dāng)事人均未提供新證據(jù)，所舉其他證據(jù)與原審相同，相對(duì)方的質(zhì)證意見(jiàn)也同于原審，本院認(rèn)證意見(jiàn)與原審基本一致。
本院經(jīng)審理查明：原審查明的事實(shí)基本屬實(shí)，依法應(yīng)予確認(rèn)。
本院另查明：安徽省桐城市人民法院（2015）桐民一初字第01340號(hào)民事調(diào)解書(shū)確認(rèn)李X、儲(chǔ)徽和陽(yáng)關(guān)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安慶中心支公司達(dá)成的如下協(xié)議：一、陽(yáng)關(guān)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安慶中心支公司賠償原告李X醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失125000元。李X獲得賠償款后返還儲(chǔ)徽墊付的醫(yī)療費(fèi)19585元（27415元-1400元（鑒定費(fèi)）-4500（非醫(yī)保用藥）-280元（停車(chē)費(fèi)）-1650元（訴訟費(fèi)）］；二、原告李X放棄其他訴訟請(qǐng)求。
本院再查明：涉案的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛?cè)藛T意外傷害保險(xiǎn)保險(xiǎn)單載明：……（二）殘疾保險(xiǎn)責(zé)任。在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并自該意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該意外傷害造成本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）所列傷殘程度之一的，保險(xiǎn)人按《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。（三）意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，并在境內(nèi)（不包括港、澳、臺(tái)地區(qū)）二級(jí)或二級(jí)以上醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理費(fèi)用，保險(xiǎn)人在扣除社會(huì)基本保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分，對(duì)其余額按保險(xiǎn)單約定的免賠額、給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任適用補(bǔ)償原則。被保險(xiǎn)人通過(guò)任何途徑所獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償金額總和以其實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用金額為限。
本院認(rèn)為：本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)是：一、上訴人應(yīng)否給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1520元；二、上訴人應(yīng)否給付意外殘疾保險(xiǎn)金8000元。
關(guān)于上訴人應(yīng)否給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1520元。依據(jù)涉案保險(xiǎn)單對(duì)意外醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的約定，對(duì)于被保險(xiǎn)人在每次意外傷害中所支出的必要且合理費(fèi)用，在扣除社會(huì)基本保險(xiǎn)或任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)）已經(jīng)補(bǔ)償或給付部分后，保險(xiǎn)人對(duì)其余額按保險(xiǎn)單約定的免賠額、給付比例和門(mén)、急診限額給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。而依據(jù)（2015）桐民一初字第01340號(hào)民事調(diào)解書(shū)，陽(yáng)關(guān)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安慶中心支公司已對(duì)李X醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了賠付，李X亦未能舉證證明其醫(yī)療費(fèi)用還存在余額未予補(bǔ)償?shù)氖聦?shí)，故對(duì)上訴人提出的李X的醫(yī)療費(fèi)用已經(jīng)賠付，上訴人不應(yīng)再賠付醫(yī)療費(fèi)用的主張，本院予以支持。原審判令上訴人賠付李X醫(yī)療費(fèi)沒(méi)有事實(shí)依據(jù)，應(yīng)予糾正。
關(guān)于上訴人應(yīng)否給付意外殘疾保險(xiǎn)金8000元。依據(jù)涉案保險(xiǎn)單對(duì)殘疾保險(xiǎn)責(zé)任的約定，在保險(xiǎn)期間內(nèi)被保險(xiǎn)人遭受意外傷害，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金。因按被保險(xiǎn)人所對(duì)應(yīng)傷殘等級(jí)的給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付殘疾保險(xiǎn)金的約定屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”，在上訴人不能舉證證明其已向被上訴人提供《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，且履行了提示和明確說(shuō)明義務(wù)時(shí)，該保險(xiǎn)條款對(duì)被上訴人不產(chǎn)生效力，應(yīng)視為保險(xiǎn)單對(duì)意外殘疾未約定賠償給付比例，被上訴人在依法構(gòu)成傷殘等級(jí)時(shí)，上訴人應(yīng)全額賠償，故對(duì)上訴人認(rèn)為原審判決認(rèn)定意外殘疾保險(xiǎn)金為8000元無(wú)事實(shí)依據(jù)的主張，不予支持。
綜上，原判認(rèn)定事實(shí)清楚，但處理結(jié)果不當(dāng)。為此，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項(xiàng)、第一百七十五條之規(guī)定，判決如下：
變更安徽省桐城市人民法院（2015）桐民二初字第00389號(hào)民事判決，即被告某保險(xiǎn)公司給付原告李X意外殘疾保險(xiǎn)金8000元、意外醫(yī)療保險(xiǎn)金1520元［（2000元－100元）×80%］，合計(jì)9520元，于本判決生效之日起五日內(nèi)付清，為上訴人某保險(xiǎn)公司于本判決生效之日起五日內(nèi)賠償被上訴人李X意外殘疾保險(xiǎn)金8000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
一審案件受理費(fèi)50元，減半收取25元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)24元，被上訴人李X負(fù)擔(dān)1元；二審案件受理費(fèi)50元，由上訴人某保險(xiǎn)公司負(fù)擔(dān)48元，被上訴人李X負(fù)擔(dān)2元。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)　董　　　　華　　　　敏
審判員 陳瀾競(jìng)
代理審判員 王純兵
二〇一五年十一月三日
書(shū)記員　丁　　　　　　　　　俊